4 грудня, 2018
Проблеми та перспективи хірургічного лікування захворювань шлунково-кишкового тракту
Захворювання шлунково-кишкового тракту (ШКТ) перебувають в епіцентрі уваги не тільки гастроентерологів, терапевтів, сімейних лікарів, а й хірургів, які завжди готові прийти на допомогу у тяжких випадках патологічних станів, які не піддаються консервативній терапії. Якщо раніше хірургічне лікування асоціювалось із серйозними травмуючими втручаннями і тривалим реабілітаційним періодом, то сьогодні мініінвазивні методики та сучасне технічне обладнання забезпечують високу ефективність операцій та належну якість життя пацієнта у післяопераційному періоді. Програма науково-практичної конференції з міжнародною участю «XXIV з’їзд хірургів України», присвяченої 100-річчю від дня народження академіка О.О. Шалімова, яка відбулася 26-28 вересня 2018 року у м. Києві, передбачала розгляд проблем хірургії стравоходу та шлунка, печінки та жовчовивідних шляхів, а також актуальних питань сучасної колопроктології.
Цьогорічний з’їзд хірургів присвячений видатній постаті вітчизняної хірургії – академіку Олександру Олексійовичу Шалімову. Він зробив вагомий внесок у розвиток світової медицини, а його праці відомі далеко за межами України. Багато хто з українських хірургів своїми науковими та практичними здобутками завдячує цій людині, тому вшанування пам’яті академіка О.О. Шалімова є святим обов’язком для кожного.
Олександр Олексійович Шалімов – один із засновників української хірургічної школи, академік Національної академії наук, Національної академії медичних наук України, головний хірург МОЗ України, Заслужений діяч науки і техніки України, професор, доктор медичних наук.
Народився Олександр Олексійович 20 січня 1918 року у с. Введенка Задонського району Липецької області (Росія) у сім’ї селян. Після закінчення лікувального факультету Кубанського медичного інституту доля закинула молодого спеціаліста на Далекий Схід, де він працював до квітня 1957 р. Надалі О.О. Шалімов продовжив свою трудову діяльність в Україні: 1957-1959 рр. – він працював доцентом факультетської хірургічної клініки Харківського медичного інституту, 1959-1965 рр. – очолював кафедру грудної хірургії та анестезіології Українського інституту удосконалення лікарів, 1965-1972 рр. – був директором Харківського науково-дослідницького інституту загальної та невідкладної хірургії.
Ще у 1972 році О.О. Шалімов створив Київський науково-дослідницький інститут клінічної та експериментальної хірургії, на базі якого були розроблені прогресивні на той час методи хірургічного лікування патології органів травлення. Основними напрямами наукової та практичної діяльності хірурга були: реконструктивно-відновна хірургія стравоходу, шлунка, кишечнику, жовчних проток, вогнищевих та дифузних уражень печінки, портальної гіпертензії, методи хірургічного лікування захворювань підшлункової залози, кардіохірургія, реконструктивно-відновна хірургія судин, мікрохірургія, ендоваскулярна хірургія, кріохірургія.
О.О. Шалімов відкрив нову еру у вітчизняній хірургії. Він є автором оригінальних методик оперативних втручань на органах ШКТ, кровоносних судинах. Його титанічна праця втілилася у 830 наукових працях, 30 монографіях, 104 винаходах та 4 патентах.
Проте головне досягнення видатного хірурга – тисячі врятованих життів. О.О. Шалімов виховав плеяду сучасних хірургів, які гідно продовжують справу Вчителя – зі скальпелем у руці та жертовною любов’ю у серці.
До уваги наших шановних читачів пропонуємо стислий огляд представлених у рамках конференції доповідей, в яких розглянуто найбільш актуальні питання хірургічного лікування гастроентерологічної патології.
