Выбор антикоагулянта для профилактики ишемического инсульта: осознанное принятие решений в клинической практике

17.12.2018

Статья в формате PDF

По материалам VIII Научно-практической конференции Ассоциации аритмологов Украины (17-18 мая, г. Киев)

Наличие выбора всегда означает как новые возможности, так и большую ответственность – ​ведь решение должно быть единственно верным, особенно когда речь идет о профилактике тяжелых осложнений, сопряженных с высоким риском смерти. Назначение антикоагулянтной терапии и выбор антикоагулянта – ​одни из самых непростых решений, которые приходится принимать врачу при ведении пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП), поскольку при этом необходимо учитывать множество важных критериев: эффективность и профиль безопасности антикоагулянта, индивидуальные особенности больного, сопутствующие заболевания, влияющие на риск кровотечений. О том, что может помочь специалисту сделать осознанный выбор, шла речь в докладе профессора Роберта Хаталы (Национальный кардиоваскулярный институт и Словацкий медицинский университет, г. Братислава).

Докладчик отметил, что появление инновационных не-АВК пероральных антикоагулянтов (НОАК) открыло новые возможности в проведении антикоагулянтной терапии, и дело не только в удобстве их применения по сравне­нию с антагонистами витамина К (АВК). Как показали результаты метаанализа исследований ІІІ фазы в области профилактики инсульта и системных тромбо­эмболий при ФП, клиническая польза при применении не-АВК антикоагулянтов значительно выше, чем при применении варфарина, поскольку они, с одной стороны, эффективнее снижают риск инсульта / системных тромбоэмболий (относительный риск ниже на 19% по сравнению с варфарином), а с другой – ​более безопасны в отношении внутричерепных кровотечений – ​ВЧК (наблюдались реже на 52%) и массивных кровотечений (на 14%). При этом польза от применения НОАК была доказана для всех категорий пациентов, даже для пожилых, включая лиц старше 75 лет (Ruff et al., 2014), у которых в реальной практике врачи чаще стараются избегать назначения антикоагулянтной терапии. Данный факт имеет большое значение с учетом того, что большая часть пациентов с неклапанной ФП – ​это лица пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями, которые внесены в шкалы оценки риска ишемического инсульта CHADS2 и CHA2DS2-VASc в качестве факторов риска.

Каждое исследование с применением антикоагулянтов нового поколения стало важным шагом на пути более широкого внедрения антикоагулянтной терапии в клиническую практику, и, безусловно, данные каждого из них следует учитывать при принятии решения о назначении и выборе перорального антикоагулянта. Однако необходимо помнить, что результаты исследований с применением инновационных препаратов (­ривароксабана, дабигатрана, апиксабана) не предназначены для прямого сравнения, поскольку исследования имели различный дизайн и в них принимали участие пациенты с разными клиническими характеристиками, влияющими на продемонстрированную в исследованиях частоту кровотечений и ишемических осложнений. В связи с этим вопрос о выборе антикоагулянта должен рассматриваться с учетом индивидуальных характеристик больного и наличия веских доказательств пользы от применения препарата и его приемлемой безопасности в конкретной клинической ситуации.

Профессор Р. Хатала рассмотрел с этой точки зрения данные, полученные в исследованиях с прямым ингибитором Ха фактора ривароксабаном (­Ксарелто®), сравнив профиль участников исследований с этим препаратом и характеристики пациентов с неклапанной ФП, наи­более часто встречающихся в реальной практике. Лектор обратил внимание слушателей на тот факт, что большинство пациентов с ФП имеют сопутствующие заболевания, которые, с одной стороны, увеличивают кардиоваскулярный риск, а с другой – ​повышают риск возникновения осложнений при проведении антикоагулянтной терапии. Р. Хатала уделил особое внимание таким факторам риска, как пожилой возраст и нарушение почечной функции, отметив, что пожилой возраст как фактор риска ишемического инсульта оценивается по шкале CHA2DS2-VASc как 1 (65-74 года) или 2 балла (≥75 лет). В свою очередь, нарушение функции почек тоже рассматривается как существенный фактор риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП, а снижение клиренса креатинина на каждые 10 мл/мин повышает риск инсульта на 12%.

Сравнительный анализ характеристик участников ­исследований с применением инновационных пер­оральных антикоагулянтов позволяет сделать вывод о том, что в исследование ROCKET-AF, в котором применяли ривароксабан, было включено наибольшее количество пациентов с ФП и сопутствующими заболеваниями. В этом исследовании доля пациентов с тремя и более факторами риска по шкале CHADS2 в общей популяции больных с ФП составила 84%, а среди пожилых (старше 75 лет) и пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) – ​91%. Следует отметить, что пациенты с ХБП участвовали во всех ключевых исследованиях с применением инновационных пероральных антикоагулянтов, однако именно в исследовании ROCKET-AF наблюдались наиболее сложные больные (средний балл по шкале CHADS2 в популяции пациентов с умеренной почечной недостаточностью составил 3,7 балла), тогда как в исследованиях AISTOTEL с апиксабаном и RE-LY с дабигатраном были представлены более легкие пациенты с ХБП.

