29 листопада, 2018
Алергічний риніт: сучасні підходи до діагностики й лікування
Алергічний риніт (АР), як і багато інших захворювань, супроводжується виникненням синдрому нежитю – сталої комбінації симптомів, характерних для запалення верхніх дихальних шляхів (ВДШ). Нежить включає в себе утруднення носового дихання, ринорею та набряк слизової оболонки порожнини носа. Згідно із сучасними положеннями нежить є основним клінічним проявом риносинуситу (РС) – запалення слизової оболонки носа й приносових пазух.
! Для зручності роботи лікарів первинної ланки сьогодні захворювання, що супроводжуються синдромом нежитю, розподіляють відповідно до Міжнародної класифікації первинної медичної допомоги ICPC‑2-E.
Класифікація складається з декількох розділів, кожен з яких охоплює ураження певних органів чи систем. Захворювання органів дихання позначені індексом «R». Відповідно до класифікації для захворювань ВДШ характерні такі симптоми, як закладеність носа, чхання та будь-які інші з боку носа чи приносових пазух.
Наявність таких симптомів на тлі підвищеної температури тіла зазвичай свідчить про розвиток інфекційного запалення. Якщо аналогічні симптоми виникають у пацієнтів без гіпертермії, слід вважати, що у хворого наявний неінфекційний процес, найчастіше такий, як АР.
Отже, використовуючи цю класифікацію, доволі легко можна провести первинний диференційний діагноз між інфекційними та неінфекційними захворюваннями.
АР і гострий РС (ГРС) мають схожі симптоми, крім цього, в обох захворюваннях дуже подібні основні ланки патогенезу запального процесу. Мультифакторний патогенез вищеназваних захворювань асоційований із наявністю генетичної схильності, яка поєднується з дією випадкових факторів, тобто наявними в пацієнта захворюваннями чи коморбідними станами.
До таких можна віднести цукровий діабет і метаболічні розлади. Доволі часто пацієнти з артеріальною гіпертензією застосовують препарати, які негативно впливають на слизові оболонки ДШ. Велику вагу мають і фактори довкілля. Різні комбінації перелічених факторів формують схильність до цих захворювань.
Наявність, крім схильності, провокуючих чинників створює передумови до виникнення патологічного стану. Якщо приєднується алергенне навантаження, виникає алергічне захворювання, зокрема – АР. У разі, коли пацієнт має справу з інфекційним навантаженням (найчастіше вірусним), розвивається ГРС.
! В основі АР лежить [імуноглобулін Е] IgЕ-залежне запалення слизової оболонки носа і приносових пазух.
Фактично це можна вважати «ведмежою послугою» імунної системи у вигляді негативної реакції організму на будь-яку нешкідливу речовину. Продукуються антитіла, агресивні щодо потенційного алергену. Внаслідок цього на поверхні слизової оболонки розвивається імунологічний конфлікт, який і стає відправною точкою у формуванні захворювання.
! ГРС – це запалення слизової оболонки порожнини носа та його придаткових пазух, яке зазвичай зумовлене дією інфекційних факторів (переважно вірусів). В основі розвитку ГРС лежить пошкодження епітелію інфекційним збудником.
Гістамін, один з основних чинників запалення, відіграє свою роль як при АР, так і при ГРС. Суттєва різниця патогенезу цих захворювань полягає в тому, що гістамін у разі АР синтезується постійно внаслідок імунологічних реакцій на слизовій оболонці, а в разі ГРС так званий преформований гістамін вивільняється при руйнуванні назального епітелію. В останньому випадку гістамін не має великого патогенетичного значення, тому що він продукується у невеликій кількості та швидко нейтралізується у навколишніх тканинах.
Ще однією важливою патогенетичною ланкою в розвитку АР і ГРС є утворення з арахідонової кислоти ейкозаноїдів. У разі виникнення ГРС переважає циклооксигеназний шлях метаболізму арахідонової кислоти. Це призводить до утворення великої кількості простагландинів, які беруть участь у формуванні відповідної запальної реакції.
У разі АР переважає ліпооксигеназний шлях метаболізму арахідонової кислоти, внаслідок чого утворюється багато лейкотрієнів. Переважання різних шляхів метаболізму арахідонової кислоти за наявності АР та ГРС впливає на особливості запалення і клінічних проявів залежно від нозології.
! Більшість клінічних симптомів є універсальними для ГРС і АР. У розвитку таких симптомів захворювання, як ринорея, закладеність носа, чхання, свербіж у носі чи очах, основну роль відіграють гістамін, простагландини та лейкотрієни.
