10 грудня, 2018
Ранній старт: ІЛФ не чекає!
Ідіопатичний легеневий фіброз (ІЛФ) відноситься до захворювань, інтерес до яких з боку медиків зростає з кожним роком. Це пов’язано як із широким впровадженням діагностичних стандартів, що дозволяють достеменно встановлювати ІЛФ лікарям по всьому світу, так і з певними успіхами в лікуванні цього захворювання. Але є ще одна причина, з якої говорити про ІЛФ сьогодні потрібно як у колі пульмонологів, так і серед широкої лікарської аудиторії. І ця причина полягає в життєвій необхідності максимально рано розпізнавати ІЛФ серед інших захворювань респіраторної системи, оперативно верифікувати діагноз та ініціювати терапію. Ранній старт у цьому сенсі рятує життя хворих на ІЛФ.
Ранній старт став своєрідним девізом для інтерактивної сесії, присвяченої питанням поточної практики та проблемам діагностики й лікування ІЛФ. Захід, що був організований у досить незвичному форматі медіа-сніданку, відбувся вранці напередодні відкриття наукової частини Міжнародного конгресу Європейського респіраторного товариства (ERS (European Respiratory Society) International Congress) 2018 року, що розчинив свої двері для лікарів та науковців з усього світу 15-19 вересня в Парижі, Франція. Медіа-сніданок на тему «ІЛФ не чекає!» зібрав провідних європейських експертів із респіраторних захворювань, пацієнтів, соціальних активістів, лікарів, журналістів та небайдужих до проблеми легеневого фіброзу людей із різних країн. Організатором заходу виступила фармацевтична компанія «Берінгер Інгельхайм», соціальні ініціативи якої стали вже багаторічною традицією.
Відкривала захід натхненним бліц-виступом, присвяченим актуальності питання ранньої діагностики ІЛФ, дебат-модератор, відома теле- та радіоведуча Бі-бі-сі Шарлота Хум (Велика Британія). Вона також представила учасників дискусії, серед яких були:
– Тобі Махер, голова Британського пульмонологічного товариства, професор відділу інтерстиціальних хвороб легень Національного інституту серця та легень Імператорського коледжу Лондона (Велика Британія), консультант Королівського шпиталю Бромптона, редактор Американського журналу респіраторних захворювань та невідкладних станів, член редакційної колегії Європейського респіраторного журналу, науковий керівник багатьох клінічних досліджень із пульмонології, автор більш ніж 180 наукових робіт із тематики ІЛФ;
– Вім Вуйтс, професор та голова лабораторії респіраторних захворювань Католицького університету м. Льовен (Бельгія), голова відділень інтерстиціальних легеневих хвороб та пульмональної гіпертензії Університетського шпиталю Льовена, член Всесвітньої асоціації саркоїдозу (WASOG) та інших гранульоматозних захворювань, науковий керівник багатьох клінічних досліджень із вивчення інтерстиціальних захворювань легень;
– Рон Флюет, член Європейської федерації ІЛФ та асоційованих станів (European Idiopathic Pulmonary Fibrosis and Related Disorders Federation, EU-IPFF), Керівник групи підтримки EU-IPFF, член правління благодійного фонду Pulmonary Fibrosis Trust, соціальний активіст і найбільш відомий пацієнт із ІЛФ у світі – людина, яка з 2014 року живе з цим діагнозом та навчає цьому інших;
– Лайєм Галвін, керівник Ірландської асоціації легеневого фіброзу (ILFA), генеральний секретар EU-IPFF, проект-менеджер ERS із питань ІЛФ, член Ради пацієнтів Європейського легеневого товариства, соціальний та медіа-активіст і популяризатор проблеми ІЛФ у світі, чоловік який внаслідок ІЛФ втратив у 2014 році свою дружину й у 2012-му – її брата та сестру.
Медіа-сніданок складався із трьох послідовних дискусій, кожна з яких була присвячена певній проблемі, пов’язаній із, відповідно, діагностикою, методами та перспективами лікування ІЛФ.
