6 грудня, 2018
Роль топических глюкокортикоидов в лечении аллергического ринита
Аллергический ринит (АР) остается одним из наиболее распространенных аллергических заболеваний во всем мире, которым болеют, по различным данным, до 25% детей и 40% взрослых. Как известно, это ухудшает качество жизни пациентов, приводя к снижению трудоспособности на учебе и работе, что становится уже экономической и социальной проблемой. Причем на первый план все больше выходит проблематика не сезонного, а круглогодичного АР (САРи). Несмотря на изученность механизмов развития данной патологии, вопросы удовлетворительного лечения АР остаются крайне актуальными.
АР определяется как воспалительная реакция слизистой оболочки носовой полости, вызванная воздействием аллергенов, которые после сенсибилизации способны провоцировать развитие IgЕ[иммуноглобулин Е]-опосредованного иммунного ответа, приводящего к возникновению хронических или рецидивирующих симптомов. Хорошо известно, что типичными проявлениями АР являются чихание, ринорея, ощущение зуда в носу, заложенность носа, изменение обоняния, а также такие офтальмологические признаки, как слезотечение, зуд и покраснение глаз, возникающие вследствие так называемого назо-окулярного рефлекса (реализующегося через раздражение парасимпатических нервных окончаний слизистой оболочки носа медиаторами аллергического воспаления). Нельзя не упомянуть и о синдроме постназального затекания, результатом которого часто становится кашель.
! В данный период года, когда влияние внешних аллергенов уменьшается, врачи различных специальностей в основном сталкиваются с КАР, причинами которого в подавляющем большинстве случаев являются пылевые аллергены (чаще всего клещи домашней пыли типа Dermatophagoides farinaе и Dermatophagoides pteronyssinus), плесень, шерсть домашних животных, пищевые продукты и лекарственные препараты. Преобладает КАР и в общей структуре заболеваемости АР. По некоторым данным, он занимает 40%, а еще 37-40% отводится сочетанию КАР и САР.
Общая проблематика АР и его лечение усугубляются нередкой ассоциацией АР с еще одной IgЕ-обусловленной тяжелой патологией – бронхиальной астмой (БА). Частота такой комбинации среди больных АР, в частности персистирующим, составляет 15-38%, и наоборот – у пациентов с БА встречаемость АР может достигать 85%. Другим краеугольным камнем такой очевидной взаимосвязи является то, что АР определяется как фактор риска развития БА. В то же время отсутствие адекватного лечения АР препятствует достижению контроля БА. Именно поэтому в 1999 году была выдвинута инициатива Всемирной организации здравоохранения по разработке рекомендаций ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma – «АР и его влияние на астму»), ставших основным документом, базирующимся на принципах доказательности, который регламентирует ведение больных с АР и БА и является основой многих локальных протоколов. Считается, что положения ARIA можно экстраполировать на пациентов педиатрического профиля, однако у детей следует учитывать отличительные от взрослых характер и частоту развития побочных эффектов лечения.
На что следует обратить внимание – это на классификацию АР. Несмотря на то что среди врачей до сих пор широко используются понятия САР и КАР, зависящие от вида и характера воздействия аллергенов, еще в 2001 году в ARIA были введены термины «интермитирующий» (периодический) АР – когда симптомы у больного возникают менее 4 дней в неделю или на протяжении менее чем 4 недель, и «персистирующий» (хронический) АР – с наличием постоянной симптоматики более 4 дней в неделю на протяжении не менее чем 4 недель. Однако при последнем пересмотре протокола ARIA в 2016 году было принято решение оставить определения САР и КАР, поскольку во многих исследованиях на тот момент использовались именно эти термины и их критерии при распределении пациентов.
! Обновленные рекомендации ARIA‑2016 пролили свет на общие и частные вопросы применения пероральных и топических H1-антигистаминных препаратов, интраназальных кортикостероидов (ИККС) и антагонистов лейкотриеновых рецепторов, а также их комбинаций.
Прежде всего лечение АР должно быть направлено на восстановление социальной активности больного, что реализуется через достижение клинической ремиссии. Медикаментозные пути контроля мало изменились по прошествии многих лет, однако фармакологические свойства и возможные взаимодействия тех или иных молекул стали более детально изучены. Наряду с элиминацией провоцирующего симптоматику АР аллергена, эффективными для лечения АР остаются топические глюкокортикоиды, а также второе поколение антигистаминных препаратов (АГП). Кроме того, согласно положениям ARIA‑2016, больным с САР, сопутствующей БА и респираторными заболеваниями, индуцируемыми физической нагрузкой или приемом аспирина, в качестве возможного лечения предлагается назначение блокаторов антилейкотриеновых рецепторов. Однако их использование ограничено высокой стоимостью.
! Первенство в фармакотерапии по-прежнему отдается ИККС, которые способны влиять даже на самую тяжелую симптоматику КАР и САР, входя в состав их базисной терапии.
В одном из метаанализов было показано, что ИККС имеют большую эффективность в лечении АР по сравнению с пероральными и интраназальными АГП (азеластином), а также монтелукастом, омализумабом, иммунотерапией. Об этом говорится и в рекомендациях ARIA: ИККС более значительно улучшают клиническую симптоматику АР, чем АГП и деконгестанты, и являются сравнимыми по действенности с системными кортикостероидами. К тому же в ARIA‑2016 упоминается, что интраназальное введение Н1-АГП у больных АР может быть заменено приемом ИККС, поскольку доказано, что эффективность последних (в плане ослабления выраженности назальных симптомов и улучшения качества жизни) на порядок выше. Как результат низкой биодоступности топические стероиды имеют дополнительное преимущество в виде системной безопасности и минимального развития побочных эффектов от их применения, среди которых наиболее частыми являются непродолжительные носовые кровотечения, головная боль, изменения вкусовых качеств и фарингит. Но и они главным образом связаны с передозировкой лекарственного препарата.