Згідно із сучасними рекомендаціями діагностика АР і ГРС ґрунтується на наявності типових клінічних симптомів. Первинний клінічний діагноз АР встановлюється без додаткових обстежень, і цього достатньо для призначення необхідного лікування.
АР поділяється на інтермітуючий та персистуючий. Такі універсальні симптоми, як чхання, ринорея, закладеність носа та свербіж у носі, властиві для всіх форм цього захворювання. У разі інтермітуючого АР ці прояви тривають ≤4 дні на тиждень та/або ≤4 тиж на рік. За наявності персистуючого АР прояви захворювання тривають понад 4 дні на тиждень або понад 4 тиж на рік.
У класифікації АР використовуються також терміни «сезонний» та «цілорічний», які певною мірою є аналогами інтермітуючого та персистуючого варіантів цього захворювання й послуговуються для інтерпретації опублікованих раніше досліджень. За ступенем клінічних проявів розрізняють легкий, середньої тяжкості та тяжкий АР.
До пацієнтів із АР треба застосовувати індивідуалізований підхід при тому самому діагнозі, що вимагає, відповідно, диференційованої фармакотерапії.
Оскільки захворювання, пов’язані із синдромом нежитю, дуже схожі між собою, треба бути уважними під час проведення диференціального діагнозу. Перш за все АР потрібно диференціювати з ГРС, встановити, чи розвинувся він після впливу вірусної інфекції, супроводжується відчуттям розпирання чи болю в ділянці обличчя, температурою або кашлем.
! Медикаментозний («рикошетний») риніт виникає внаслідок надмірного використання деконгестантів, наприклад якщо пацієнт їх застосував більш як 7-8 днів.
Вазомоторний риніт (ВР) розвивається внаслідок порушення тонусу судин слизової оболонки порожнини носа, що зазвичай є наслідком порушення її архітектоніки. Частою причиною виникнення такого стану є викривлення носової перетинки. Системний набряк слизових оболонок у вагітних сприяє розвитку ВР у вказаних осіб. Для ВР характерна ринорея зі світлими виділеннями, а закладеність носа часто залежить від положення тіла.
Треба пам’ятати, що симптоми РС можуть бути проявом побічної дії лікарських засобів. Передусім це стосується антигіпертензивних препаратів, таких як блокатори кальцієвих каналів, блокатори α-адренорецепторів, блокатори β-адренорецепторів та інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту.
! Згідно із сучасними рекомендаціями терапія АР призначається емпірично, з урахуванням провідних патогенетичних ланок розвитку захворювання. Комплексна етіопатогенетично обґрунтована терапія спрямована на основні ланки запального процесу.
Сучасним методом терапії АР, яка по своїй суті відповідає вимогам етіотропної, є проведення специфічної імунотерапії. Цей вид лікування призначає алерголог, а контроль його ефективності може проводити лікар первинної ланки чи отоларинголог. Для впливу на набряк слизової оболонки, порушення реології назального секрету та інші клінічні прояви алергічного запалення мають бути використані препарати, ефективність яких доведена згідно з засадами доказової медицини. Одними з таких препаратів є топічні кортикостероїди (КС).
Їх застосовують для досягнення та підтримки адекватного клінічного контролю над симптомами АР, оскільки повністю вилікувати це захворювання поки неможливо. Контроль над симптомами визначається як такий стан хвороби, коли в пацієнтів немає симптомів або вони не є обтяжливими. При цьому слизова оболонка порожнини рота має виглядати здоровою чи майже здоровою.
Адекватне лікування алергічного запалення є тим основним фактором, який визначає ефективність терапії й прогноз захворювання. КС зменшують судинну проникність, утворення слизу та вазодилатацію, тобто впливають на ті фактори, які спричиняють виникнення закладеності носа та ринореї.
КС – це група лікарських речовин із сильною протиалергійною, протизапальною та протинабряковою дією, в основі якої лежить зв’язування діючої молекули препарату зі стероїдними рецепторами клітин різних тканин організму. Ефекти КС реалізуються шляхом пригнічення утворення прозапальних цитокінів, у тому числі фактору некрозу пухлин-альфа, гранулоцитарно-макрофагального колонієстимулюючого фактору та фосфоліпази А2. КС зменшують виділення прозапальних цитокінів еозинофілами та стимулюють їх апоптоз, пригнічують активність тих клітин, які залучені до розвитку запалення.