­Ксарелто® – ​НОАК с исследованной специальной дозировкой у пациентов с нарушенной функцией почек (15 мг). В исследовании ROCKET-AF в подгруппе ­пациентов с умеренной почечной недостаточностью ривароксабан численно снижал частоту ишемического инсульта и тромбоэмболии на 16%, хотя это снижение и не достигало статистической достоверности (95% доверительный интервал 0,57-1,23). Кроме того, в целом в ROCKET-AF наблюдалось замедление темпа снижения функции почек (оценивали по динамике клиренса креатинина) на 19% у пациентов, которые принимали для профилактики инсульта ривароксабан, по сравнению с группой варфарина. C.B. Fordyce и соавт. проанализировали результаты применения ривароксабана и варфарина в подгруппе пациентов из исследования ROCKET-AF с прогрессирующим ухудшением функции почек (снижение клиренса креатинина >20% от исходного уровня). Оказалось, что у этих пациентов (n=12 612) применение риваросабана ассоциировано со снижением риска развития инсульта и системных эмболий в 2 раза по сравнению с варфарином без увеличения риска возникновения крово­течений. Таким образом, в процессе изучения ривароксабана была определена специальная доза – ​15 мг 1 р/сут для пациентов с почечной недостаточностью, применение которой ассоциируется со снижением относительного риска опасных кровотечений по сравнению с варфарином (K.A. Fox et al., 2011).

Помимо этого, на фоне применения ривароксабана наблюдалось замедление снижения скорости клубочковой фильтрации по сравнению с варфарином. Преимущества ривароксабана перед варфарином в отношении риска развития почечных осложнений показаны и в работе X. Yao и соавт. (2017), в которой анализировали данные, полученные в исследованиях с тремя инновационными пер­оральными антикоагулянтами. Механизмы, благодаря которым НОАК могут оказывать такой рено­протекторный эффект, стали темой некоторых публикаций последних лет. В частности, в публикации Zou и соавт. (2017) в качестве вероятной причины рассматриваются противо­воспалительные эффекты этих препаратов.

Накопленные в отношении ривароксабана данные позволяют сделать вывод о его большей безопасности по сравнению с варфарином в отношении риска развития ВЧК во всех подгруппах пациентов, в том числе старше 75 лет (J. Halperin et al., 2014), с ХБП (Fox et al., 2011) и ­инсультом в анамнезе (G. Hankey et al., 2012). Тем не менее существует проблема недостаточного применения антикоагулянтов у пациентов с ФП. Отказ от назначения антикоагулянтов пациентам с ФП и высоким рис­ком инсульта врачи часто объясняют своими опасениями по поводу возможного развития кровотечений.

С учетом данной проблемы очень важно, что после получения результатов исследования ROCKET-AF польза от применения ривароксабана у пациентов с сопутствующими заболеваниями и его преимущества перед варфарином в отношении безопасности были продемонстрированы также в исследованиях реальной клинической практики. Так, в когортном исследовании с включением почти 22 тыс. пациентов показано, что прием ривароксабана приводит к снижению риска развития ишемического и геморрагического инсульта на 29% по сравнению с варфарином (P.B. Nielsen, 2017). В 2017 году опубликованы результаты анализа базы данных побочных эффектов FAERS (база данных The US Food and Drug Administration’s – ​FDA) было показано, что ривароксабан, как и другие ингибиторы Ха фактора, по сравнению с варфарином ассоциируется со снижением риска смерти, демонстрируя наиболее впечатляющие результаты (снижение на 29%).

Результаты проспективного наблюдения пациентов с неклапанной ФП (анализ данных FDA Sentinel system), которым впервые назначали ривароксабан (n=36 173) или варфарин (n=79 520), подтвердили преимущества ривароксабана перед варфарином в отношении частоты развития ишемического инсульта и ВЧК. Авторы исследования сделали важный вывод о том, что нет оснований вновь поднимать вопрос о безопасности применения ривароксабана (E.A. Chrischilles et al., 2018).

