3 грудня, 2018
Правильне харчування та стан кишкового мікробіому як критично важливі фактори збереження здоров’я людини
17-18 травня 2018 року за підтримки Міністерства охорони здоров’я України, Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Асоціації дієтологів України та групи компаній «МедЕксперт» в м. Києві відбулась ХІ науково-практична конференція «Сучасні аспекти раціонального харчування», в рамках якої провідні фахівці висвітлили нові світові тенденції у сфері дієтології та основні уявлення про сучасну концепцію здорового харчування.
«Ми – те, що їмо» – відомий вислів «батька медицини» Гіппократа. Проблеми, пов’язані з харчуванням, активно обговорюють не тільки у засобах масової інформації, а й в авторитетних наукових виданнях. Без сумніву, всі продукти, які споживає людина, впливають на стан її організму. Для того щоб отримати максимум користі зі спожитої їжі, раціон слід підбирати дуже ретельно, виходячи з фізіологічних потреб та стану здоров’я. Особливо важливо дотримуватися принципів здорового харчування особам із порушеннями обміну речовин та захворюваннями травної системи. У таких випадках вагомою є тільки думка професіоналів – лікарів, які вважають раціональне харчування не менш важливою складовою ефективної терапії, ніж медикаментозне лікування.
У ході науково-практичної конференції обговорили актуальні питання практичної дієтології щодо впливу харчування на здоров’я людини та перебіг різних захворювань, харчової поведінки та звичок у харчуванні тощо. Великий інтерес присутніх викликали доповіді, присвячені мікробіому кишечнику та його ролі у розвитку захворювань внутрішніх органів.
Ожиріння – це глобальна проблема сучасного суспільства, яка протягом останніх десятиліть набула масштабів неінфекційної епідемії. Дані статистичних досліджень, які періодично публікують в авторитетних наукових виданнях, демонструють стрімкі темпи зростання поширеності захворювання в усьому світі. Якщо раніше вважалось, що ожиріння мають переважно жителі економічно розвинених країн Північної Америки та Західної Європи, то нині особи із надлишковою масою тіла дедалі частіше зустрічаються й серед жителів країн Східної Європи, зокрема українців. Зважаючи на те, що ожиріння – тригер багатьох тяжких захворювань, зростає актуальність пошуку ефективних методів вирішення цієї проблеми.
У рамках науково-практичної конференції доповідь від групи авторів (О.Ю. Іоффе, О.П. Стеценко, Т.В. Тарасюк, М.С. Кривопустов) «10-річний досвід лапароскопічної баріатричної хірургії» представив завідувач кафедри загальної хірургії № 2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор Олександр Юлійович Іоффе.
– Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), станом на 2016 рік надлишкову масу тіла мали понад 1,9 млрд осіб, із них 650 млн осіб – ожиріння. Це захворювання стає причиною смерті 2,8 млн осіб щороку. В Україні поширеність ожиріння серед чоловіків становить 17,6%, серед жінок – 22,1%, що перевищує середні показники у світі (11% – серед чоловіків та 15% – серед жінок), проте поки що є нижчою порівняно з економічно розвиненими країнами Європи (21,5% – серед чоловіків та 24,5% – серед жінок).
Ожиріння – це захворювання, перебіг якого асоційований із розвитком цукрового діабету (ЦД), метаболічного синдрому, артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби серця, інсульту, синдрому апное уві сні. Крім того, цей патологічний стан істотно підвищує ризик формування низки злоякісних новоутворень, жовчнокам’яної хвороби, неалкогольної жирової хвороби печінки, гастроезофагеального рефлюксу, діафрагмальної грижі, остеоартриту, порушення репродуктивної функції, а також виникнення психологічних, соціальних та інших проблем (T. Pischol et al., 2008; J. Logue et al., 2010).
Сьогодні у світі широко використовують міжнародну класифікацію надлишкової маси тіла та ожиріння залежно від індексу маси тіла (ІМТ), згідно з якою значення ІМТ у межах 18,5-24,99 кг/м2 відповідає нормі, 25,0-29,99 кг/м2 вказує на надлишкову масу тіла, 30,0-34,99 кг/м2 – I ступінь ожиріння, 35,0-39,99 кг/м2 – II ступінь, ≥40 кг/м2 – III ступінь.
