30 листопада, 2018
Нові досягнення у вивченні інфекції Helicobacter pylori: від фундаментальних наукових досліджень до клінічної практики
14-15 вересня 2018 р. в м. Каунас (Литва) пройшла XXXI Міжнародна робоча нарада Європейської групи з вивчення інфекції Helicobacter pylori і мікробіоти (European Helicobacter and Microbiota Study Group, EHMSG). Експерти обмінялися думками про сучасний стан епідеміології, діагностики та патогенезу захворювань, спричинених Helicobacter pylori, та клінічне значення дисбактеріозу, що зумовлений наявністю цієї інфекції.
Сьогодні грамнегативна бактерія Helicobacter pylori (H. pylori), що колонізує слизову оболонку шлунка, розглядається як патоген, який викликає низку захворювань людини. За результатами останніх систематичних оглядів і метааналізів глобальна поширеність H. pylori становить приблизно 50% популяції. Відзначено, що в Європі утримується тенденція до зниження поширеності інфекції H. pylori, а наприклад, у деяких країнах Близького Сходу поширеність залишається відносно стабільною. Протягом минулого року було опубліковано дані низки систематичних оглядів і метааналізів, у яких відзначено найнижчу поширеність інфекції на островах та атолах у центральній і західній частинах Тихого океану (24,4%), найвищу – в Африці (79,1%) і визначено загальну щорічну частоту рецидивів захворювань, спричинених H. pylori (4,3%; Hooi et al., 2017). Встановлено, що частота рецидивів безпосередньо пов’язана з індексом розвитку потенціалу людини та поширеністю інфекції. У кількох дослідженнях було розглянуто взаємозв’язок між інфекцією H. pylori та соціально-демографічними умовами (X. Wen, 2017), джерелами питної води та дієтичними факторами (K. Venneman, 2018). Було запропоновано та розглянуто гіпотезу про роль комах і дріжджів у передачі H. pylori (F. Siavoshi, 2018). Результати цілої низки досліджень підтверджують зв’язок інфікування H. pylori з виразковою хворобою, раком шлунка та пухлиною лімфоїдної тканини, що асоційована зі слизовими оболонками (MALT). Рак шлунка розвивається поступово з ділянки хронічної інфекції H. pylori, проходячи стадії атрофічного гастриту, кишкової метаплазії та дисплазії. Тяжкий атрофічний гастрит і кишкова метаплазія є добре відомими факторами ризику формування виразок шлунка, а також раку шлунка. У цілому, незважаючи на великі прориви в галузі персоналізованої медицини, рак шлунка залишається клінічно складною хворобою, ефективних варіантів терапії при якій надзвичайно мало, а надійні молекулярні інструменти для прогнозування результатів лікування пацієнтів і відповіді на нього відсутні.
Дуже цікавим був симпозіум «Патологія», що відкрив Thomas Meyer (Берлін, Німеччина) із доповіддю «Епітеліальна динаміка стовбурових клітин та Helicobacter», у якій розповів про оригінальне дослідження на культурі клітин слизової оболонки шлунка. Так, мукозоїдні культури є стабільними культурами, що представлені високополяризованими клітинами та повністю відтворюють структуру шлункових залоз. Мукозоїдні культури виявилися стійкими до інфекції H. pylori протягом декількох тижнів. Культури слизової оболонки шлунка здатні продукувати та накопичувати з апікального боку рясний слиз, що запобігає безпосередньому контакту епітеліальних клітин із патогенами і дозволяє контролювати проліферацію бактерій. Сильною запальною відповіддю реагують на інфекцію H. pylori тільки базальні клітини.
Продовжив тему впливу інфекції H. pylori на слизову оболонку шлунка з формуванням епітеліальної метаплазії виступ Jason C. Mills, професора Вашингтонського університету (США). Він розповів, що ще у 2002 р. було описано метаплазію, яка експресує спазмолітичний поліпептид (spasmolytic polypeptide-expressing metaplasia, SPEM). Ці зміни характеризуються експресією TFF2-спазмолітичного поліпептиду та мають місце у пацієнтів з хронічним атрофічним гастритом, що є наслідком персистенції H. pylori. Цей стан вважають передвісником кишкової метаплазії та аденокарциноми шлунка. На підставі аналізу молекулярних і гістологічних маркерів дослідники виявили, що SPEM розвивається навіть за відсутності клітинної проліферації. Отже, SPEM не виникає зі стовбурових клітин. При гістологічному аналізі зразків тканин, отриманих при резекції шлунка у 10 пацієнтів з аденокарциномою, були виявлені нормальні зимогенні головні клітини, що перейшли у клітини SPEM тільки в залозі, проте не в проліферативних стовбурових клітинах. Результати свідчать, що SPEM виникає шляхом прямого перепрограмування існуючих клітин, насамперед головних клітин. Таким чином, виявлення морфологічних змін слизової оболонки у вигляді SPEM можна вважати маркером високого ризику розвитку раку шлунка.
