17 грудня, 2018
Резолюція Ради експертів з респіраторної патології: мультидисциплінарний підхід, дані доказової медицини і практичний досвід
За матеріалами міждисциплінарного засідання експертів з респіраторної патології
Респіраторна патологія, як гостра, так і хронічна, залишається однією з ключових проблем сучасної медицини в Україні і загалом у світі, що пояснюється її значною розповсюдженістю, негативним впливом на працездатність пацієнтів, якість їхнього життя, а також економічним навантаженням на суспільство. При цьому, незважаючи на широкий вибір лікарських засобів з доведеною ефективністю та безпекою, затверджені рекомендації й оновлення настанов щодо надання медичної допомоги при окремих захворюваннях, залишається низка питань, які потребують міждисциплінарного підходу із залученням фахівців дитячої практики, терапевтів, алергологів, пульмонологів, інфекціоністів.
За ініціативи Асоціації фтизіатрів і пульмонологів України саме такий підхід було реалізовано 27 травня на національному міждисциплінарному засіданні експертів з респіраторної патології. Метою зустрічі провідних фахівців було обговорення та прийняття адресованої лікарям первинної ланки резолюції щодо окремих питань оптимізації надання медичної допомоги пацієнтам із гострою респіраторною інфекцією (ГРІ), бронхіальною астмою (БА), алергічним ринітом (АР).
Перелік питань для обговорення було погоджено президентом Асоціації фтизіатрів і пульмонологів України, академіком НАМН України, директором ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського НАМН України» (м. Київ), доктором медичних наук, професором Юрієм Івановичем Фещенком. Насамперед йшлося про зростання ролі та відповідальності сімейного лікаря в аспекті вибору стратегії ведення хворого, співпраці з фахівцями та вибору лікування на засадах доказової медицини.
Найпоширенішими захворюваннями, які діагностує сімейний лікар майже щодня, залишаються ГРІ. Однак має місце проблема гіподіагностики БА й АР, що тісно пов’язана з подібністю симптомів цих захворювань до ГРІ, а також із тим, що лікарям первинної ланки все ще бракує певних знань, навичок і спеціального обладнання для якісного проведення диференційної діагностики, призначення раціонального та своєчасного лікування. Перспективним підходом є розроблення рекомендацій для лікарів первинної ланки з метою підвищення рівня їх обізнаності щодо сучасних алгоритмів діагностики та раціональної терапії ГРІ, АР і БА.
.jpg)
Модератор засідання, віце-президент Асоціації педіатрів України, академік НАМН України, завідувач кафедри педіатрії № 4 Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук, професор Віталій Григорович Майданник підкреслив велике значення саме педіатричної служби в питаннях профілактики та своєчасного виявлення алергічної патології – БА та АР, які часто поєднуються, провокуються та маскуються ГРІ. Враховуючи анатомо-фізіологічні особливості дитячого віку, насамперед схильність до набряку та бронхоспазму, відносну вузькість дихальних шляхів, бронхообструктивні прояви в дітей є більш поширеними, ніж у дорослих, але далеко не завжди це є астмою, а вікові обмеження щодо певних діагностичних процедур і лікарських засобів ускладнюють своєчасну диференційну діагностику та обґрунтоване лікування. Тому раціональний підхід щодо терапії гострих респіраторних захворювань (ГРЗ) та тісна співпраця з вузькими фахівцями у випадках повторних обструктивних бронхітів і рецидивуючих затяжних ринітів є запорукою своєчасного виявлення хронічної патології, а отже, лікування з метою досягнення контролю захворювання та збереження якості життя і працездатності дорослого населення.
Член-кореспондент НАМН України, завідувач кафедри медичної та лабораторної генетики Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Наталія Григорівна Горовенко привернула увагу до важливості освітніх програм для сімейних лікарів, які в сучасних умовах медичної реформи мають поєднувати функції педіатрів, терапевтів й опанувати певні навички, що раніше були притаманні лише фахівцям вторинної ланки. «Не нашкодь» залишається провідним гаслом медичних працівників, при цьому слід обрати оптимальний персоніфікований шлях пацієнта. Незаперечна роль сімейного лікаря у раціональному лікуванні ГРЗ, профілактиці та своєчасному виявленні хронічної респіраторної патології із залученням фахівців, впровадженні сучасних рекомендацій щодо конкретного хворого.