Згідно з класифікацією надлишкової маси тіла та ожиріння залежно від ІМТ Міжнародної федерації хірургії ожиріння та метаболічних розладів (IFSO) у пацієнтів з ІМТ ≥40 кг/м2 діагностують морбідне ожиріння (клас ожиріння ІІІ), з ІМТ ≥50 кг/м2 – суперожиріння (клас ожиріння ІV). Для лікування таких хворих необхідно залучати баріатричних хірургів. У 2008 році Американська асоціація клінічних ендокринологів (AACE) ухвалила рішення про те, що баріатрична хірургія є першим етапом лікування хворих на ЦД 2 типу з ожирінням III ступеня, а у 2009 році Американська діабетична асоціація (ADA) включила баріатричні операції у стандарти лікування таких пацієнтів. Можливості сучасної баріатричної хірургії дозволяють досягти у пацієнтів із ЦД 2 типу стану стійкої ремісії, коли без медикаментозної терапії та за відсутності будь-яких клінічних проявів захворювання рівень глюкози у крові не перевищує нормальні показники.
Показання для проведення баріатричної операції – морбідне ожиріння (ІМТ ≥40 кг/м2), ІМТ ≥35 кг/м2 за наявності таких коморбідних станів, як метаболічні розлади, ЦД, кардіоваскулярні та респіраторні захворювання, тяжка патологія суглобів, виражені психологічні проблеми, пов’язані з ожирінням. Проте ці показання необхідно розглядати індивідуально для кожного конкретного пацієнта, із обов’язковою оцінкою співвідношення ризик/користь.
Згідно з останніми статистичними даними, загальна кількість баріатричних операцій, виконаних у світі, становить 579,5 тис., із них 95,7% виконано лапароскопічним доступом (L. Angrisani, 2017). В Україні перші операції з приводу ожиріння провів академік О.О. Шалімов у 1968 році.
Зауважимо, що нині в Україні виконують увесь спектр баріатричних операцій: рестриктивні, шунтуючі та комбіновані, у тому числі золотий стандарт хірургічного лікування морбідного ожиріння – лапароскопічне шунтування шлунка з гастроєюноанастомозом за Ру (Roux-en-Y gastric bypass). Висока ефективність методу зумовлена тим, що виключення із процесів травлення початкових відділів тонкої кишки сприяє зниженню продукції антиінкретинів, а прискорення пасажу їжі у дистальні відділи тонкої кишки стимулює виділення глюкагоноподібного пептиду (GLP). «Інкретиновий ефект» після виконання шунтування шлунка забезпечує нормалізацію секреції інсуліну та відновлення толерантності до глюкози.
Таким чином, в аспекті сучасних методів лікування метаболічних розладів баріатричну хірургію слід розглядати як єдиний безальтернативний радикальний метод лікування ожиріння. Лапароскопічне шунтування шлунка – операція вибору в пацієнтів із морбідним ожирінням та супутніми порушеннями вуглеводного обміну.
Продовжуючи тему хірургічного лікування ожиріння, про композицію мікрофлори кишечнику після баріатричних оперативних втручань розповів член президії Української гастроентерологічної асоціації та президент Асоціації дієтологів України, кандидат медичних наук Олег Віталійович Швець.
– Окрім основних ефектів баріатричних операцій, таких як пришвидшення насичення організму меншим об’ємом їжі і, відповідно, зниження калорійності раціону, зміна гормонального профілю, відновлення толерантності до глюкози, у результаті їх проведення внаслідок значних анатомічних змін відбувається кардинальна перебудова бактеріального пейзажу травної системи. Найбільш помітні таксономічні зміни складу мікробіоти кишечнику після баріатричних операцій – значне збільшення представників типу Proteobacteria, класу Gammaproteobacteria, а саме родів Escherichia, Klebsiella, Enterobacter (A. Palleja et al., 2016). У деяких дослідженнях наведено дані про зростання кількості бактерій типу Verrucomicrobia після виконання шунтування шлунка (V. Tremaroli et al., 2015). Збільшується також чисельність Bacteroidetes, натомість знижується кількість представників типу Firmicutes (Lactobacillus spp., Eubacterium spp., Clostridium spp., Corpococcus comes, Anaerostipescaccaen і Erysipelotrichales; J. Graessler et al., 2013).
