Диференційна діагностика та лікування парадуоденального панкреатиту

Актуальність проблеми діагностики та хірургічного лікування ускладненого парадуоденального панкреатиту (ПДП) зростає у зв’язку зі схожою клінічною та інструментальною семіотикою із протоковою аденокарциномою підшлункової залози на ранніх стадіях.

Незважаючи на наявність сучасних методів обстеження, диференціація ПДП зі злоякісними захворюваннями периампулярної зони становить труднощі. Сукупність результатів специфічних лабораторних та інструментальних методів обстеження дозволяють встановити точний діагноз лише у 75% пацієнтів, що вимагає пошуку нових діагностичних алгоритмів.

Стандартна доопераційна діагностика має включати комп’ютерну томографію органів черевної порожнини (КТ ОЧП), магнітно-резонансну томографію органів черевної порожнини (МРТ ОЧП), магнітно-резонансну холангіопанкреатографію (МРХПГ), ендоскопічну ультрасонографію (ЕУСГ) із біопсією. ЕУСГ із біопсією та наступним цитологічним дослідженням, незважаючи на свою діагностичну цінність, не дозволяє виключити злоякісне новоутворення периампулярної зони, і тільки заключне патологогістологічне дослідження матеріалу верифікує groove-панкреатит. Арсенал оперативних втручань при ПДП коливається від панкреатодуоденальної резекції (ПДР) до панкреасзберігаючих резекцій дванадцятипалої кишки.

При виборі тактики хірургічного лікування необхідно виходити з патогенезу й морфологічного субстрату захворювання. Європейські панкреатологічні центри надають перевагу проксимальній ізольованій резекції підшлункової залози, яка характеризується кращими порівняно з ПДР безпосередніми та віддаленими результатами лікування. У разі підозри на злоякісну пухлину підшлункової залози й/або наявності місцевих ускладнень groove-панкреатиту оптимальним оперативним втручанням є ПДР, яка здатна остаточно верифікувати діагноз та усунути клінічні прояви захворювання, що в подальшому покращить якість життя пацієнта.

Парадуоденальний groove-панкреатит – ​це сегментарне хронічне запалення, що вражає анатомічну зону між головкою підшлункової залози, дванадцятипалою кишкою та загальною жовчною протокою. Предомінантними клінічними симптомами ПДП є постпрандіальний біль у животі, нудота та блювання. Втягнення в процес дванадцятипалої кишки та її стеноз призводить до порушення моторики й евакуації вмісту з відповідними клінічними симптомами. Жовтяниця у хворих на groove-панкреатит виникає при поширенні запального процесу на загальну жовчну протоку, проте, на відміну від раку головки підшлункової залози, при ПДП синдром обтураційної жовтяниці не є характерним.

Актуальність проблеми діагностики та хірургічного лікування ускладненого ПДП зростає у зв’язку зі зростанням частоти його виникнення у світовій популяції та важкістю проведення диференційної діагностики з протоковою аденокарциномою підшлункової залози. Зокрема, це пов’язано з тим, що groove-панкреатит може імітувати рак головки підшлункової ­залози як клінічно, так і морфологічно. Частота морфологічної верифікації ПДП становить 2,7-24,4% [4, 5]. Для покращення результатів лікування діагностика groove-панкреатиту має бути комплексною й включати клінічні, спеціальні лабораторні та інструментальні критерії.

При біохімічному дослідженні крові для ПДП характерна легка елевація панкреатичних ензимів (амілаза, ліпаза, еластаза), інколи з незначним підвищенням рівня лужної фосфатази та аланінамінотрансферази (АлАТ). У пацієнтів із клінічною обструктивною жовтяницею характерна гіпербілірубінемія за рахунок прямої фракції. Пухлинні маркери (СЕА, СА – ​19-9), як правило, у межах норми. При тривалому перебігу захворювання можливий розвиток екзокринної недостатності підшлункової залози [5, 13].