Действие ИККС реализуется благодаря влиянию на все патогенетические звенья АР: они обладают противовоспалительными свойствами и снижают гиперреактивность слизистой оболочки посредством уменьшения количества главных участников аллергического воспаления – тучных клеток, эозинофилов и Т-лимфоцитов, ингибируют секрецию воспалительных медиаторов, простагландинов и лейкотриенов, а также подавляют экспрессию молекул клеточной адгезии. Начало действия ИККС отмечается в среднем через 8 часов после первого введения, а полный эффект наблюдается через несколько дней, что обусловлено быстрыми внегеномными и медленными геномными механизмами в цитоплазме клеток и клеточных ядрах. ИККС также снижают чувствительность слизистой оболочки носовой полости к внешним раздражителям и гистамину, вместе с тем не влияя на иммунный ответ организма.
Вопросом, вызывающим ряд споров, является целесообразность назначения комбинированного лечения вышеназванными группами препаратов. Выбирая схему терапии, следует учитывать ее клиническую ценность, преференции больного, а также экономическую доступность лекарственного средства.
! Согласно положениям ARIA‑2016, сочетание пероральных Н1-АГП с ИККС представляется в виде возможной опции у пациентов с САР, тогда как на фоне КАР преимущество следует отдавать все же монотерапии ИККС.
Причем применение Н1-АГП не в таблетированной, а в интраназальной форме с ИККС позволяет достичь более быстрого эффекта у больных с КАР на протяжении первых двух недель лечения.
Наиболее часто назначаемыми ИККС являются флутиказон, будесонид, мометазон и беклометазон. Существуют данные, что интраназальное введение последнего сопровождается попаданием 96% дозы в кровь. Он способен негативно влиять и на показатели роста у детей. Современные ИККС имеют значительно меньшую биодоступность, могут положительно сказываться на течении коморбидных аллергических патологий, в первую очередь БА, а флутиказон и мометазон улучшают симптомы аллергического конъюнктивита за счет подавления назо-окулярного рефлекса.
В нашей стране широкое применение получил ИККС – флутиказона фуроат (ФФ), который является синтетическим кортикостероидом с максимальным сродством к глюкокортикоидным рецепторам, медленной диссоциацией с ними и незначительным системным влиянием. Активное вещество демонстрирует выраженный антиаллергический и противовоспалительный эффекты именно в эпителии слизистой оболочки носовой полости, а также легочной ткани. Особенностями ФФ являются и высокая растворимость в носовом секрете, хорошая аккумуляция внутри клетки с медленным выведением из нее, что объясняет стойкость результата терапии данным ИККС.
! Несмотря на структурное сходство ФФ с флутиказона пропионатом (ФП), клинические исследования показали, что ФФ имеет лучшие органолептические свойства (запах, послевкусие), а после его впрыскивания менее выражены стекание по задней стенке носоглотки и обратное вытекание из носа, чем у ФП.
При этом ФФ демонстрирует и более длительный период активности. В ряде плацебо-контролируемых исследований ФФ в дозе 110 мкг/день (которая по сравнению с 55, 220 и 440 мкг является наиболее безопасной и эффективной) было продемонстрировано достоверное улучшение показателей общей симптоматики АР, глазных проявлений и качества жизни пациентов с тенденцией к развитию максимального результата между 2-й и 3-й неделями применения. Отдельно была доказана высокая эффективность ФФ у больных с КАР через 4 недели лечения: улучшалась картина назальных, глазных симптомов и носовая скорость вдоха. Что же касается побочных действий, то возникновение головной боли и назофарингитов было сравнимо с плацебо (31% vs 34% и 26% vs 25% соответственно), за исключением носовых кровотечений (20% vs 8%).
Представленная на рынке форма ФФ в виде назального спрея Авамис производства Glaxo Operations UK Limited (Великобритания) в дозе 27,5 мкг/доза имеет широкий объем распределения. Препарат может назначаться детям старше 6 лет. Рекомендуемая начальная доза и кратность приема у взрослых – по 2 впрыскивания в каждый носовой ход 1 раз в сутки (общая суточная доза – 110 мкг), что наряду с усовершенствованной формой доставки препарата обеспечивает высокий комплайенс. Достигнув контроля над симптомами АР, дозу можно уменьшить до поддерживающей – одно впрыскивание в каждый носовой ход 1 раз в сутки. Авамис следует считать одним из наиболее безопасных и эффективных ИККС для топического применения при АР.
Таким образом, приоритетность ИККС в лечении АР не оставляет сомнений. Представитель группы ИККС ФФ (Авамис) демонстрирует приверженность пациентов к его использованию, высокую эффективность и безопасность терапии АР с первого дня лечения, которая дает стойкие результаты, что позволяет широко применять ФФ в клинической практике. Правильно выбранная терапия АР повышает качество жизни пациентов, а внедрение в клиническую практику высокоэффективных ИККС с хорошим профилем безопасности позволит улучшить результаты лечения таких больных.
Подготовила Татьяна Радионова
Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 3 (44), жовтень 2018 р.