Медикаментозна алергія як проблема нераціонального лікування респіраторних захворювань була окреслена в доповіді групи авторів: президента Асоціації педіатрів України, академіка НАМН України, директора ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології ім. О. М. Лук’янової» (ІПАГ) (м. Київ), доктора медичних наук, професора Юрія Геннадійовича Антипкіна; керівника наукової групи проблем алергії та імунореабілітації дітей ІПАГ, доктора медичних наук, професора Володимира Федоровича Лапшина; президента Асоціації дитячих алергологів України, доктора медичних наук Тетяни Рудольфівни Уманець. У структурі побічних реакцій на ліки частка реакцій гіперчутливості на медикаменти становить 15%. Випадки алергії на лікарські засоби реєструються більш ніж у 7% загальної популяції. За даними J.G. de Monchy, P. Demoly, C. A. Akdis і співавт. (2013), медикаментозна алергія спостерігалася більш ніж у 5% госпіталізованих хворих, була причиною 0,1% фатальних наслідків за останні 10 років; при цьому відмічено збільшення в 7 разів числа важких анафілактичних реакцій у дітей, понад 34% всіх системних реакцій становив анафілактичний шок. Особливу увагу звернено на складність діагностики, оскільки побічні реакції схожі з алергічними, виникають на велику кількість медикаментів (проблема перехресної реактивності), механізми складні і багато з них погано вивчені. Серед побічних реакцій на ліки медикаментозну алергію відносять до реакцій типу В. Останні не зумовлені фармакологічною дією, є непрогнозованими, недозозалежними, їхні механізми часто залишаються незрозумілими.
До факторів ризику розвитку побічних реакцій на медикаменти належать у тому числі й респіраторні віруси, частий і тривалий прийом препарату. Рівень захворюваності на гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) перевищує відповідний показник для всіх інших інфекцій серед дітей в 7-7,5 раз, в дорослій популяції – 1,5-3 рази. В Україні щороку респіраторні інфекції переносить понад 4 млн дітей раннього віку, тобто в середньому кожна друга дитина. Рівень щорічної захворюваності на ГРВІ дорівнює 69 тис. випадків на 100 тис. населення. Найвищий показник захворюваності реєструють у дітей дошкільного та молодшого шкільного віку. За даними звіту педіатричної групи EAACI Drug Allergy (2015), саме в дітей дошкільного віку частіше реєструють медикаментозну алергію. Серед її клінічних форм до 45,9% становили реакції негайного типу. Антибіотики посідали одне з провідних місць серед причин, причому в 45% випадків – β-лактами, 23% – не β-лактамні антибіотики, 0,07-0,7% – макроліди. Автори відмітили посилення реплікації вірусів при призначенні антибіотиків. Протягом останніх десятиліть спостерігається збільшення реакцій гіперчутливості на рослинні препарати, насамперед на рослинні комплекси, в дітей. Пацієнти з алергічними захворюваннями частіше сенсибілізуються до рослинних компонентів лікарських препаратів (за рахунок перехресної реактивності), 17,7% осіб з алергопатологією мали сенсибілізацію до компонентів плюща за рахунок перехресної реактивності з харчовими рослинними алергенами – кеш’ю, манго, іншими рослинними антигенами (пилок дуба, гінкго білоба). Як антибіотики, так і рослинні комплекси в Україні серед лідерів за частотою призначень при респіраторних захворюваннях. Раціональне використання цих засобів згідно з положеннями доказової медицини є важливою стратегією профілактики формування медикаментозної алергії.
Учасники засідання також розглянули доцільність призначення бромгексину, гвайфенезину, сальбутамолу в пацієнтів з респіраторною патологією. Відомо, що ці молекули зареєстровані й уже багато років використовуються як лікарські засоби в різних регіонах світу, включно з країнами Європи, Канадою та США. Бромгексин має муколітичну та відхаркувальну дію, що реалізується за допомогою деполімеризації та руйнування мукопротеїнів і мукополісахаридів; додатково стимулює діяльність секреторних клітин слизових оболонок бронхів, які продукують сурфактант, до того ж забезпечує слабкий протикашльовий ефект. Гвайфенезин сприяє зниженню поверхневого натягу мокротиння і його адгезивності до слизової оболонки бронхів; збільшує секрецію слизу за рахунок стимуляції секреторних клітин, що продукують нейтральні полісахариди; активізує циліарний апарат бронхів, що сприяє посиленню видалення мокротиння і переходу непродуктивного кашлю в продуктивний. Сальбутамол є дозозалежним високоселективним бронходілататором. Низькі дози сальбутамолу пригнічують вивільнення медіаторів реакції гіперчутливості негайного типу з мастоцитів та інших запальних клітин. β2-Агоністи можуть також збільшувати мукоциліарний кліренс, секрецію слизових залоз, продукцію сурфактанту та модулювати холінергічну нейротрансмісію. У повідомленні професора В. Г. Майданника «Сучасні клінічні рекомендації щодо лікування гострих респіраторних інфекцій з позиції доказової медицини» був представлений огляд світового досвіду використання муколітичних препаратів. У