Ендоскопічна гастродуоденоскопія виявляє еритематозний дуоденіт, набряк, деформацію та звуження просвіту низхідного відділу дванадцятипалої кишки. Ультрасонографія при діагностиці ПДП має вкрай низьку чутливість та специфічність. Характерними для groove-панкреатиту є виявлення потовщення стінки дванадцятипалої кишки та гіпоехогенні маси в проміжку між головкою підшлункової залози та дванадцятипалою кишкою, можливе також розширення позапечінкових жовчних проток.

КТ є більш інформативним методом обстеження й дозволяє виявити чисту форму ПДП на ранніх етапах захворювання. При цьому в ділянці панкреатодуоденальної борозни, поблизу маленького сосочка дванадцятипалої кишки, виявляють гіподенсивні маси.

У відстрочену фазу можливе виявлення посиленого кровопостачання, що зумовлене проліферацією фіброзної тканини, яка призводить до звуження артерій. Також спостерігається потовщення стінки дванадцятипалої кишки зі звуженням її просвіту, наявність кістозних включень розміром від 0,2 до 2 см як у стінці ДПК, так і в зоні панкреатодуоденальної борозни. На думку авторів, враховуючи високу точність КТ-діагностики, можна з великою ймовірністю на доопераційному етапі стверджувати про наявність ПДП, навіть за відсутності морфологічного підтвердження діагнозу [6, 7, 9].

МРХПГ є неінвазивним методом обстеження, який забезпечує візуалізацію жовчних та панкреатичних проток у хворих на groove-панкреатит. При цьому в пацієнтів із чистою формою ПДП головна панкреатична протока не змінена, тоді як у хворих із сегментарною формою виявляють стеноз вірсунгової протоки з її ектазією. Типовим симптомом є сегментарний протяжний стеноз дистальної або інтрапанкреатичної частини загальної жовчної протоки [18].

При groove-панкреатиті загальна жовчна протока рівномірно звужена, має чіткі гладкі контури, не містить включень, тоді як при раку головки підшлункової залози просвіт холедоха нерівний, нечіткий, із різким звуженням або повною обтурацією просвіту.

Найхарактернішими МРТ-ознаками groove-панкреатиту є гіпоехогенні маси між головкою підшлункової залози та дванадцятипалою кишкою, що асоціюються з потовщенням стінки останньої. Процес може поширюватися на паренхіму головки підшлункової залози з вірсунгоектазією, що вказує на сегментарну форму ПДП.

При проведенні МРТ у режимі Т1 патологічні зміни в ділянці панкреатодуоденальної борозни або головки підшлункової залози гіподенсивні, тоді як у режимі Т2 вони набувають ізо- або злегка гіперденсивного характеру. Ці зміни відображають ступінь гостроти запального процесу. Зокрема, в підгострій стадії захворювання в режимі Т2 зображення набувають гіперденсивності у зв’язку з набряком, тоді як при хронічних змінах внаслідок фіброзу – ​гіподенсивні маси.

Високочутливим методом діагностики є ЕУСГ, що дозволяє ідентифікувати незначні зміни панкреатодуоденальної борозни – ​характерним є наявність гіпоехогенних мас між стінкою дванадцятипалої кишки та паренхімою головки підшлункової залози, потовщенням стінки та звуженням просвіту дванадцятипалої кишки, стеноз загальної жовчної протоки і/або розширення протоки підшлункової залози.

При groove-панкреатиті характерним є наявність істинних кіст, що вкриті епітелієм та локалізовані переважно в ділянці парадуоденальної борозни [5, 7]. ЕУСГ може бути доповнена тонкоголковою аспіраційною пункційною біопсією патологічної ділянки, проте цей метод обстеження не дозволяє виключити злоякісне новоутворення періампулярної зони.