З доповіддю від групи авторів (В.В. Бойко, С.А. Савві, А.Ю. Королевська, В.В. Жидецький, С.Ю. Битяк) «Езофагоколопластика у хворих із протяжною післяопіковою рубцевою стриктурою стравоходу» виступив член-кореспондент Національної академії медичних наук України, директор ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії імені В.Т. Зайцева НАМН України», завідувач кафедри хірургії № 1 Харківського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Валерій Володимирович Бойко.
– Проблема лікування пацієнтів із протяжними післяопіковими рубцевими стриктурами стравоходу (ППОРСС) є надзвичайно актуальною, адже щонайменше 70% усіх стриктур стравоходу – післяопікового генезу, близько 80% пацієнтів із цим захворюванням – працездатного віку. ППОРСС можуть спричинити непрохідність із наступним розвитком аліментарної недостатності. Класичні методики лікування ППОРСС характеризуються високим ризиком розвитку післяопераційних інвалідизуючих ускладнень (22-75%) та летальності (4-25%). Це зумовлює необхідність пошуку нових методів пластики стравоходу, які б покращили результати лікування та якість життя пацієнтів із цією патологією.
Для заміщення ураженого сегменту стравоходу ми пропонуємо використати ділянку товстої кишки. Найперше необхідно визначити, яка частина товстої кишки має краще кровопостачання. З цією метою проводять передопераційну ангіографію. Після визначення оптимального для заміщення сегменту товстої кишки виконують досить складне оперативне втручання у два етапи. Перший етап передбачає формування гастроколоанастомозу і торакостоми, другий етап – накладання антирефлюксного езофагоколоанастомозу, обхідного задньоободового гастроентероанастомозу та контактної колостоми на шиї. Важливим моментом операції є інтраопераційне подвійне зондування: введення назогастрального зонду за зону езофагоколоанастомозу з метою декомпресії та через сформовану колостому на шиї для раннього ентерального харчування. Серед можливих післяопераційних ускладнень найчастіше зустрічаються медіастиніт, плеврит, пневмонія та гостра серцево-судинна недостатність.
Використання цього підходу в лікуванні ППОРСС дозволяє знизити ризик неспроможності езофагоколоанастомозу та колоезофагеального рефлюксу, рубцевого стенозування ділянки анастомозу, зменшити частоту післяопераційних ускладнень (емпієми плеври та медіастеніту).
Доповідь «Тораколапароскопічна езофагектомія при раку стравоходу в середній та нижній третині» від групи авторів (А.В. Клименко, В.Н. Клименко, А.І. Белай) представив асистент кафедри факультетської хірургії Запорізького державного медичного університету, кандидат медичних наук Андрій Іванович Белай.
– Згідно з даними світової статистики, частота раку стравоходу становить 3-6 випадків на 100 тис. населення. Прогнозується, що у США у 2018 р. кількість нових випадків становитиме 17290, а 5-річна виживаність – 18,8%. Згідно з даними Національного канцер-реєстру за 2017 р., в Україні зареєстровано 1703 випадки раку стравоходу, 67,7% хворих прожили менше 1 року. Спеціальним лікуванням у 2016 р. було охоплено лише половина пацієнтів. Слід зазначити, що плоскоклітинний рак стравоходу є поширеною патологією як у країнах Європи, так і в Україні. Основними етіологічними факторами захворювання є тютюнопаління та вживання спиртних напоїв.
Ендоскопічна резекція злоякісного новоутворення слизово-підслизового шару стравоходу можлива лише за умови проведення якісної біопсії, яка підтверджує конкретну стадію пухлини: Tis, дисплазію високого ступеня, Т1а і Т1b <2 см у діаметрі за класифікацією TNM за відсутності ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів. Таким чином, за наявності пухлини діаметром <2 см із високим ступенем диференціації, яка не проростає у субмукозний шар та без ознак інвазії в лімфатичні та венозні судини, та після R0-резекції ендоскопія є остаточним методом лікування. В інших випадках методом оперативного втручання є езофагектомія. Подальша тактика ведення пацієнта залежить від гістологічного типу новоутворення, стадії та локалізації процесу. Так, при плоскоклітинному раку верхньої третини стравоходу (шийний відділ) використовується лише хіміотерапія, при ураженні середньої та нижньої третини – хіміотерапія у поєднанні з езофагектомією, після R0-резекції післяопераційна хіміотерапія не проводиться. При аденокарциномі показане комбіноване лікування: неоад’ювантна хіміотерапія з езофагектомією та ад’ювантна хіміотерапія. При стадії пухлини Т4b показана хіміорадіотерапія в поєднанні зі стентуванням.