У клінічній практиці широко використовуються КС першого і другого покоління. Представники першого покоління – гідрокортизон і преднізолон – мають сильну протиалергічну дію, але численні побічні ефекти обмежують їх використання. Швидке всмоктування гідрокортизону й преднізолону крізь слизову оболонку зумовлює системний вплив цих засобів на організм людини.
Це призводить до швидкого виснаження наднирників із можливим формуванням синдрому відміни. Місцеве використання КС першого покоління у вигляді внутрішньоносових аплікацій чи ін’єкцій негативно впливає на орган зору.
У синтетичних аналогів природних КС, до яких належить дексаметазон, відсутня негативна дія на орган зору, проте вони також доволі швидко потрапляють до системного кровообігу та здійснюють виражену системну дію. Через це КС першого і другого покоління можна використовувати лише як засіб невідкладної допомоги.
Глюкокортикоїди з вищою системною біодоступністю мають сильнішу системну дію і, відповідно, більший ризик розвитку системних побічних ефектів. Пізніше, на основі молекули дексаметазону, було синтезовано нові препарати – будесонід і беклометазон, біодоступність яких становила 31 та 44% відповідно.
Говорячи про лікування за допомогою КС, доцільно нагадати висловлювання відомого лікаря та вченого Нільса Мігінда: «Якщо ви можете місцево лікувати 50 г хворого органу, абсолютно не елегантно лікувати решту 69 750 г здорових тканин». Це й є та концепція, яка передбачає використання сучасних інтраназальних (топічних) КС (ІКС), у тому числі мометазону фуроату (МФ).
! Системна біодоступність МФ становить <0,1%. Тобто це абсолютно топічна молекула, яка працює тільки на слизовій оболонці носової порожнини, при цьому системний вплив на організм пацієнта зведений до мінімуму.
Інтраназальна форма МФ відрізняється вираженою ефективністю у фармакотерапії АР. Зокрема, МФ усуває такі класичні симптоми АР, як ринорея, чхання, закладеність носа, свербіж у носі. Ці якості інтраназальної форми МФ роблять його препаратом вибору для лікування більшості пацієнтів з АР.
Переваги використання інтраназальної форми МФ:
- ліпофільна структура МФ забезпечує його високу концентрацію в слизовій оболонці носової порожнини (за рахунок запобігання змиванню препарату назальним слизом);
- використання МФ протягом року сприяє зменшенню кількості еозинофілів у слизовій оболонці носової порожнини в 2,6 раза;
- ІКС, зокрема МФ, зменшують всі прояви АР, а також виявляють активність відносно очних симптомів, характерних для цього захворювання;
- застосування МФ зменшує ризик розвитку системних небажаних ефектів до рівня плацебо, оскільки його біодоступність складає менш як 0,1%;
- у разі вираженого закладення носа лікування рекомендовано розпочинати з ІКС, позаяк вони найбільш ефективно впливають на алергічне запалення – головну причину цього симптому.
Зазвичай тривалість лікування ІКС становить від 1 до 2 міс за наявності інтермітуючого та до 10-12 міс – персистуючого АР.
Безпека й ефективність тривалого застосування МФ, у тому числі і в дітей, підтверджені під час проведення плацебо-контрольованих досліджень.
Для оцінки використання ІКС був розроблений терапевтичний індекс (ТІ), який показує співвідношення ефективності препарату до його безпеки. МФ має найбільший ТІ, що вигідно відрізняє його від інших КС (рис.).
Критерії ефективності та очікувані результати в лікуванні АР:
1. Безпосередні:
- відсутність чи значуще зменшення проявів АР, насамперед ринореї, закладеності носа, чхання та свербежу в носі;
- відновлення нюху;
- покращення якості життя пацієнтів з АР.
2. Відтерміновані:
- запобігання трансформації АР у бронхіальну астму;
- профілактика розвитку нових захворювань чи ускладнень (виникнення медикаментозного риніту, поліалергії, частих грибкових уражень тощо).
Отже, призначення МФ для лікування АР треба визнати найбільш обґрунтованим згідно з засадами доказової медицини. На фармацевтичному ринку України інтраназальна форма МФ представлена препаратом Саномен (компанія Sandoz). Його еквівалентність було перевірено під час контрольованого дослідження, тому ефективність Саномену відповідає оригінальній молекулі МФ. Зручність використання (1 раз на добу) та висока ефективність щодо основних симптомів АР сприяють зростанню прихильності пацієнтів до лікування, а можливість застосування препарату в дітей від трьох років є додатковою його перевагою.
Інформація для спеціалістів сфери охорони здоров’я
4-24-САН-АИГ-0918