Модифікація бактеріального пейзажу кишечнику позитивно впливає на стан організму, що включає такі функціональні зміни: пришвидшення метаболізму коротколанцюгових жирних кислот (КЛЖК), збільшення кількості антибактеріальних пептидів, зростання рухливості бактерій, покращення метаболізму глутатіону, транспортування фенілаланіну та моносахаридів, підвищення нейтралізації ксенобіотиків, нормалізація обміну вітамінів та мікроелементів та аеробного дихання. Однак найбільш очікуваним ефектом баріатричних операцій є покращення контролю глікемії, що є значним проривом у лікуванні пацієнтів із ЦД 2 типу та ожирінням. Нормалізації рівня глюкози у крові у результаті виконання таких хірургічних втручань сприяють багато факторів: модифікація кишкового мікробіому, пришвидшення утилізації нутрієнтів бактеріями та зниження рівня жирних кислот, підвищення рівня жовчних кислот та КЛЖК (пропіонату), внаслідок цього секретуються GLP‑1 та GLP‑2. GLP‑1 оптимізує контроль глікемії панкреатичними β-клітинами, а GLP‑2 зменшує прояви системного запалення та знижує інсулінорезистентність.
Баріатрична хірургія відкриває нові можливості у лікуванні ожиріння та асоційованих із ним станів. Проте при виборі тактики ведення таких пацієнтів необхідно враховувати можливі негативні наслідки баріатричних оперативних втручань. Зокрема, це стосується підвищення рівня циркулюючого триметиламін-N-оксиду (TMАО) після шунтування шлунка. Субстратом для синтезу TMАО є триметиламін, який утворюється за участю кишкової мікрофлори з холіну, фосфатидилхоліну та карнітину. Підвищення рівня TMАО асоційоване з ризиком розвитку атеросклерозу та кардіоваскулярних захворювань. Проте зниження частоти цих ускладнень у прооперованих пацієнтів з ожирінням свідчить про переважання позитивних ефектів баріатричних операцій стосовно кардіометаболічного ризику.
Отже, значні анатомічні зміни у результаті виконання баріатричних операцій стимулюють істотні таксономічні та функціональні зміни кишкової мікробіоти, що є одним із механізмів, який забезпечує основний ефект таких операцій – швидке відновлення контролю глікемії та стабільне зниження маси тіла у довготривалій перспективі. Сподіваємось, що подальше вивчення динаміки змін кишкової мікробіоти приведе до відкриття нових методів лікування патології кишечнику та ожиріння.
Продовжив обговорення питання ролі мікробіому кишечнику у розвитку захворювань внутрішніх органів, представивши доповідь «Особливості мікробіоценозу кишечнику при метаболічному синдромі та цукровому діабеті», головний науковий співробітник Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії МОЗ України, доктор медичних наук, професор Сергій Михайлович Ткач.
– Бактеріальна екосистема кишечнику відіграє фундаментальну роль у підтриманні нормального функціонування метаболічної та імунної систем. За результатами досліджень, проведених останніми роками, встановлено, що дисбаланс кишкової мікрофлори є можливим тригером метаболічних та аутоімунних захворювань. Від початкової бактеріальної колонізації травного тракту новонародженого залежить формування імунітету та метаболічних функцій у подальшому, що визначає ризики розвитку низки захворювань як у ранньому віці, так і протягом усього життя людини. Кишкова мікрофлора у кожного індивіда характеризується високою специфічністю, що зумовлює різні кількісні та якісні варіації її складу, який залежить як від генетичних, так і від зовнішніх факторів. Саме ця особливість мікрофлори кишечнику протягом тривалого часу була каменем спотикання, через який виникали значні складнощі у розумінні її ролі у збереженні здоров’я людини та розвитку низки захворювань.
Ґрунтуючись на результатах недавніх досліджень, високий рівень поширеності захворювань, асоційованих із неправильним харчуванням (ожиріння, ЦД 2 типу) та аутоімунними розладами (ЦД 1 типу), частково можна пояснити порушенням взаємозв’язку між геномом та навколишнім середовищем. Прикладом цього феномену є зміни кишкової мікрофлори, індуковані модифікацією звичного харчування.