В заключение выступления профессор Р. Хатала сделал следующие выводы:

  • сопутствующие заболевания и пожилой возраст пациентов с неклапанной ФП следует обязательно ­учитывать при выборе перорального антикоагулянта, и ривароксабан на сегодня является препаратом с наи­более обширными и убедительными доказательными данными в области применения у таких больных;
  • результаты рандомизированных клинических исследований продемонстрировали, что пользу от применения ривароксабана могут получить многие больные, нуждающиеся в профилактике тромбоэмболических осложнений: пациенты с неклапанной ФП и высоким риском инсульта (ROCKET-AF), с планируемой кардиоверсией (X-VERT) или процедурой абляции (VENTURE AF-PCI), перенесшие стентирование коронарных артерий (PIONEER AF-PCI);
  • результаты проспективных регистров, ретроспективных анализов баз данных подтвердили приемлемый профиль безопасности ривароксабана в реальной практике, в том числе у пожилых пациентов, пациентов с поражением почек, инсультом в анамнезе;
  • данные реальной практики относительно эффектов ривароксабана теперь подтверждены данными FDA Sentinel system, поэтому вопрос о возможных различиях в результатах лечения этим препаратом у пациентов, участвовавших в клинических исследованиях, и у тех, с которыми врачи сталкиваются в своей повседневной деятельности, можно считать закрытым.

Подготовила Наталья Очеретяная

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 4 (59) вересень-жовтень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

16.06.2024 Кардіологія Неврологія Терапія та сімейна медицина Застосування холіну альфосцерату при лікуванні гіпертензивної енцефалопатії: нейропротекція та покращення когнітивних функцій

Артеріальна гіпертензія (АГ) є провідним фактором ризику серцево-судинних захворювань та смерті від усіх причин у всьому світі. Глобальна поширеність АГ зростає насамперед через старіння популяції та несприятливий спосіб життя (низький рівень фізичної активності, споживання значної кількості натрію, низької – ​калію). Особливо значне зростання поширеності АГ спостерігається в країнах низького та середнього рівнів достатку. Незважаючи на активну просвітницьку роботу, обізнаність пацієнтів щодо питань АГ і контроль цієї хвороби залишаються незадовільними (Mills K.T. et al., 2020). Підраховано, що лише 45,6% осіб з АГ знають про наявність у себе цієї хвороби, тільки 36,9% отримують лікування і лише 13,8% досягають контролю артеріального тиску (АТ) (Mills K.T. et al., 2016)....

10.06.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Клінічні результати та потенційні плейотропні ефекти застосування едоксабану

Інгібітори фактора Ха (FXa) добре зарекомендували себе в лікуванні та профілактиці інсульту і системної емболії у пацієнтів із фібриляцією передсердь (ФП) і рекомендовані як антикоагулянти першої лінії для профілактики тромбоемболічних ускладнень у багатьох сучасних настановах. Зокрема, застосування едоксабану сприяє значному зниженню смертності від серцево-судинних причин у пацієнтів із ФП, що також підтримується тенденцією до зниження смертності від усіх причин (Giugliano et al. 2013). Пропонуємо до вашої уваги огляд статті А. Goette et al. «Pleiotropic effects of NOACs with focus on edoxaban: scientific findings and potential clinical implications» видання Herzschrittmacherther Elektrophysiol (2023 Jun; 34(2):142-152), присвяченої потенційним плейотропним ефектам інгібітора FXa – ​едоксабану. ...

10.06.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Ефективність комбінації розувастатину та езетимібу в лікуванні пацієнтів із високим ризиком розвитку атеросклеротичних серцево-судинних захворювань

Атеросклеротичні серцево-судинні захворювання (АСССЗ) є основною причиною захворюваності та смертності в усьому світі (Arnett et al., 2019). Для первинної профілактики АСССЗ першою лінією терапії в пацієнтів із підвищеним рівнем холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС-ЛПНЩ) (≥190 мг/дл [10,56 ммоль/л]), хворих на цукровий діабет віком 40‑75 років та осіб, для яких визначено, що вони мають достатній ризик АСССЗ, є лікування статинами (ESC/EAS, 2019). Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (ESC) та Європейського товариства з атеросклерозу (EAS) 2019 року, у пацієнтів із встановленим АСССЗ слід використовувати високоінтенсивну терапію статинами. Однак тривале застосування цих препаратів у високих дозах не завжди ефективне та може спровокувати виникнення небажаних наслідків (Mach et al., 2020). Пропонуємо до вашої уваги огляд останніх досліджень щодо ефективності комбінованого застосування розувастатину середньої інтенсивності та езетимібу порівняно з монотерапією розувастатином високої інтенсивності в пацієнтів із ризиком розвитку АСССЗ. ...

10.06.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Тіазидоподібний діуретик хлорталідон як засіб альтернативної терапії резистентної гіпертензії у пацієнтів із хронічною хворобою нирок

Як відомо, однією з причин хронічної хвороби нирок (ХХН) і водночас її наслідком є артеріальна гіпертензія (АГ). Вона також належить до основних чинників ризику серцево-судинних подій в осіб із ХХН (KDIGO, 2024). Контролювання артеріального тиску (АТ) допомагає знизити мікроальбумінурію і протеїнурію, а також уповільнити прогресування ХХН. За даними проведених клінічних досліджень, наявні нині антигіпертензивні препарати ефективні для зниження амбулаторного АТ у пацієнтів із пізньою стадією ХХН та погано контрольованою гіпертензією (Agarwal et al., 2021). ...