Особливий інтерес викликала доповідь «Система OLGA для прогнозування ризику раку шлунка» Massimo Rugge (Падуя, Італія). Наявні формати гістологічної класифікації гастриту не включають ранжування ризику розвитку раку шлунка. Застосування системи OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment) для гістологічного оцінювання гастриту дозволяє прогнозувати прогресування пухлини. Ділянка атрофічного гастриту – це зона, в якій розвивається рак шлунка. Автор повідомив про дослідження за участю 93 італійських пацієнтів, яких спостерігали протягом понад 12 років (діапазон 144-204 місяці). Клінічні дослідження, серологічну діагностику рівня пепсиногену, верхню ендоскопію, гістологічне дослідження, оцінювання наявності H. pylori виконували на початку та в кінці спостереження. Внутрішньоепітеліальна неоплазія шлунка послідовно асоціювалася із стадіями OLGA високого ризику – III/IV. Спостерігалася значна зворотна кореляція між середнім відношенням рівня пепсиногену та стадією OLGA (тест тренду, P <0,001). Це тривале дослідження дає перший доказ того, що система встановлення діагнозу OLGA відображає інформацію про клініко-патологічний розвиток гастриту та може використовуватись для спостереження за пацієнтами та контролю захворювання. За системою OLGA і статусом H. pylori пацієнтів з гастритом можна впевнено стратифікувати на різні групи ризику розвиту раку шлунка. Під час обговорення результатів дослідження оратор загострив увагу слухачів на тому, що витрати коштів на лікування пацієнтів з раком шлунка значно перевищують такі на біопсію слизової оболонки шлунка. Ця система відома, проте, на жаль, рідко застосовується в Україні внаслідок необхідності взяття множинних біоптатів протягом дослідження та їх подальшого оцінювання.
Під час XXXI Міжнародної робочої наради EHMSG відбувся також симпозіум, присвячений клінічному значенню дисбактеріозу. Низка доповідей була присвячена діагностиці дисбактеріозу та значенню мікробного спектра для здоров’я людини. Tomica Milosavljevic (Белград, Сербія) та Gianluca Ianiro (Рим, Італія) повідомили про дослідження мікробіому людини за допомогою технології високопродуктивного секвенування, що зумовила революцію в діагностиці дисбактеріозу. Технологія високопродуктивної послідовності дає можливість зосередитися на складних мікробних системах без необхідності клонування окремих генів. Раніше дослідження мікробіоти базувалися на композиційних дослідженнях (відповідаючи на питання: що там?) та функціональних дослідженнях (тобто, що вони роблять?). З розвитком технології секвенування та аналізу біоінформатики все цікавішим стає вивчення активності мікробів у мікробних асоціаціях. Секвенування РНК (RNAseq) дозволяє аналізувати експресію генів, додаючи цінні відомості щодо експресії в набори композиційних даних. Доповідачі вказували на те, що існує потреба в оптимальній характеристиці мікробних профілів шляхом стандартизації методів, зокрема для вивчення впливу «мікробної терапії» (наприклад, пробіотичними добавками) на профілі асоціації і здоров’я людини. Профілювання фекальних зразків з використанням гена 16S рРНК є економічно ефективним методом для проведення великомасштабних клінічних досліджень з метою отримання інформації про мікробіоту кишечника і, крім того, дозволяє характеризувати окремі когорти пацієнтів. Значна кількість дослідників прагнула оптимізувати протокол профілювання 16S рРНК для забезпечення стандартизації вивчення зразків фекалій із додаванням пробіотиків або без них. Доповідачі фокусувались на взаємодіях між мікробіотою та організмом людини як її хазяїном, щоб показати роль мікробів в основних біологічних процесах, а також у розвитку та прогресуванні низки негастроентерологічних захворювань людини, таких як інфекційні захворювання, хвороби печінки, шлунково-кишковий рак, метаболічні, респіраторні захворювання, психічні або психологічні розлади й аутоімунні захворювання.
У межах сесії «Інфекція H. pylori та її викорінення – серйозна проблема суспільної охорони здоров’я» у вступному слові «H. рylori – найбільш відповідна мета для профілактики раку шлунка» Peter Malfertheiner (Німеччина) нагадав, що рак шлунка є глобальним тягарем у медичній практиці. За відсутності стратегій для раннього виявлення хвороба продовжує мати невтішний прогноз. Можливості для лікування пацієнтів з клінічними проявами раку шлунка є обмеженими. Таким чином, раннє виявлення та профілактика відіграють ключову роль у боротьбі з цією патологією. Серологічні методи діагностики дають змогу виявити підгрупи пацієнтів з високим ризиком виникнення раку шлунка, що потребують ретельного клінічного та ендоскопічного спостереження. Сьогодні отримано вже чимало даних на користь ерадикації H. pylori як ефективної стратегії профілактики розвитку раку шлунка. Варіанти лікування пацієнтів з поширеним захворюванням, як і раніше, обмежені, але розроблення нових терапевтичних агентів відкриває більш оптимістичну перспективу.