Системне запалення та аутоімунні процеси зазвичай виявляють перед маніфестацією основного захворювання, яке у подальшому спричиняє метаболічні та аутоімунні розлади. Лікар має можливість допомогти пацієнту зі схильністю до порушень метаболізму ще до маніфестації хвороби шляхом прямого чи опосередкованого впливу на імунну систему. Визначення нових біомаркерів прогресування цих захворювань, у тому числі пов’язаних із кишковим мікробіомом, є перспективним напрямом досліджень, результати яких дозволяють встановити патофізіологічні детермінанти метаболічних розладів та розробити профілактичні заходи у вигляді нових персоніфікованих стратегій, які включають корекцію харчування.
Зміни кишкового мікробіому є складовою патогенетичних механізмів розвитку ЦД 1 та 2 типу. Мікробний пейзаж кишечнику має властивість змінюватись залежно від дієти та дії навколишнього середовища, що впливає на імунітет та метаболізм. У відповідь на дисбіоз кишечнику активуються епітеліальні клітини та розриваються щільні контакти між епітеліоцитами слизової оболонки. Цей процес супроводжується появою феномену «протікаючого даху», внаслідок чого ліпополісахариди різних бактерій із легкістю проникають крізь епітеліальний шар та активують синтез цитокінів із подальшим виникненням системної запальної відповіді, збільшенням кількості адипоцитів та розвитком інсулінорезистентності та ЦД 2 типу. У розвитку ЦД 1 типу важливу роль відіграють генетичні фактори, зокрема наявність генотипу HLA-DQ. Важливу роль у патогенетичних механізмах захворювання відіграють дендритні клітини, які активують аутореактивні Т-клітини, та синтез аутоантитіл, що є основною причиною розвитку ЦД 1 типу.
У ході експериментальних досліджень зміни структури та функцій кишкової мікрофлори виявлено як на генетичних, так і на дієто-індукованих моделях ожиріння, що дає підстави стверджувати, що мікробіом кишечнику бере участь у регулюванні маси тіла. Дисбіотичні зміни, пов’язані з ожирінням, найчастіше розглядають як наслідок особливостей генотипу та дієти, які сприяють набору маси тіла. Проте у ході дослідження, в якому порівнювали мишей зі «стерильним» кишечником та мишей із кишечником, колонізованим бактеріями, встановлено, що бактеріальна колонізація кишечнику призводить до порушення вуглеводного обміну та збільшення накопичення макрофагів у білій жировій тканині. Причому ці патологічні ефекти виявлено як у мишей, які перебували на дієті з високим вмістом жирів, так і у мишей, як перебували на стандартній дієті. Таким чином, ефекти мікробіому кишечнику не повністю залежать від особливостей харчування. Крім того, встановлено, що у мишей із тим самим генотипом при дотриманні однієї дієти можуть розвиватися різні метаболічні фенотипи (діабетичні та недіабетичні) залежно від специфічного профілю їх кишкового мікробіому. Отже, мікрофлора кишечнику деякою мірою може визначати ризик розвитку метаболічних розладів.
Кишкова мікрофлора – унікальна система, яка забезпечує отримання організмом-хазяїном енергії з неперетравлених речовин, переважно полісахаридів рослинного походження. Цю її властивість сьогодні розглядають як один із механізмів покращення добування енергії з продуктів харчування. Зокрема, на фоні дієти з високим вмістом клітковини деякі КЛЖК (бутират) позитивно впливають на перебіг ожиріння та пов’язаної з ним коморбідної патології, основними ефектами є такі: пришвидшення настання відчуття ситості, зниження споживання калорій та постпрандіальної глікемії за рахунок модифікації синтезу GLP‑1 та шлункового інгібуючого пептиду, регуляції клітинної проліферації та диференціації, посилення функції кишкового бар’єра за рахунок GLP‑2, зниження окислювального пошкодження та запалення шляхом інгібування гістондеацетилази та активації ядерного фактора транскрипції NF-κВ.
