17 грудня, 2018
Гипертензивный криз: как выбрать препарат для снижения давления и улучшить прогноз пациента?
По материалам научно-практической конференции «Медико-социальные аспекты артериальной гипертензии»
(30 мая – 1 июня, г. Одесса)
Внедрение новых антигипертензивных препаратов и их фиксированных комбинаций позволило существенно снизить риск развития неотложных состояний, связанных с кризовыми повышениями артериального давления (АД). Тем не менее осложнения артериальной гипертензии (АГ) до сих пор остаются среди основных причин вызовов службы неотложной медицинской помощи и госпитализации.
На конференции, организованной в гостеприимной Одессе, одним из самых интересных было заседание, посвященное лечению гипертензивного криза. Ведущие украинские специалисты представили современную концепцию оказания помощи при кризе с учетом европейского опыта и отечественных реалий.
Член-корреспондент НАМН Украины, руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины» (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Пархоменко напомнил алгоритм действий врача при гипертензивном кризе и приоритеты выбора препаратов для снижения АД в острых ситуациях.
Определение и критерии
Гипертензивный криз – это внезапное значительное повышение АД от нормального или повышенного уровня, которое почти всегда сопровождается появлением или усилением расстройств со стороны органов-мишеней или вегетативной нервной системы.
В определении заложены три основных критерия криза:
- внезапное начало;
- индивидуально высокое АД (цифры могут отличаться у разных пациентов);
- субъективное ощущение повышения АД (усиливаются головокружение, вегетативные и другие симптомы).
Бессимптомное повышение систолического АД (САД) ≥220 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) ≥120 мм рт. ст. также следует классифицировать как гипертензивный криз.
? На чем основывается выбор тактики ведения пациентов с подозрением на гипертензивный криз?
Если пациент не соответствует вышеперечисленным критериям, но АД повышено, следует провести коррекцию базисной терапии АГ или обследовать пациента как первичного и назначить терапию, если это не было сделано ранее, в соответствии с действующим клиническим протоколом «Артеріальна гіпертензія» (Наказ МОЗ України від 24.05.2012 р. № 384). Нередки ситуации, когда пациент сообщает, что АД повышено уже два дня, и только на третий день он смог найти время, чтобы обратиться к врачу. Безусловно, такую ситуацию не следует расценивать как гипертензивный криз; пациента же необходимо обследовать, оценив сердечно-сосудистый риск, и откорректировать (назначить) лечение.
Если же пациент соответствует основным критериям гипертензивного криза, то подходы к лечению определяются уровнем АД; рисками, сопряженными с кризом; а также типом криза (осложненный или неосложненный).
Осложненные кризы характеризуются острым или прогрессирующим поражением органов-мишеней в виде:
- острой сердечной недостаточности – ОСН (отек легких) или декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ХСН);
- острого нарушения мозгового кровообращения;
- острого коронарного синдрома (ОКС);
- внутричерепного кровоизлияния;
- эклампсии у беременных;
- острого расслоения аорты.
«Принципиально важно, что наличие признаков острого поражения органов-мишеней даже при относительно невысоком АД следует классифицировать как осложненный криз и принимать неотложные меры», – подчеркнул профессор А.Н. Пархоменко.
Осложненные кризы представляют прямую угрозу жизни. Пациента следует экстренно госпитализировать в профильное (кардиологическое или неврологическое) отделение интенсивной терапии.
При неосложненных кризах отсутствуют признаки острого поражения органов-мишеней. Кризовое повышение АД проявляется усилением или появлением таких симптомов, как головная боль, кардиалгия, тревожность, тремор, а также экстрасистолии. Неосложненный криз представляет потенциальную угрозу для жизни. Пациенты с неосложненным кризом также нуждаются в неотложной помощи, но она может быть оказана и на уровне первичного звена.
Руководство к действию
На сегодня не существует отдельного европейского руководства, регламентирующего оказание помощи при гипертензивном кризе.