метааналізі P. J. Poole, P. N. Black (2001) було розглянуто понад 400 клінічних випробувань, проведених у європейських країнах та в США, з них тільки 23 дослідження відповідали всім вимогам та містили результати оцінки ефективності в порівнянні з плацебо при 8-тижневому спостереженні. Автори прийшли до висновку, що регулярне використання муколітиків було пов’язане зі зменшенням на 0,07% кількості загострень на одного пацієнта в місяць (95% довірчий інтервал (ДІ) 0,08-0,05; р<0,0001). Муколітична терапія значно (на 0,56 дня) зменшувала кількість днів захворювання на одного пацієнта в місяць (95% ДІ від 0,77 до 0,35; р<0,0001). Знизилася кількість днів (на 0,53 на місяць), протягом яких пацієнти приймали антибіотики (95% ДІ від 0,76 до 0,31; р<0,0001). За даними L. A. Becker, J. Hom, M. Villasis-Keever і співавт. (2011), β2-агоністи в дітей і дорослих зменшують вираженість симптомів гострого бронхіту, включно з кашлем, а також покращують прохідність повітряного потоку дихальними шляхами за наявності бронхіальної обструкції. На думку експерта, фіксована комбінація бромгексину, гвайфенезину та сальбутамолу доцільна з точки зору патогенетичного значення одночасно декількох механізмів ураження трахеобронхіального дерева: кашлю, мокротиння, що важко відділяється, бронхообструкції.
Світовий досвід свідчить про досить стриманий підхід до призначення мукоактивних засобів дітям при кашлі на тлі ГРІ. Більшість з препаратів цієї групи заборонена для використання у малюків до 2 років. Водночас майже всі ці ліки належать до без рецептурних і зазвичай вільно купуються батьками в аптеках за рекомендацією фармацевта або на власний розсуд. Наскільки можливо застосувати такий підхід в Україні? Президент Асоціації педіатрів м. Києва, завідувач кафедри дитячих і підліткових захворювань Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Галина Володимирівна Бекетова привернула увагу присутніх до того, що наразі в країні має місце серйозна проблема з вакцинацією, і це загрожує безпеці держави. У результаті антиімунізаційної кампанії, відмови батьків від щеплень, перебоїв із вакцинами Україна, за даними ВООЗ (2016), посіла останнє місце у світовому рейтингу планової вакцинації дітей (51%). У розвинутих країнах обов’язковими є 18 щеплень (в тому числі пневмокок, менінгокок, грип, ротавірус, HiB), в Україні – тільки 10. А отже, українські лікарі повинні мати настороженість щодо більш тяжкого перебігу ГРІ, вищої імовірності ускладнень та застосовувати водночас обґрунтовану і більш активну позицію щодо мукоактивних засобів. Батькам і фармацевтам складніше прийняти правильне рішення відносно того, який саме препарат потрібен дитині з кашлем. Більшість рослинних засобів у США та Європі, на відміну від України, мають статус біологічно активних добавок, тому що немає достатніх доказів їх безпеки та ефективності. Крім того, такі традиційні народні методи, як відвари трав, компреси, можуть зашкодити дитині. Варто пам’ятати, що саме якнайшвидше налагодження ефективної експекторації є фактором полегшення перебігу захворювання.
Професор Г. В. Бекетова доповіла про результати власного позитивного досвіду застосування фіксованої комбінації бромгексину, гвайфенезину, сальбутамолу та ментолу як стартової терапії при кашлі на тлі ГРІ. При лікуванні кашлю та ГРІ в дітей обов’язково потрібно враховувати анатомо-фізіологічні особливості, синдром гіперреактивності бронхів унаслідок вірусного ушкодження, десквамації епітелію дихальних шляхів та оголення іритативних рецепторів. Тому призначення сальбутамолу в мінімальній ефективній дозі (у 2 рази нижчій за середньотерапевтичну) в комбінації з муколітичними засобами є доцільним для налагодження продуктивного кашлю. Додатково спектр дії сальбутамолу включає протизапальний ефект, що дає підстави розглядати його не лише як симптоматичний, а і як патогенетичний засіб у лікуванні пацієнтів з ГРІ. З власного досвіду доповідача, за даними сахаринового тесту вже на 5-й день лікування вищевказаною комбінацією в 96,6% пацієнтів спостерігалося суттєве покращення мукоциліарного транспорту. Це позитивно вплинуло на тривалість захворювання, яка була на 2,4 дня менша, ніж у групі порівняння, пацієнти якої отримували тільки амброксол без бронхолітичного засобу. Також відомі публікації про зменшення необхідності призначення антибактеріальної терапії при бронхіті на тлі застосування комбінації бромгексину, гвайфенезину, сальбутамолу порівняно з використанням амброксолу. Таким чином, пацієнтам з ГРІ та трахеобронхітом з метою скорочення періоду хвороби, зниження ризику формування бактеріальних ускладнень та пов’язаних з ними інших ризиків (розвитку медикаментозної алергії, антибіотикорезистентності, додаткових фінансових витрат) як можливу початкову мукоактивну терапію доцільно рекомендувати комбінацію бромгексину, гвайфенезину, сальбутамолу для одночасного впливу на основні ланки патогенезу, налаштування ефективної експекторації (евакуації мокротиння з дихальних шляхів).