Таким чином, кишкова мікробіота відіграє важливу роль у регуляції імунно-метаболічної вісі, тому її зміни, пов’язані зі способом життя, можуть призвести до розвитку аутоімунних та метаболічних захворювань. Спрямована модифікація кишкової мікрофлори за допомогою пребіотичних та пробіотичних компонентів дозволяє зменшити метаболічну ендотоксемію, індуковану дієтою з високим вмістом жирів, системне запалення, транслокацію бактеріальних продуктів та метаболічну дисфункцію, а отже, знизити ризик розвитку ЦД 1 та 2 типу.
У ході науково-практичної конференції з лекцією майстер-класом «Роль гельмінтозів у розвитку захворювань органів травної системи» виступила завідувач кафедри терапії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Наталія Іванівна Швець.
– За даними ВООЗ, кількість хворих на паразитарні захворювання у світі становить близько 4,5 млрд (J. Bethony, S. Brooker et al., 2006). В Європі кожний 3-й житель уражений гельмінтозом. Число летальних випадків, спричинених інфекційними та паразитарними (глистяними) захворюваннями, сягає 16 млн на рік.
Статистичні дані про поширеність гельмінтозів у світі часто не відповідають реальній картині, адже більшість паразитарних інвазій мають прихований перебіг. Зауважимо, що у структурі загальної захворюваності гельмінтози поступаються тільки гострим респіраторним інфекціям, а масову їх поширеність реєструють у всіх регіонах планети. Клінічні прояви гельмінтозів, зумовлені багаторічним перебуванням паразита в організмі людини (за відсутності специфічного лікування), залежать від тривалості життя гельмінта або частих реінвазій, інтенсивності інвазії та характеру імунної відповіді.
В організмі людини можуть паразитувати 342 види гельмінтів, які належать до 3 основних класів: круглі черви (нематоди), сисуни (трематоди) та стрічкові черви (цестоди). В Україні зустрічаються 30 видів гельмінтів. У загальній популяції питома вага ентеробіозу в сумі всіх гельмінтозів становить 70-75%, аскаридозу – 15-18%, трихоцефальозу – 4-6% (Н.О. Виноград, 2005). Кожна людина протягом життя як мінімум один раз інфікується гельмінтом. Щорічний показник захворюваності гельмінтозами в Україні становить 1333 випадки на 100 тис. населення (В.М. Дуднік, 2011).
Гельмінтози характеризуються повільним розвитком захворювання, хронічним перебігом, часто із тривалою компенсацією. Виражені патологічні зміни виникають у личинковій та статевозрілій стадії життєвого циклу гельмінтів. Клінічно глистні захворювання проявляються хронічною інтоксикацією та алергізацією організму, імунними розладами, порушенням функцій травної та дихальної систем, міалгіями, артралгіями, лімфаденопатією, анемією.
За локалізацією паразитів виділяють кишкові та позакишкові гельмінти. Найпоширеніші серед кишкових нематодозів – аскаридоз, ентеробіоз, анкілостомоз, трихоцефальоз, стронгілоїдоз, трихостронгілоїдоз; серед кишкових цестодозів – дифілоботріоз, теніоз, теніаринхоз, гіменолепідоз. Із трематод у кишечнику паразитує метагонімус (метагонімоз). Найпоширенішим гельмінтозом у світі є аскаридоз, який, за даними ВООЗ, мають 1,3 млн осіб. Крім кишечнику, гельмінти можуть паразитувати у печінці, жовчному міхурі, кровоносних та лімфатичних судинах, підшкірній жировій клітковині.
Найбільша небезпека гельмінтів для організму людини – це їх механічна дія на органи. Паразити можуть спровокувати закупорення проток панкреатобіліарної системи, абсцеси у печінці та підшлунковій залозі, перфорацію кишечнику з розвитком перитоніту, обтурацію просвіту кишечнику із подальшим формуванням кишкової непрохідності.
Отже, гельмінтози – це поширена патологія, якій, на жаль, не приділяють належну увагу. Часто при госпіталізації тяжкохворого пацієнта у стаціонар лікарі запідозрюють паразитози в останню чергу. Слід завжди враховувати те, що гельмінтози зазвичай маскуються під інші соматичні захворювання. Особливо важливо звертати увагу на характерні клінічні прояви цієї патології у дітей, які є основною категорією пацієнтів із гельмінтозами. Раннє виявлення захворювання та своєчасне призначення терапії дозволить запобігти низці ускладнень, деякі з яких є загрозливими для життя.