Діагностика ІЛФ
Дискусію розпочала Ш. Хум, яка розповіла, що ІЛФ – це специфічна форма хронічної прогресуючої інтерстиціальної фіброзуючої пневмонії невідомої природи, захворюваність на яку становить 14-43 хворих на 100 тис населення. Сьогодні в світі нараховується близько 3 млн осіб із діагнозом ІЛФ.
Т. Махер: – На жаль, перші симптоми ІЛФ не є патогномонічними. Пацієнтів турбують задишка, сухий кашель, що тривало не проходить. Хворі зазвичай вказують на прискорене, але неглибоке дихання, втрату ваги, втомлюваність та загальну слабкість. При огляді лікарі можуть помітити змінену форму дистальних відділів пальців на руках – розширення у вигляді «барабанних паличок» та нігті типу «скло годинника». Характерною ознакою для лікарів при фізикальному огляді має стати особливий перкуторний звук, що вислуховується у хворих на ІЛФ. Мова йде про так званий «velcro-type crackles» аускультативний звук, подібний до тріску застібки-«липучки» при її розстібуванні.
В. Вуйтс: – Доводиться констатувати, що лікарі загальної практики не завжди вислуховують стетоскопами та впізнають «velcro-type crackles», тому діагнозами для хворих на ІЛФ на етапах перших звернень до лікаря стають пневмонія, хронічне обструктивне захворювання легень, бронхіальна астма або рак легень.
Р. Флюет: – Мені встановили діагноз ІЛФ у 53 роки. Але до цього я майже 2 роки лікував зовсім інші хвороби. Мені встановлювали пневмонію, бронхіальну астму, психосоматичний розлад. Я приймав безліч препаратів – від антибіотиків та інгаляційних стероїдів до антидепресантів. Загалом, симптоми (кашель та задишка) були досить нав’язливими й не проходили з часом, проте почувався я доволі добре, вів активне життя, займався спортом, працював. Саме в цей час я познайомився із Максін, яка в 2016 році стала моєю дружиною. І саме вона постійно підштовхувала мене до візитів у лікарню, переконувала, що постійний кашель – це не нормально.
Максін: – Рон постійно кашляв. Цей кашель турбував нас обох вдень, вночі, під час відпочинку та роботи. Мене непокоїло, що з часом не спостерігалося ніякої позитивної динаміки…
Л. Галвін: – Так сталося, що в 2012 році пішли з життя брат і сестра моєї дружини Філ, обом був встановлений діагноз ІЛФ. Зрозуміло, що після з’явлення кашлю та задишки у Філ ми обидва одразу ж подумали про найгірше. Проте лікарі, що обстежували Філ, встановлювали їй інші діагнози – бронхіт, астму. Однак діагноз ІЛФ все одно пролунав, і ми були готові до нього. Ми вдвох були активними членами ILFA, працювали, відпочивали, насолоджувалися життям та виховували трьох дітей. Здавалося, хвороба дає нам дуже хороший шанс на життя! Проте одного дня Філ опинилася у відділенні інтенсивної терапії з інфекційною пневмонією. Ми знали, що інфекція для хворих на ІЛФ є дуже небезпечною, проте я навіть у страшному сні не міг побачити, що моя дружина, яка ще вчора виглядала цілком здоровою, піде з життя за 24 години…
Т. Махер: – Потрібно розуміти, що ІЛФ постійно прогресує. Тому симптоми не є зворотними. Дуже важливо отримати діагноз максимально рано, поки пацієнт має ще досить великий об’єм «живої» легеневої тканини, з якою, за умови зупинки прогресування фіброзу, можна досить тривало жити.
В. Вуйтс: – Щоб уявити собі стан легень у хворого на ІЛФ, достатньо представити собі каміння. Саме такою – непластичною, твердою, безповітряною є тканина легень, що вражена фіброзом. Ці фібротичні, «кам’яні» ділянки змінені незворотно, і на сьогодні не існує методів, що спроможні наповнити камінь повітрям та змусити дихати. Проте ми вже можемо ефективно зупиняти прогресування фіброзу! Тому основна мета – діагностувати ІЛФ максимально рано, що дозволить людині жити хоч і за зміненими правилами, але довго та щасливо.