Пункты А.3.4.1-2 украинского клинического протокола «Артеріальна гіпертензія» определяют действия врача общей практики при неосложненном кризе. В отношении же осложненных кризов украинский протокол ссылается на консенсусный документ Ассоциации кардиологов Украины и Украинской ассоциации борьбы с инсультом по диагностике и лечению гипертензивных кризов (2011). Хотя этот документ носит рекомендательный характер и не имеет статуса клинического протокола, в нем хорошо обоснована лечебная тактика в зависимости от клинической ситуации, на фоне которой развивается криз.
Согласно украинским рекомендациям и унифицированному протоколу важнейшими задачами врача первого контакта являются оценка клинического состояния больного, риска развития жизнеугрожающих осложнений и обеспечение повторных измерений АД. Если признаков, указывающих на острое поражение органов-мишеней, нет (то есть криз клинически расценивается как неосложненный), рекомендуется постепенное, в течение нескольких часов, снижение АД до индивидуально приемлемого уровня. В приоритете – пероральные препараты: каптоприл, нифедипин, клонидин, пропранолол, фуросемид. Внутривенные (в/в) или сублингвальные формы в данной ситуации не рекомендуются в связи с непредсказуемостью гипотензивного эффекта. После купирования криза необходимо пересмотреть постоянную антигипертензивную терапию или назначить ее, если это не было сделано ранее.
При осложненном кризе тактика ведения пациента в условиях реанимации определяется конкретным осложнением. И, хотя при составлении консенсусного документа украинские эксперты отмечали дефицит качественных доказательных исследований применения тех или иных подходов, рекомендации хорошо обоснованы отличиями фармакодинамических характеристик препаратов и особенностями патофизиологии тех состояний, при которых они используются.
Для контролируемого снижения АД в ургентных ситуациях применяются только в/в препараты. На рисунках 1-5 представлены рекомендованные и нерекомендованные препараты, тактика в отношении снижения АД в разных ситуациях.
Профессор А.Н. Пархоменко прокомментировал каждую из них.
Рис . 1. Лечение гипертонического криза у пациентов с гипертензивной энцефалопатией
Адаптировано из: «Гіпертензивні кризи: діагностика та лікування» (Консенсус), 2012.
«Следует избегать резкого снижения АД у пациентов с гипертензивной энцефалопатией. При купировании криза у пожилых пациентов быстрое снижение давления чаще вызывает инсульты, чем его повышение, поскольку при этом происходит спазм мозговых сосудов и развивается парадоксальная ишемия».
Рис. 2. Лечение гипертонического криза у пациентов с ишемическим инсультом
Адаптировано из: «Гіпертензивні кризи: діагностика та лікування» (Консенсус), 2012.
Еще более осторожного подхода требует коррекция АД у пациентов с инсультом. У пациентов с ишемическим инсультом повышение АД является компенсаторным механизмом, направленным на поддержание перфузии мозга. В связи с этим резкое снижение АД не рекомендуется. Следует помнить, что симптоматика не позволяет отличить геморрагический инсульт от ишемического, тогда как тактика ведения пациентов при этом типе инсульта противоположная – АД необходимо снижать. Поэтому при подозрении на инсульт принципиально важно провести визуализирующее исследование мозга».
Рис. 3. Лечение гипертонического криза у пациентов с геморрагическим инсультом
Адаптировано из: «Гіпертензивні кризи: діагностика та лікування» (Консенсус), 2012.
«У пациентов с ОКС и повышенным АД часто бывает трудно определить, является ли это повышение первичным (причиной ОКС) или криз развился в ответ на острое нарушение коронарного кровообращения. Однако подходы к контролю АД в большинстве случаев одинаковы и определяются уровнем АД до появления симптомов и на момент оценки, наличием осложнений ОКС (чаще всего ОСН с отеком легких) и поражениями других органов-мишеней».
Препарат, который можно применять в любых ситуациях
Все препараты, рекомендованные для купирования гипертензивных кризов, имеют те или иные недостатки и ограничения к применению. Например, часто используемый в неотложной кардиологии нитроглицерин у пациентов с ОКС и кризом вызывает венозный стаз. В соответствии с консенсусом 2011 года для купирования гипертензивных кризов у больных с ОКС, ОСН, а также в большинстве других ситуаций украинские эксперты рекомендуют в качестве альтернативы нитровазодилататорам применять урапидил.