Незважаючи на високу діагностичну цінність, специфічність і чутливість вищезазначених методів діагностики жоден із них самостійно не може розглядатися як золотий стандарт діагностики ПДП. Так, за даними окремих досліджень 2004-2012 рр., КТ і ЕУСГ показали високу чутливість – ​95 і 94% відповідно і специфічність – ​обидва ­методи 94%, тоді як у МРТ чутливість 84%, а специфічність – ​86% [5].

Враховуючи схожість результатів клінічного та інструментального досліджень хворих на рак підшлункової залози та groove-панкреатит, виявлені хворі із підозрою на ПДП, особливо на ранніх етапах захворювання, з доброякісним результатом цитологічного дослідження, отриманим шляхом трансдуоденальної пункції, підлягають активному ­динамічному нагляду з метою виключення онкопатології [12, 13, 20].

При підтвердженні діагнозу «groove-панкреатит» рекомендоване проведення консервативної терапії, що включає ліжковий режим, голодування, знеболювання, парентеральне харчування [5, 7, 9, 23]. Ефективність даного лікування має оцінюватися в період від 4 до 6 тижнів, до зникнення клінічних симптомів, нормалізації лабораторних показників та результатів інструментальних методів обстеження [17].

У більшості пацієнтів консервативна терапія призводить до інволюції симптомів захворювання, проте в частини хворих покращення настає на нетривалий період внаслідок порушення відтоку панкреатичного секрету та прогресування запальних явищ. Також не існує єдиної думки щодо тривалості лікування й відсутності повідомлень про віддалені результати консервативної терапії. Значною мірою це пов’язано з прогресуванням захворювання, виникненням ускладнень, тому основним методом лікування залишається хірургічне втручання.

Вибір оперативного втручання при ПДП має бути патогномонічно обґрунтованим. На сьогодні найбільш поширеним варіантом лікування є операція Whipple і пілорозберігаюча ПДР. Більшість авторів вказують, що ПДР, незважаючи на відносно високий ризик розвитку ускладнень у ранньому та віддаленому післяопераційному періоді й відносно високу летальність (1-5%), залишається найбільш ефективним методом лікування хворих на groove-панкреатит [21-23].

Використання органозберігаючих операцій, зокрема сегментарних резекцій головки підшлункової залози та дванадцятипалої кишки, супроводжується високою частотою ускладнень та невиправданою летальністю [23, 24]. Автори з метою оперативного лікування застосовували поздовжню панкреатикоєюностомію, проте віддалені хірургічні результати залишались невтішними [1, 2, 13].

Перспективним методом лікування «чистої» форми ПДП, без виражених змін у паренхімі підшлункової ­залози, є панкреасзберігаюча резекція дванадцятипалої кишки [23, 24]. При цьому, при оцінці віддалених результатів хірургічного лікування ПДП, зокрема після ПДР, у 75% спостерігається відсутність больового синдрому та зникнення основних симптомів захворювання й покращення якості життя, тоді як після резекцій дванадцятипалой  кишки – ​у 85% хворих у зв’язку зі збереженням тканини підшлункової залози мінімізується ризик виникнення її ендокринної та екзокринної ­недостатності. 

Проте віддалені результати даних втручань достеменно не вивчені [18]. Відмова пацієнтів від зміни стилю їхнього життя, включно з припиненням вживання ­алкоголю та куріння, призводить до ризику рецидиву захворювання у 24% хворих [12].

Незважаючи на наявність сучасних методів обстеження питання діагностики та лікування groove-панкреатиту залишаються невирішеними, що вимагає пошуку нових діагностичних алгоритмів. Диференціація ПДП зі злоякісними захворюваннями периампулярної зони вимагає комплексного обстеження, і лише сукупність результатів специфічних лабораторних та інструментальних обстежень (КТ ОЧП, МРТ ОЧП, МРХПГ, ЕУСГ з біопсією) дозволяють встановити вірний діагноз тільки у 75% пацієнтів.

ЕУСГ з біопсією та наступним цитологічним дослідженням, незважаючи на свою діагностичну цінність, не може виключити злоякісного новоутворення периампулярної зони, і лише заключне післяопераційне патологогістологічне дослідження матеріалу дозволяє верифікувати діагноз «groove-панкреатит».