Т. Махер: – Сьогодні ми виступаємо за ранню діагностику ІЛФ. Але задля цього потрібно зробити багато кроків. Першим із них має стати зміна відношення медичного товариства до ІЛФ. Лікарі повинні зрозуміти, що ІЛФ сьогодні вже не є рідкісним діагнозом для людей старечого віку. Тривалість життя невпинно зростає, тому випадків ІЛФ стає дедалі більше. Ще одним кроком має стати навчання, адже багато хто з лікарів загальної практики ніколи не бачив хворого на ІЛФ, не чув про «velcro-type crackles», не знає принципів діагностики та лікування цього захворювання. Саме тому на сьогодні середній відрізок часу, що проходить від появи перших ознак ІЛФ до встановлення остаточного діагнозу, складає 2 роки. Це – забагато, і ми маємо спільними зусиллями це змінити.
Лікування ІЛФ
В. Вуйтс: – Наразі ми вже не перебуваємо «у темряві», ми маємо рекомендації з менеджменту ІЛФ, досить ефективні антифібротичні препарати, розуміємо патогенез захворювання. І ми маємо досить важливу концепцію – лікування ІЛФ треба розпочинати настільки рано, наскільки це можливо. Треба розуміти і розповідати про це пацієнтам: неможливо викликати регрес уже наявного фіброзу. Можна зупинити його поширення, але збільшити процентний відсоток легеневої тканини неможливо. Пацієнтові доведеться жити з тим об’ємом легень, що залишився. І цьому треба вчитися! Почати нове життя за нових умов – це завдання пацієнта. А завдання лікаря – зупинити прогрес хвороби та навчити хворого уникати інфекції.
Т. Махер: – Метою лікування ІЛФ сьогодні є стабілізація стану хворого. На відміну від раку легень, довготривале виживання не означає виліковування. Вилікувати ІЛФ на сьогодні неможливо. Проте з ним можна навчитися жити. Лікар повинен співпрацювати із хворим на ІЛФ: сприяти зміненню світосприйняття, навчати уникати інфекцій, формувати нову мету наперед. Прогресування ІЛФ є дуже серйозною проблемою. Медикаменти не завжди можуть зупинити його. Проте відомою є залежність, що з роками прогресування ІЛФ уповільнюється. Тобто, чим довше живе пацієнт, тим повільніше він втрачає легеневу тканину. Чим не мета на майбутнє?
В. Вуйтс: – Позитивним моментом у лікуванні ІЛФ є наявність сучасних препаратів, які мають дуже сприятливий профіль безпеки та не викликають додаткових симптомів у пацієнтів на кшталт інтоксикації чи м’язового болю під час хіміотерапії раку. Зазвичай терапія ІЛФ добре переноситься. Дуже важливо також, що сучасні препарати для лікування ІЛФ не вражають імунну систему, що дозволяє організму хворого ефективно справлятися з інфекцією, яка є дуже небажаним гостем для хворого зі зменшеним об’ємом «живої» легеневої тканини.
Р. Флюет: – Навчитися жити по-новому не так вже й просто. Дуже важливо мати підтримку та зворотний зв’язок із лікарем, адже перший час після встановлення діагнозу я був вщент розгублений – що мені робити, де мені жити, чим займатися… Також досить складно було перші 6 місяців після діагнозу через те, що я не знав напевне – чи працює призначений мені антифібротичний препарат. Оцінити його ефективність швидко, на жаль, неможливо. Дуже важливим моментом в лікуванні ІЛФ вважаю підтримку родини – без моєї дружини в мене б навряд чи щось вийшло.
Максін: – Сьогодні ми живемо за новими правилами – майже стерильне помешкання, уникнення контактів з будь-якою інфекцією, оксигенотерапія. Так, це вносить певні корективи у життя. Але це все-таки життя!