Показаннями для езофагектомії є рак стравоходу у пацієнтів, яким планується виконання оперативного втручання, дисплазія високого ступеня у пацієнтів зі стравоходом Баррета, в яких неможливе повноцінне ендоскопічне лікування. Протипоказанням є наявність метастазів у шийні та надключичні лімфатичні вузли, а також у лімфовузли черевного стовбура.
Про ефективність лапароскопічних операцій у пацієнтів із раком стравоходу свідчать дані National Oesophago Cancer Audit за 2017 рік. У Великобританії за період з 2014 по 2016 рр. кількість тораколапароскопічних втручань при раку стравоходу становила 267 операцій (загальна кількість – 2420). На сьогодні найчастіше виконують операції за Льюїсом та Маккіном. Загальна кількість ускладнень езофагектомії – 40% (15-20% – легеневі, 10% – септичні, 15-20% – кардіальні). Загальна частота неспроможності анастомозу становить близько 20% (шийного – 10-25%, внутрішньогрудного – 3-12%). Летальність до виписки становить 2%, 30-денна – 1,5%, 90-денна – 3,1%, загальна – 9%.
Операцію виконують таким чином: проводять торакоскопію з виділенням стравоходу з пухлиною, лапароскопію з виділенням шлунка та пілоротомією (під час обох цих етапів проводять лімфодисекцію), пересічення стравоходу, мінілапаротомію з видаленням макропрепарату, формуванням шлункового кондуіту та мікроєюностомію, наступний етап – ортотопічне приведення кондуіту у грудну клітку та накладання ручного анастомозу кінець у кінець на шиї.
Отже, тораколапароскопічна езофагектомія є технічно простим, безпечним та ефективним мініінвазивним оперативним втручанням, що дозволяє провести радикальне хірургічне лікування раку стравоходу. Її перевагами є мінімальна травматизація грудної та черевної стінки і можливість перцизійного відділення пухлини від найближчих структур.
Доповідь «Лапароскопічна хірургія товстої та прямої кишки. Сучасні тенденції» від групи авторів (проф. О.Ю. Усенко та О.С. Тивончук) представив головний науковий співробітник відділу хірургії шлунково-кишкового тракту ДУ «Національний інститут хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова» НАМН України, доктор медичних наук Олександр Степанович Тивончук.
– Шлях до широкого впровадження лапароскопічної хірургії товстої та прямої кишки був доволі складним і тривалим. Якщо станом на кінець 1994 року опубліковано лише 17 робіт, присвячених лапароскопічним операціям на товстій кишці (W.P. Geis et al., 1994), то сьогодні лапароскопічна хірургія дистальних відділів ШКТ займає особливу нішу у практиці колопроктологів. Згідно з рекомендаціями Товариства американських гастроінтестинальних та ендоскопічних хірургів (SAGES), лапароскопічна резекція при раку прямої кишки має відповідати стандартним онкологічним принципам: адекватний дистальний та проксимальний край резекції, проксимальне лігування артеріального кровопостачання, виконання мезоректумектомії, оптимальна лімфаденектомія. Проте рішення про вибір відкритого чи лапароскопічного хірургічного доступу лікар повинен приймати після обговорення з пацієнтом таких ключових моментів, як технічна можливість лапароскопічної резекції, ризики та переваги обох втручань та досвід хірурга з виконання цих операцій.