Механизм действия урапидила
Урапидил – сосудорасширяющий препарат двойного действия:
- блокатор периферических α-адренорецепторов;
- стимулятор серотониновых 5HT1A-рецепторов в продолговатом мозге.
Альфа-адреноблокада приводит к расширению сосудов, а стимуляция центральных серотониновых рецепторов уменьшает влияние симпатического отдела центральной нервной системы на сосуды основных органов-мишеней – мозга, сердца и почек. Этот двойной механизм действия объясняет, как урапидил обеспечивает управляемое снижение АД при отсутствии рефлекторной тахикардии и «обкрадывания» других сосудистых бассейнов.
Доказательная база урапидила
В зарубежных и отечественных клинических исследованиях установлено отсутствие рефлекторного повышения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и снижения почечного кровотока (что характерно для нитроглицерина и нитропруссида) у пациентов, которым для снижения АД вводили урапидил (W. Yang et al., 2015; А.Н. Пархоменко, О.И. Иркин, 2015). Кроме того, некоторые авторы сообщают об улучшении среднесрочных клинических исходов (табл. 1).
Обобщая клинические данные, полученные для урапидила и нитроглицерина, можно сформулировать следующие рекомендации:
«Используйте новую возможность легкого управления АД с помощью инфузии урапидила. Это не просто облегчает достижение контроля АД, но и повышает выживаемость больных после выписки из стационара. Не применяйте нитроглицерин у пациентов с дисфункцией почек, инсультом или энцефалопатией».
Способ применения урапидила
В украинской инструкции по применению урапидила рекомендуются две альтернативные схемы в/в введения (рис. 6). Для применения второй схемы необходим инфузомат. Урапидил начинает действовать через 2-5 мин после в/в введения; эффект – в течение 4-6 ч после окончания инфузии.
Рассказывая о собственном опыте применения урапидила, профессор А.Н. Пархоменко отметил, что при использовании инфузий у пациентов с осложненными кризами удается стабилизировать АД в первые 36-48 ч. Доза урапидила подбирается индивидуально. Благодаря хорошей переносимости и минимальному перечню противопоказаний (повышенная чувствительность к компонентам препарата, аортальный стеноз, артериовенозный шунт) урапидил является оптимальным препаратом для купирования гипертензивного криза у многих пациентов с сопутствующими заболеваниями и толерантностью к вазодилататорам.
Не менее важному аспекту – практическому опыту применения урапидила (Эбрантила) у пациентов с резистентной АГ и коморбидными состояниями было посвящено выступление доктора медицинских наук, профессора Елены Акиндиновны Коваль (ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»).
Клинический случай
Пациент А., 67 лет, перенес не-Q-инфаркт миокарда на фоне гипертензивного криза (210/120 мм рт. ст.) и был в ургентном порядке стентирован. Стабилизация АД достигнута введением урапидила (Эбрантил) в/в двумя болюсами по 25 мг с продолжением инфузии на следующие сутки. После выписки принимал Эбрантил в таблетках по 30 мг 2 р/сут в составе комплексной антигипертензивной терапии. Однако вскоре в связи с отсутствием Эбрантила в аптеках* пациент перешел на доксазозин, который переносил хуже (слабость, головокружение). АД контролировалось плохо, поэтому часто менял терапию. Принимал бисопролол, диуретик, высокие дозы моксонидина (0,6-0,8 мг/сут), рекомендованные нефрологом. Не переносит антагонисты кальция из-за отеков.
В анамнезе: АГ более 20 лет, высокие цифры АД, несмотря на терапию (АГ почечного генеза – поликистоз обеих почек). Атерогенная дислипидемия, хроническое обструктивное заболевание легких II стадии, курит, повышенного питания, гиперплазия простаты, сахарный диабет 2 типа. Хроническая болезнь почек – ХБП (скорость клубочковой фильтрации, СКФ – 15-25 мл/мин).