Багатогранність та актуальність проблеми інфекції H. pylori на Міжнародній робочій нараді EHMSG відобразив і симпозіум «Запалення та імунітет». Виступ Keith Wilson (США) був присвячений питанню запальної відповіді як провідній ознаці імунопатогенезу інфекції H. pylori. Доповідач проаналізувала індукцію та роль гемоксигенази‑1 (HO‑1) макрофагів при інфекції H. pylori. HO‑1 є індуцибельним ферментом, що виконує протизапальні функції. Встановлено, що фосфорилювання фактора вірулентності H. pylori, пов’язаного з цитотоксином A (CagA) в макрофагах, призводить до експресії hmox‑1 – гена кодування HO‑1 – шляхом 2-подібної передачі сигналів за допомогою еритроїдів 2 (p38/NF). Блокування фагоцитозу запобігає фосфорилюванню CagA та HO‑1. Ці дані вказують на механізм, шляхом якого H. pylori порушує імунну відповідь, що і сприяє її виживанню за допомогою активації макрофагів HO‑1.
Mojca Bencina (Любляна, Словенія) в доповіді «Ухилення від розпізнавання TLR5 H. pylori» представила результати роботи, що значно сприяють розумінню механізму активації Toll-подібних рецепторів 5 (TLR5), який відіграє важливу роль у захисті організму-хазяїна від декількох патогенів, у тому числі H. pylori. Флагелін є поширеним бактеріальним фактором вірулентності. TLR5 розпізнає консервативну ділянку в межах домену D1 флагеліну, що має вирішальне значення для взаємодії субодиниць у джгутиках і рухливості бактерій. Результати дослідження показують, що TLR5 здатний одночасно відчувати кілька просторово розділених ділянок флагеліну. Це необхідно для його функціональності та перешкоджання ухиленню бактерій від розпізнавання імунною системою.
Професор Markus Gerhard (Мюнхен, Німеччина) розповів про розроблення очолюваною ним дослідницькою групою нового підходу до лікування інфекції H. pylori, а також профілактики ускладнень. Враховуючи, що стандартне лікування інфекції H. pylori антибіотиками призводить до розвитку порушень кишкової флори та формування резистентності до антибіотиків, потрібні пошуки нових підходів до лікування. Дослідницька група в Мюнхені спільно зі вченими в Ессені та Брюсселі виявила дуже специфічний і винятково сильний варіант адгезії, при якому бактеріальна поверхнева молекула HopQ зв’язується з так званими молекулами клітинної адгезії, пов’язаними з карциноембріональним антигеном (сarcinoembryonic antigen related cell adhesion molecule, CEACAM). CEACAM не зустрічається у здорових тканинах шлунка, а насамперед з’являється при запаленні його слизової оболонки (гастриті), що викликане інфекцією H. pylori. Після «прив’язки» до CEACAM H. pylori може передавати додаткові білки (так звані фактори вірулентності) у клітини шлунка. Ця система секреції робить істотний внесок у розвиток виразок шлунка та раку кишечника. Вчені припускають, що молекулу HopQ можна використовувати для діагностики та терапії. Нині дослідники вивчають різні підходи, щоб замінити наявні схеми лікування пацієнтів з інфекцією H. pylori через вищезазначені побічні ефекти. Адгезії бактерій до клітин шлунка можна запобігти за допомогою введення розчинної форми HopQ або частин білка. Як додатковий варіант терапії пропонується застосовувати спеціально розроблені антитіла проти CEACAM для боротьби із захворюваннями, пов’язаними з H. pylori. Додатковим варіантом лікування є імунізація проти білка HopQ, а отже – вакцинація проти H. pylori.
При обговоренні варіантів лікування для усунення H. pylori учасники Міжнародної робочої наради EHMSG зазначали, що більшість із них узгоджуються з останніми рекомендаціями Маастрихтського консенсусу V. Найчастіше використовують потрійну терапію, особливо у регіонах із низькою чутливістю H. pylori до кларитроміцину. Кращих результатів можна досягти, якщо лікування за цією схемою з подвійною дозою інгібітора протонної помпи проводити протягом як мінімум 10 днів. Квадротерапія набуває поширення, особливо в районах із підвищеною стійкістю H. pylori до стандартної потрійної терапії. Широко використовується левофлоксацин як терапія другої лінії, проте лікування препаратами вісмуту у разі їх доступності є більш ефективним. Послідовна терапія є складною з точки зору дотримання її схеми, тому більше не рекомендується.
Таким чином, практичне вирішення порушених на Міжнародній робочій нараді EHMSG питань, безсумнівно, сприятиме подальшим успіхам у боротьбі з інфекцією H. pylori.
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 3 (49), жовтень 2018 р.