Р. Флюет: – У житті багато до чого можна звикнути. Наприклад, сьогодні я живу, не будуючи планів на далеке майбутнє. Але натомість я ціную кожен день, кожну хвилину, що мені вдалося провести із дружиною, дітьми чи в подорожі.
Л. Галвін: – Я знайомий із великою кількістю людей із діагнозом ІЛФ. І я абсолютно чітко бачу, що ті, кому встановили діагноз вчасно, ті, хто прийняли свою хворобу та навчилися з нею жити, живуть значно довше. Моя мета сьогодні – об’єднати мільйони людей із ІЛФ по всьому світу, показати їм такі приклади, яким є Рон, надихнути на подальше життя. Також я маю надію, що спільні зусилля мільйонів людей з ІЛФ – достатній стимул для науковців та лікарів для створення нових методів лікування цього захворювання.
Т. Махер наприкінці дискусії відповів на запитання залу стосовно методів уникнення інфекції. Він підкреслив, що протигрипозна та антипневмококова вакцини є сучасними й дуже ефективними засобами для попередження тяжких епізодів респіраторної інфекції.
Перспективи
Т. Махер: – Перспективи лікування ІЛФ сьогодні вже не такі безнадійні, як 10 чи 15 років тому. Проте, як і десятиліття тому, хворому на ІЛФ потрібно постійно піклуватися про збереження легеневої функції…
В. Вуйтс: – Запорука успіху – поєднання ефективного лікування та ефективної профілактики легеневої інфекції.
Р. Флюет: – Я раджу всім, кому встановили діагноз ІЛФ, бути готовими до суттєвих змін життя та шукати підтримки у близьких.
Л. Галвін: – Для мене ІЛФ – це символ боротьби. Боротьби хворого за подих, лікаря – за ранню діагностику та ефективність лікування, науковця – за розробку нових ліків.
Т. Махер: – Для лікарів та пацієнтів з ІЛФ я маю декілька порад, які складають рецепт успіху:
- діагностика ІЛФ має бути максимально ранньою;
- контакт лікаря та пацієнта є надзвичайно важливим;
- хворий повинен вчитися жити з ІЛФ, а не чекати одужання, а лікар – доносити цей меседж до пацієнта;
- дуже корисним для хворого на ІЛФ є участь у товариствах пацієнтів, це дуже вагома підтримка та стимул до життя.
В. Вуйтс: – Моя порада для лікарів є дуже простою – уважно аускультуйте легені, не бійтеся відступити від гайдлайну, якщо хворий явно не вписується у певну діагностичну модель, не затягуйте з направленням до пульмонолога та постійно підвищуйте свій рівень знань.
Т. Махер: – Хворих та лікарів лякає твердження, що середня тривалість життя пацієнта з ІЛФ становить 2 роки. Ми бачимо, що так мало живуть тільки ті, хто нічого не роблять – не приймають медикаменти, не займаються підтриманням легеневої функції, не запобігають інфікуванню…
Наприкінці дискусії надходили численні запитання про принципи лікування інфекцій у хворих на ІЛФ, можливості трансплантації, альтернативні методи терапії… Зацікавленість аудиторії зайвий раз продемонструвала, що проблема ІЛФ є не просто актуальною, а такою, що турбує суспільство, що потребує уваги та пошуку нових рішень. Можна із впевненістю сказати, що медіа-сніданок від «Берінгер Інгельхайм» зробив ранок у Парижі не тільки приємною, а й дуже важливою подією.