Вскоре пациент снова поступил в кардиореанимацию с повышением АД до 230/125 мм рт. ст. Криз осложнился ОСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка. Стабилизация АД достигнута повторными болюсами и инфузиями фуросемида и урапидила. Повышена доза бисопролола до 10 мг/сут, усилена диуретическая терапия, снижена доза моксонидина (без ущерба для контроля АД), к схеме лечения добавлен блокатор рецепторов ангиотензина II, который можно применять при ХБП, – азилсартан (Эдарби) в дозе 40 мг/сут. На фоне терапии АД – 150-160/90-95 мм рт. ст., планируется гемодиализ с последующей пересадкой почки после стабилизации состояния. К перспективам, связанным с лечением, относится скептически.
Пациент проконсультирован в зарубежной клинике. После осмотра и дополнительного обследования в схеме терапии оставлен моксонидин в дозе 0,2 мг/сут, отменен азилсартан в связи с отсутствием опыта применения (но не в связи с противопоказаниями). Из-за отсутствия пероральной формы урапидил временно заменен на доксазозин по 2 мг/сут. По возвращении рекомендован обратный переход на урапидил 60 мг 1 р/сут** в составе комплексной терапии. Снижение дозы урапидила было обусловлено критическим снижением функции почек.
Комментируя клинический случай, профессор Е.А. Коваль обозначила несколько важных вопросов, которые должен был решить лечащий врач:
- Нужно ли и можно ли продолжать терапию тем препаратом, который контролировал АД после криза, то есть Эбрантилом, с учетом сопутствующих заболеваний?
- Не повредит ли назначение Эбрантила пациенту с тяжелой дисфункцией почек, находящемуся на гемодиализе?
Для того чтобы получить ответы на эти вопросы, были детально проанализированы и сопоставлены характеристики антигипертензивных препаратов второй линии, к которым относится и Эбрантил. На основании приведенных данных сделаны выводы о том, что для урапидила характерен ряд особых эффектов, которые отличают его от препаратов центрального действия, а именно:
- отсутствие значимого влияния на ЧСС;
- уменьшение преднагрузки и постнагрузки на миокард у пациентов с АГ и ишемической болезнью сердца;
- снижение общего периферического сосудистого сопротивления;
- более выраженное снижение легочного сосудистого сопротивления по сравнению с системным сосудистым сопротивлением;
- увеличение почечного кровотока и снижение почечного сосудистого сопротивления у пациентов с гипертензией и нормальной почечной функцией.
Данное уникальное сочетание эффектов урапидила объясняет совместимость, а в ряде случаев даже дополнительную пользу при сопутствующих и фоновых заболеваниях, включая ОКС, СН (как острую, так и хроническую), обструктивное заболевание легких, заболевания периферических артерий и почек (табл. 2).
Профессор Е.А. Коваль отметила, что из всех сравниваемых препаратов только урапидил влияет на серотонинергические нейроны продолговатого мозга. Именно на этом уровне осуществляется связь механизмов регуляции сосудистого тонуса в бассейнах трех органов-мишеней – мозга, почек и сердца. Урапидил равномерно уменьшает симпатическую стимуляцию этих органов и гармонизирует ее с парасимпатическим влиянием.
Известно, что блокаторы α1-адренорецепторов по сравнению с антигипертензивными препаратами I ряда (ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, сартанами, антагонистами кальция и тем более диуретиками и β-адреноблокаторами) оказывают положительное влияние на углеводно-жировой обмен: повышают чувствительность тканей к инсулину, снижают уровни общего холестерина, триглицеридов. Это объясняет назначение моксонидина в рассматриваемом клиническом случае.
Однако урапидил также имеет убедительные доказательства эффективности и безопасности применения у пациентов с метаболическими расстройствами. По результатам исследования у пожилых пациентов с сахарным диабетом и резистентной АГ (W. Yang et al., 2014) авторы сделали вывод, что урапидил эффективен в снижении АД, хорошо переносится и может быть включен в первую линию терапии в подобных случаях. Согласно данным метаанализа, в течение 3 мес терапии урапидилом по схеме 60 мг 2 р/сут отмечено достоверное снижение уровней общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеинов низкой плотности и повышение – холестерина липопротеинов высокой плотности (Pattenie, von Heusinger, 1992).