Важливим нововведенням у хірургічному лікуванні раку товстої кишки будь-якої локалізації, яке значно покращило онкологічні результати у пацієнтів, стало впровадження принципів тотальної мезоректумектомії та концепції повного видалення мезоколону в поєднанні з центральною судинною перев’язкою.
Справжнім викликом для хірургів є низький рак прямої кишки. Сьогодні оптимальним методом хірургічного лікування є трансанальна тотальна мезоректумектомія (ТМЕ). Ця операція порівняно з відкритими оперативними втручаннями має низку переваг: вузький таз не обмежує доступ, відмінна візуалізація дистального краю пухлини та її резидуальної частини для достатнього пересічення на безпечному рівні, дисекція або мобілізація дистальної частини прямої кишки під прямою ендоскопічною візуалізацією, спрощення формування анастомозу, подвійний доступ (абдомінальний чи трансанальний), трансанальне видалення препарату (P. Sylla et al., 2010).
Колоректальна хірургія йде в ногу з розвитком ендоскопічних технологій. Тому сучасний алгоритм ведення пацієнтів із раком прямої кишки такий: на ранній стадії (T1, T2, N0) рекомендовано виконання трансанальної ендоскопічної мікрохірургії (можливе застосування Transanal Minimally Invasive Surgery (TAMIS) із Single port), на стадії Т3, ТхN1 використовують радикальні методи – виконання ТМЕ відкритим або трансанальним лапароскопічним доступом, у деяких ситуаціях неоад’ювантну хіміотерапію із подальшим переглядом стратегії ведення пацієнта (видалення або збереження ураженого органа).
Таким чином, лапароскопічні колопроктологічні операції відповідають усім сучасним онкологічним принципам, за своєю ефективністю та безпечністю не поступаються відкритим оперативним втручанням, а в деяких клінічних ситуаціях мають певні переваги.
Від групи авторів (М. Кучер, М. Криворук) доповідь «Лапароскопічна і лапаротомна проктоколектомія для хірургічного лікування хворих на неспецифічний виразковий коліт» представив професор кафедри хірургії № 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук Микола Дмитрович Кучер.
– Незважаючи на значні досягнення у медикаментозному лікуванні неспецифічного виразкового коліту (НВК), близько 25-45% хворих із цим захворюванням потребують хірургічного лікування – тотальної проктоколектомії (ТПКЕ). Сьогодні існує 5 варіантів завершення цієї операції, кожний з яких відрізняється за складністю виконання та ризиком виникнення ускладнень. Варіант 1 – ТПКЕ з первинною екстирпацією прямої кишки та формуванням довічної термінальної ілеостоми (McGuire, 1940; А.М. Дахно, 1956). Незважаючи на простоту, радикальність та одноетапність операції, вона призводить до інвалідизації пацієнта, характеризується найменшою компенсацією втрачених функцій товстої кишки та анального каналу і високою ймовірністю дисфункції ілеостоми. Тому у світі від цієї техніки уже відмовились. ТПКЕ з формуванням ілеостоми-резервуара (Nils Kock, 1969; Ю.В. Балтайтисб, 1984) характеризується кращими результатами, ніж попередня техніка. Серед її переваг – радикалізм, компенсація всмоктування хімусу, керованість та періодичність випорожнень. Проте цей варіант також є інвалідизуючим для пацієнта, іноді супроводжується функціональними розладами, а при хворобі Крона ця техніка взагалі протипоказана. Варіант 2 – ТПКЕ зі збереженням анального каналу, нижнього та середнього ампулярного відділів прямої кишки та формуванням прямого ілеоректального анастомозу (S. Aylett, 1976; В.Д. Федоров, 1978). Ця операція виконується пацієнтам із хворобою Крона, є технічно простою, одноетапною, забезпечує близький до природного характер випорожнень та компенсацію процесів всмоктування. Проте недоліками цього підходу є часткова радикальність оперативного втручання, часті випорожнення та ризик малігнізації. Варіант 3 – ТПКЕ зі збереженням анального каналу, мукозектомією від зубчатої лінії, формуванням тонкокишкового резервуара та резервуарно-анального анастомозу (A.G. Parks, R.J. Nichols, 1978). Після виконання цієї радикальної та технічно складної операції (у 2-3 етапи) у хворого спостерігається близький до природного характер випорожнень, частота дефекації 5-7 разів на добу, компенсація всмоктування. Проте вона є протипоказаною для пацієнтів із хворобою Крона. Варіант 4 – ТПКЕ зі збереженням анального каналу, формуванням тонкокишкового резервуара, резервуарно-ректального (наданального) анастомозу (R.J. Heald, D.R. Allen, 1986; C.D. Knidht, F.G. Griffen, 1980). Ця операція за результатами не поступається попередньому варіанту, є технічно простішою, проте після її виконання виникає потреба у проведенні щорічної біопсії слизової оболонки з ділянки кукси. Варіант 5 – обструктивна (консервативна) колектомія з формуванням термінальної ілеостоми та короткої кукси прямої кишки.