Підготувала Олександра Мєркулова
Довідка ЗУ
15 вересня 2018 року в журналі Lancet Respiratory Medicin були опубліковані результати нового дослідження INPULSIS®-ON [1]. Вони демонструють оновлені дані про безпеку та ефективність довготривалого прийому препарату Офев® (нінтеданіб) у пацієнтів з ІЛФ. Ці дані показують, що ефект нінтеданібу на уповільнення прогресування фіброзу при ІЛФ зберігається більше чотирьох років. Результати також показують, що довгострокова ефективність нінтеданібу при зниженні швидкості прогресування захворювання зберігається у пацієнтів, доза для яких коригувалась. Висновки в цілому збігаються з результатами дослідження INPULSIS® III фази і показують, що тривале лікування нінтеданібом (до 68 міс) має контрольований профіль безпеки та хорошу переносимість (OFEV® Summary of Product Characteristics-July 2017. Boehringer Ingelheim International GmbH). Випробування INPULSIS®-ON охопило велику групу пацієнтів з ІЛФ, які отримували нінтеданіб, і ці дані зайвий раз доводять, що Офев® є ефективним та безпечним препаратом для лікування цього захворювання.Загалом, у дослідженні INPULSIS®-ON взяли участь 734 пацієнти.
- Щорічна швидкість зниження форсованої життєвої ємності легень (ФЖЄЛ) протягом 192 тижнів склала 135,1 мл/рік. Це співпало з річною швидкістю зниження ФЖЄЛ пацієнтів, які отримували нінтеданіб, у дослідженнях INPULSIS® (-113,6 мл/рік у пацієнтів, які отримували нінтеданіб). Дані клінічних випробувань свідчать про те, що ФЖЄЛ у пацієнтів, які приймали плацебо, зменшується приблизно на 200 мл/рік.
- Щорічна швидкість зниження ФЖЄЛ була послідовною незалежно від віку, стану і прогнозу лікування на початку INPULSIS®-ON.
- Частота випадків гострих загострень в INPULSIS®-ON, була подібною до пацієнтів, які отримували нінтеданіб у дослідженнях INPULSIS®.
- Гострим загостренням в дослідженні вважалося різке погіршення функції органів дихання, що негативно впливало на перебіг захворювання і часто призводило до смерті протягом декількох місяців.
Найбільш поширеним побічним ефектом під час INPULSIS®-ON була діарея (як і в дослідженнях INPULSIS® і TOMORROW), що призвела до припинення лікування у 4,7% та 10,2% пацієнтів, які продовжували і почали прийом під час INPULSIS®-ON, відповідно. Частота серйозних серцево-судинних подій та кровотеч у групі хворих, що отримувала нінтеданіб в INPULSIS®-ON була подібною до такої в пацієнтів, які отримували плацебо в дослідженнях INPULSIS®.
Результати дослідження INSTAGE® були представлені на конференції Європейського респіраторного товариства 2018 року (ERS) в Парижі та опубліковані в журналі New England Journal of Medicine [2]. Пробне дослідження надає клінічні дані про лікування підгрупи пацієнтів з ІЛФ із серйозними порушеннями газообміну, для яких раніше існували лише обмежені дані щодо ефективності нінтеданібу. Дані свідчать, що профілі ефективності та безпечності препарату в дослідженні INSTAGE® відповідають профілям, які спостерігали у пацієнтів з менш вираженим рівнем фіброзу в дослідженнях INPULSIS® та TOMORROW.
Таким чином, дослідження INSTAGE® забезпечує важливі клінічні уявлення про ефективність медикаментозного лікування ІЛФ у тяжких клінічних випадках. INSTAGE® було рандомізованим подвійним сліпим паралельним дослідженням, в якому взяли участь 274 пацієнти.
1. Crestani B., Huggins J.T., Kaye M., Costabel U., Glaspole I., Ogura T., Song J.W., Stansen W., Quaresma M., Stowasser S., Kreuter M. Long-term treatment with nintedanib in patients with idiopathic pulmonary fibrosis: results from INPULSIS-ON. Lancet Respir Med. 2018 https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(18)30339-4/fulltext.
2. Kolb M., Raghu G., Athol U. et al. Nintedanib plus Sildenafil in Patients with Idiopathic Pulmonary Fibrosis. N Engl J Med. 2018. DOI: 10.1056/NEJMoa1811737.
Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 3 (44), жовтень 2018 р.