Учитывая, что пациент А. перенес ОКС, полезными могут оказаться такие дополнительные свойства урапидила, как снижение активности фибриногена плазмы крови (A. Haenni, H. Lithell, 1996) и угнетение серотонин-зависимой агрегации тромбоцитов (J. Storck et al., 1990; J.G. Orrch et al., 1990).
Таким образом, в данном случае ступенчатая терапия урапидилом была назначена обоснованно.
Зарубежный опыт свидетельствует также об успешном применении Эбрантила при резистентной АГ. F. Rabbia и соавт. (Hypertension, 2016) описали случай применения пролонгированной в/в терапии урапидилом с переходом на пероральный прием при тяжелой АГ и неэффективной почечной денервации. Пациенту 45 лет с 7-летней историей безуспешного лечения АГ с кризовым течением (повышение АД до 240/150 мм рт. ст.) и недостаточной эффективностью пяти (!) антигипертензивных препаратов после неуспешной радиочастотной денервации почечных артерий был назначен урапидил (Эбрантил). После нескольких курсов 5-дневной инфузии Эбрантила в течение 6 мес прекратились случаи госпитализации по поводу гипертензивного криза и пациент был переведен на многокомпонентную пероральную терапию с включением Эбрантила, на фоне которой достигался контроль АД. В данном случае предпочтение было отдано урапидилу по сравнению с лабеталолом, эсмололом, эналаприлатом, нитропруссидом и никардипином в связи с минимальными побочными эффектами, возможностью длительного хранения раствора для инфузии в активном состоянии и ступенчатой терапии.
Опираясь на клинический опыт, можно утверждать, что из всех антигипертензивных препаратов второй линии урапидил (Эбрантил) в пероральной форме является оптимальным выбором для сохранения контроля АД у пациентов с резистентной АГ и коморбидными состояниями (включая ОКС и терминальную стадию ХБП).
В ходе обсуждения авторы докладов пришли к выводу, что урапидил (Эбрантил) является препаратом выбора во многих сложных ситуациях – как для купирования гипертензивного криза, так и для достижения контроля АД у пациентов, резистентных к антигипертензивной терапии. Многолетний клинический опыт применения урапидила и благоприятный профиль безопасности позволяют использовать его при различных сопутствующих заболеваниях у самых трудных больных.
Пока верстался номер
В августе этого года вышли в свет новые европейские рекомендации по ведению пациентов с АГ. В этом руководстве несколько расширен раздел, посвященный гипертензивным кризам. По-прежнему выделяется два варианта кризисного повышения АД – с острым поражением органов-мишеней, требующим срочной госпитализации, и без такового, когда требуется достичь контроля над АД в течение ближайших суток. Европейские эксперты с практической точки зрения обосновывают применение при кризах препаратов короткого действия, которые позволяют более точно титровать дозу в зависимости от реакции АД. В рекомендации включен перечень основных и альтернативных препаратов для снижения АД при различных вариантах течения криза. В качестве препаратов первой линии терапии рекомендованы нитроглицерин, короткодействующие β-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов. В качестве альтернативы предлагается использовать урапидил, в частности при злокачественной гипертензии с или без острого поражения почек, при ОКС и остром кардиогенном отеке легких. Рекомендуемая схема применения урапидила: 12,5-25 мг в/в болюсно, 5-40 мг/ч в продолжительной инфузии.
Подготовил Дмитрий Молчанов
Статья печатается при содействии ООО «Такеда Украина».
UA/EB/0918/0032
*В настоящее время Эбрантил (капсулы пролонгированного действия) доступен в аптеках Украины. **Согласно инструкции по применению, Эбрантил (капсулы пролонгированного действия) может назначаться в следующих режимах:
- для постепенного снижения АД лечение начинать с дозы 30 мг 2 р/сут (2 капсулы препарата Эбрантил, капсулы по 30 мг/сут);
- для быстрого снижения АД лечение начинать с дозы 60 мг 2 р/сут (2 капсулы препарата Эбрантил, капсулы по 60 мг/сут);
- дозу можно постепенно адаптировать к индивидуальным потребностям. Диапазон поддерживающей дозы – 60-180 мг урапидила в сутки, общее количество необходимо разделить на 2 индивидуальные дозы.
Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 4 (59) вересень-жовтень 2018 р.