При хронічному панкреатиті морфологічно виявляються ацинарні клітини, маленькі протоки та острівці, які, як правило, не повністю замінені фіброзною тканиною. Протокова аденокарцинома, зокрема високодиференційована, характеризується переважанням протокоподібних залоз, із низькою мітотичною активністю, із фіброзною стромою, що може імітувати хронічний панкреатит.

Використання соматостатинів, ендоскопічні втручання й дренуючі операції не забезпечують стійкого терапевтичного ефекту й тривалої ліквідації симптомів ПДП. Найбільш ефективними оперативними втручаннями є такі, які дозволяють ліквідувати субстрат захворювання – ​ектоповану тканину підшлункової залози.

При виборі операції слід враховувати стан підшлункової залози, ступінь запальних змін у ній, наявність явищ стенозу дванадцятипалої кишки та обтураційної жовтяниці. У разі «чистої» формі ПДП операцією вибору має бути панкреасзберігаюча резекція дванадцятипалої кишки, тоді як при сегментарній формі найкращих результатів лікування можна досягти за допомогою субтотальної резекції головки підшлункової залози з дренуванням протокової системи підшлункової залози та біліарного тракту, що досягається ­Бернським ­варіантом ­операції Бегера. При поєднанні дуоденальної непрохідності з іншими ускладненнями groove-панкреатиту, больовому синдромі та підозрі на злоякісний процес головки підшлункової залози показано виконання ПДР.

Враховуючи вищенаведене, на нашу думку, при обґрунтованій підозрі на рак головки підшлункової залози потрібно ширше ставити показання до резекції уражених ділянок панкреатодуоденальної зони з подальшим гістологічним та гістохімічним дослідженням, оскільки найкраща діагностика – ​це операція.