Проте у сучасній колопроктології є місце і для лапаротомних операцій при НВК, яким віддається перевага у випадку перфорації стінки кишки, масивної кровотечі, токсичної дилатації товстої кишки.
Переваги лапароскопічного доступу при НВК реалізуються при гострому перебігу коліту, відсутності очікуваного ефекту медикаментозної терапії, формуванні стероїдної залежності, переважанні негативних ефектів гормональної терапії над користю, появі стійких позакишкових проявів захворювання, затримці розвитку та росту у дітей, наявності диспластичних змін слизового епітелію кишки чи ознак малігнізації.
Завідувач кафедри хірургії та проктології Запорізької медичної академії післядипломної освіти, доктор медичних наук, професор Микола Миколайович Милиця представив доповідь «Вибір методу хірургічного лікування хворих на рак прямої кишки» від групи авторів (М.М. Милиця, М.Д. Постоленко, К.М. Милиця, І.М. Ангеловський).
– Сьогодні, незважаючи на стрімкий розвиток сучасних технологій діагностики та лікування раку прямої кишки, ця проблема залишається актуальною. Навіть при виконанні сфінктерозберігаючих операцій (СЗО) часто виникають такі ускладнення, як нетримання газів і калу та рецидиви пухлини. Крім того, 5-річна виживаність після оперативного лікування раку прямої кишки становить 59-72%. Невтішні результати оперативного лікування раку товстої кишки здебільшого стосуються її дистальних відділів.
Операції при раку прямої кишки мають ґрунтуватися на онкологічних і функціональних принципах. До перших належать: радикальність операції (R0 – радикальна резекція), тотальна мезоректумектомія (ТМЕ), латеральна межа резекції (CRM) >1 мм, дистальна межа резекції – 1,5-2 см від краю пухлини. Функціональні принципи полягають у відновленні природного ходу товстої кишки, моделюванні затульного апарату прямої кишки, відновленні її накопичувальної та збереженні сечостатевої функції. Головна мета впровадження цих принципів – забезпечити належну якість життя хворого на рак прямої кишки.
Планування оперативного лікування цієї патології слід розпочинати з повного передопераційного обстеження, що допоможе визначити стадію захворювання та вибрати оптимальну тактику ведення пацієнта. До основних методів діагностики належать: пальцеве дослідження прямої кишки, колоноскопія з біопсією та іригоскопія. Вони дозволяють запідозрити пухлинне захворювання, проте є недостатньо інформативними для точного визначення стадії пухлини. Саме тому їх слід доповнити КТ або МРТ органів малого тазу, трансректальним УЗД. За допомогою цих досліджень можна виявити зміни у лімфатичних вузлах розмірами 1-5 мм. Для того щоб не «занижувати» стадію пухлини, усі візуалізовані лімфатичні вузли можна розглядати як малігнізовані.