Змістовну доповідь «Сучасний погляд на мікроскопічні коліти і тактика їх ведення» представила завідувач кафедри гастроентерології Харківської медичної академії післядипломної освіти, доктор медичних наук, професор Тетяна Дмитрівна Звягінцева.
– Мікроскопічний коліт (МК) – це запальне захворювання кишечнику невстановленої етіології, яке характеризується хронічною водянистою діареєю, відсутністю макроскопічних проявів ураження товстої кишки за наявності специфічних патоморфологічних змін. МК включає колагеновий коліт та лімфоцитарний коліт. Поширеність МК протягом останнього десятиліття сягнула рівнів поширеності інших запальних захворювань кишечнику (виразкового коліту та хвороби Крона) і сьогодні становить 103 випадки на 100 тис. населення. МК найчастіше виявляють у жінок старше 50 років.
Враховуючи те, що МК є відносно новим захворюванням для лікарів-клініцистів, його етіологія та патогенез є недостатньо вивченими. Виявлено спадкову схильність до МК (члени сімей 12% пацієнтів мають інші запальні захворювання кишечнику) та асоціацію патології з генотипом HLA-DQ, який визначає синтез фактора некрозу пухлини. Той факт, що МК реєструють переважно в осіб жіночої статі, можна пояснити дією статевих гормонів, які підвищують проникність кишкового епітелію. Важливу роль у розвитку МК відіграють мікроорганізми у просвіті кишечнику. Окрім цього, має значення застосування препаратів, які впливають на проникність кишечнику та склад мікрофлори. У цьому аспекті особливе місце посідають нестероїдні протизапальні препарати, інгібітори протонної помпи та їх комбінація. Ці препарати негативно впливають на секрецію та абсорбцію води й електролітів у кишечнику, що супроводжується підвищенням проникності епітелію для антигенів. У розвитку МК відіграють певну роль бактерії Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, що підтверджує позитивна відповідь на антибактеріальну терапію у деяких хворих.
Припускають, що основним патогенетичним механізмом розвитку МК є порушення імунної відповіді епітелію товстої кишки на надлишкове надходження бактеріальних, харчових та інших антигенів в осіб зі спадковою схильністю. Через порушення бар’єрної функції епітелію внаслідок збільшення проникності слизової оболонки кишечнику для антигенів знижується експресія Е-кадгерину, оклюдину та клаудину‑4 (A. Munch, 2015; C. Tysk, 2008). У розвитку колагенового коліту потенційну роль відіграють підвищення синтезу колагену та зниження його дегідратації (В.П. Корой та співавт., 2016).
МК призводить до істотного зниження якості життя пацієнта та його соціальної дезадаптації, що зумовлено не так частотою актів дефекації, як консистенцією випорожнень. Стадія загострення МК встановлюється за наявності >3 актів дефекації протягом доби або у випадку однократного виділення водянистого калу.
Для підтвердження або виключення діагнозу МК необхідно використовувати додаткові методи діагностики з обов’язковою колоноскопією та біопсією товстої кишки для гістопатологічного дослідження. На відміну від інших запальних захворювань кишечнику, немає переконливих доказів на користь зв’язку гістологічних проявів запалення слизової оболонки при МК та колоректального раку та, відповідно, необхідності проведення хірургічного втручання.
Основна мета лікування пацієнтів із МК – індукція клінічної ремісії та покращення якості їх життя. Згідно з рекомендаціями Американської колегії гастроентерологів (ACG), хворим на МК проводять терапію топічними стероїдами, а за наявності протипоказань для місцевої гормональної терапії призначають препарати месалазину, саліцилату вісмуту чи преднізолон.
Таким чином, МК як одна з причин розвитку діарейного синдрому потребує особливої уваги не тільки гастроентерологів, а й терапевтів та сімейних лікарів. Головне завдання лікаря при зверненні пацієнта із порушенням випорожнення – проведення ретельної диференційної діагностики захворювань, які супроводжуються діареєю. Відсутність макроскопічних змін слизової оболонки кишечнику при колоноскопії у пацієнта зі скаргами на часті та водянисті випорожнення є підставою для проведення біопсії з подальшим гістологічним дослідженням біоптату.
Підготувала Ілона Цюпа
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 3 (49), жовтень 2018 р.