Література

1.    Хирургия поджелудочной железы / А.А. Шалимов, С.А. Шалимов, М.Е. Ничитайло, А.П. Радзиховский. – ​Симферополь: Таврида, 1997. – 506 с. 
2.    Ничитайло М.Е. Кисты и кистозные опухоли поджелудочной железы / М.Е. Ничитайло, Ю.В. Снопок, И.И. Булик. – ​Киев: ЧАО «Полиграфкнига», 2012. – 54
3.    Хронический панкреатит. Современные концепции патогенеза, диагностики и лечения / А.А. Шалимов, В.В. Грубник, Дж. Горовиц и др. – ​К.: Здоровья, 2000. – 255 с. 
4.    Pancreatico-duodenectomy for complicated groove pancreatitis/ S.H. Rahman, C.S. Verbeke, D. Gomez [et al.] // HPB (Oxford). – 2007. – ​Vol. 9 (3). – ​P. 229-234.
5.    Kim J.D. Characteristic clinical and pathologic features for preoperative diagnosed groove pancreatitis / J D. Kim, Y.S. Han, D.L. Choi // J. Korean Surg. Soc. – 2011. – ​Vol. 80. – ​P. 342-347.
6.    Groove pancreatitis: a diagnostic challenge / C. Triantopoulou, C. Dervenis, N. Giannakou [et al.] // Eur. Radiol. – 2009. – ​Vol. 19. – ​P. 1736-1743.
7.    Groove pancreatitis / K. Tezuka, T.Y. Makino, I. Hirai, W. Kimura // Dig. Surg. – 2010. – ​Vol. 27. – ​P. 149-152.
8.    Groove pancreatitis: a mini-series report and review of the literature / A. Manzelli, A. Petrou, A. Lazzaro [et al.] // JOP. – 2011. – ​Vol. 12. – ​P. 230-233.
9.    Pancreatico-duodenectomy for complicated groove pancreatitis / S.H. Rahman, C.S. Verbeke, D. Gomez [et al.] // HPB (Oxford). – 2007. – ​Vol. 9. – ​P. 229-234.
10.    Segmental groove pancreatitis accompanied by protein plugs in Santorini’s duct / R. Shudo, T. Obara, S. Tanno [et al.] // J. Gastroenterol. – 1998. – ​Vol. 33. – ​P. 289-294.
11.    Warshaw A. L. The cause and treatment of pancreatitis associated with pancreas divisum / A.L. Warshaw, J.M. Richter, R.H. Schapiro // Ann. Surg. – 1983. – ​Vol. 198. – ​P. 443-452.
12.    «Paraduodenal» pancreatitis: results of surgery on 58 consecutives patients from a single institution / L. Casetti, C. Bassi, R. Salvia [et al.] // World J. Surg. – 2009. – ​Vol. 33. – ​P. 2664-2669.
13.    MRI features of groove pancreatitis / R.H. Blasbalgx, R.H. Baroni, D.N. Costa [et al.] // AJR. – 2007. – ​Vol.189. – ​P. 73-80.
14.    Adsay N.V. Paraduodenal pancreatitis: a clinicopathologically distinct entity unifying «cystic dystrophy of heterotopic pancreas», «para-duodenal wall cyst», and «groove pancreatitis» / N.V. Adsay, G. Zamboni // Semin. Diagn. Pathol. – 2004. – ​Vol. 21. – ​P. 247-254.
15.    Nonneoplastic mimickers of pancreatic neoplasms / G. Zamboni, P. Capelli, A. Scarpa [et al.] // Arch. Pathol. Lab. Med. – 2009. – ​Vol. 133. – ​P. 439-453.
16.    Relapsing pancreatitis associated with duodenal wall cysts / A. Holstege, S. Barner, H.J. Brambs [et al.] // Diagnostic approach and treatment. Gastroenterology. – 1985. – ​Vol. 88. – ​P. 814-819.
17.    Chute D. J. Fine-needle aspiration features of paraduodenal pancreatitis (groove pancreatitis): a report of three cases / D.J. Chute, E.B. Stelow // Diagn. Cytopathol. – 2012.
18.    Differential diagnosis of grove pancreatic carcinoma vs. groove pancreatitis: usefulness of the portal venous phase / K. Ishigami, T. Tajima, A. Nishie [et al.] // Eur. J. Radiol. – 2010.
19.    Castell-Monsalve F.J. Groove pancreatitis: MRI and pathologic findings / F.J. Castell-Monsalve, J.M. Sousa-Martin, A. Carranza-Carranza // Abdom. Imaging. – 2008. – ​Vol. 33. – ​P. 342-348.
20.    Perez-Johnston R. Imaging of chronic pancreatitis (including groove and autoimmune pancreatitis) / R. Perez-Johnston, N.I. Sainani, D.V. Sahani // Radiol. Clin. North Am. – 2012. – ​Vol. 50. – ​P. 447-466.
21.    Paraduodenal pancreatitis: clinical performance of MR imaging in distinguishing from carcinoma / B.L. Kalb, D.R. Martin, J.M. Sarmiento [et al.] // Radiology. – 2013. – ​Vol. 269 (2). – ​P. 475-481.
22.    Successful treatment for groove pancreatitis by endoscopic drainage via the minor papilla / H. Isayama, T. Kawabe, Y. Komatsu [et al.] // Gastrointest. Endosc. – 2005  – ​Vol. 61. – ​P. 175-178
23.    Егоров В.И. Опыт диагностики и лечения кистозной формы дуоденальной дистрофии / В.И. Егоров, В.А. Вишневский, А.Н. Ванькович, Н.И. Яшина, Е.А. Сорокина // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2012. – ​№ 4. – ​С. 23-32.
24.    Ectopic opening of the common bile duct accompanied by groove pancreatitis: diagnosis with magnetic resonance cholangiopancreatography / T.H. Lee, S.H. Park, C.K. Lee [et al.] // Gastrointest. Endosc. – 2010. – ​№. 71. – ​P. 1301-1302.

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 3 (33), вересень 2018 р.