Хірургічні втручання при раку прямої кишки поділяють на два основні види: сфінктерозберігаючі (низька передня резекція та інтрасфінктерна резекція) та сфінктероруйнуючі операції (черевно-промежинна екстирпація, евісцерація малого тазу). Показаннями для СЗО є рак нижньоампулярного каналу, відсутність віддалених метастазів та задовільна передопераційна функція сфінктера, а також наявність пухлини, яка контактує із зубчастою лінією або розташована на 1-3 см вище від неї, диференціюється за ступенем G1-G2 і не проростає у суміжні органи. Варто зазначити, що СЗО можуть проводитись за допомогою лапаротомного та лапароскопічного доступу з трансанальним видаленням препарату. При цьому накладання колоректального анастомозу виконують як ручним, так і степлерним методом. Сфінктерозберігаючі операції є обґрунтованими як з онкологічних, так і з функціональних позицій. Водночас їх виконання можливе лише за умови точної топічної діагностики пухлини з визначенням об’єму лімфодисекції. Таким чином, проведення СЗО істотно покращує якість життя пацієнта з раком прямої кишки у післяопераційному періоді.
Про власний досвід використання TAMIS-технологій у лікуванні раку прямої кишки у доповіді від групи авторів (С.І. Саволюк, В.М. Лисенко, М.Ю. Крестянов) розповів завідувач кафедри хірургії та судинної хірургії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, доктор медичних наук Сергій Іванович Саволюк.
– При проведенні скринінгових колоноскопій в осіб вікової категорії старше 50 років безсимптомну доброякісну пухлину товстої та прямої кишки діагностують у 24-50% випадків, з яких 3,4-9,5% – це аденоми високого ризику, діаметром >1 см із ворсинчастими елементами та високим ступенем дисплазії. Традиційне виконання локального трансанального висічення обмежене нижнім та середньоампулярним відділом прямої кишки, в той час як для верхньоампулярного відділу прямої кишки часто пропонують виконувати передню резекцію або черевно-анальну резекцію. Водночас при локальному трансанальному висіченні ризик розвитку кровотечі є вищим, частота рецидивів сягає 12-41,6%, такі операції часто супроводжуються незадовільними функціональними результатами.
TAMIS-технології розроблені з метою виконання презиційних резекцій доброякісних та ретельно відібраних злоякісних новоутворень (стадії Tis і Т1 за класифікацією TNM) дистального та середньоампулярного відділів прямої кишки з використанням спеціальних пристроїв доступу та звичайного або модифікованого лапароскопічного інструментарію. Матеріали, які необхідні для проведення TAMIS: лапароскоп 5 або 10 мм з кутом огляду 30° або 45°, кутовий світловод, прямі, зігнуті чи ротаційні лапароскопічні інструменти, ендоножиці, ендоголкотримач. Із метою реконструкції дефекту після видалення новоутворення використовують пристрої для формування вузлів діаметром 5, 7 або 10 мм (залежно від розміру пухлини), пристрої для формування екстракорпоральних вузлів, кліпуючі пристрої. При цьому необхідно використовувати шовний матеріал, який розсмоктується. Основні етапи операції: маркування пухлини, гідропрепарування, ексцизія, видалення макропрепарату, реконструкція дефекту, встановлення гемостатичної губки. Операція проводиться під спінальним знеболенням.
Ми випробували всі переваги TAMIS-технологій порівняно з традиційними методами. Підсумовуючи власний досвід, зазначимо, що використання TAMIS-технологій може замінити виконання великих травмуючих операцій при злоякісних новоутвореннях прямої кишки за умови ретельного відбору пацієнтів. При цьому дотримуються принципи FastTrack хірургії та значно скорочується термін перебування хворого у стаціонарі, а також, що важливо, інструментарій, необхідний для проведення TAMIS, доступний практично в усіх операційних, обладнаних лапароскопічною стійкою.
Підготували Ілона Цюпа та Роксоляна Щеглюк
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 3 (49), жовтень 2018 р.