Свій погляд на АР у дітей та сучасні аспекти лікування висловила завідувач кафедри педіатрії № 1 Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Олена Миколаївна Охотнікова. У ранньому віці перебіг АР може мати маску ГРІ чи ангіни, що є причиною діагностичних помилок і призначення неправильного лікування. Найчастішими наслідками недіагностованого АР є розвиток синуситів, отиту, полінозу, БА. Через недооцінення методів алергодіагностики в дітей з АР часто застосовують непотрібні, а інколи й травматичні методи лікування: пункції гайморових пазух, аденотомії, повторні поліпектомії. Наявність АР слід припустити в дітей із хронічним кашлем, який виникає в результаті постназального затікання слизу і подразнення гортані та глотки (Lack G., 2001). Сучасні методи алергодіагностики дозволяють встановити правильний діагноз у дітей з раннього віку. Згідно з рекомендаціями Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA, 2010), як базисну терапію можна призначати інтраназальні глюкокортикоїди, кромони (протягом останніх років застосовуються значно рідше), антагоністи лейкотрієнів, неседативні Н1-антигістамінні препарати (АГП), деконгестанти для інтраназального (<10 днів) або перорального введення. Уваги педіатрів заслуговує препарат Гленспрей (виробництва фармацевтичної компанії «Гленмарк»). Результати дослідження засвідчили, що на фоні терапії препаратом Гленспрей знижується вираженість основних симптомів АР (закладення носа, ринореї, свербіння, чхання), як і після застосування оригінального засобу мометазону фуроату (Ненашева Н. М. и соавт., 2016). Ефективним препаратом для лікування сезонного АР у дітей з 12 років є дозований назальний спрей мометазону фуроату з азеластином (Гленспрей Актив) виробництва компанії «Гленмарк». Азеластину гідрохлорид забезпечує тривалу протиалергічну дію за рахунок селективного антагонізму щодо Н1-гістамінових рецепторів та інгібування вивільнення хімічних медіаторів на ранніх і пізніх стадіях алергії. Мометазону фуроат чинить виражений протизапальний ефект, зменшує кількість мастоцитів, базофілів і Т-лімфоцитів, інгібує продукцію Ig E.
З метою підвищення ефективності лікування при коморбідному перебігу БА й АР доцільним є застосування препарату Гленцет Едванс (компанія «Гленмарк»), який містить монтелукаст натрію в дозі, еквівалентній 10 мг монтелукасту, та 5 мг левоцетиризину дигідрохлориду. Використання фіксованої комбінації активних речовин дозволяє одночасно вплинути на гістамінзалежні фази і лейкотрієнові шляхи запалення дихального тракту. У пацієнтів з АР, БА та коморбідним перебігом БА й АР часто виникає потреба в тривалій протизапальній терапії, зокрема, антилейкотрієновими препаратами. Достойним представником цієї фармакологічної групи є препарат монтелукасту Глемонт виробництва компанії «Гленмарк». На відміну від бронхолітиків і муколітиків, цей лікарський засіб має виражений протизапальний ефект, знижує частоту та тяжкість обструкції. Виробництво препарату Глемонт проходить щорічну інспекцію Управління з контролю продуктів харчування і лікарських засобів США (FDA), що є безсумнівним підтвердженням його високої якості.
Отже, АР є важливою медико-соціальною проблемою. Сьогодні на українському фармацевтичному ринку представлені ефективні сучасні лікарські засоби для лікування дітей з алергічними захворюваннями, проте призначення терапії потребує верифікованого діагнозу. Тому в разі виникнення симптомів, які можуть вказувати на алергічну природу захворювання, необхідно своєчасно встановити коректний діагноз, щоб запобігти прогресуванню патології та розвитку ускладнень.
Сучасні рекомендації та доказову базу щодо лікування дорослих пацієнтів з кашлем було представлено в повідомленні члена-кореспондента НАМН України, ректора ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», доктора медичних наук, професора Тетяни Олексіївни Перцевої. Запорукою ефективного лікування насамперед є визначення причини появи симптому. ГРЗ, поза сумнівом, посідають перше місце серед причин кашлю. Але треба розглядати й інші види: кардіальний кашель, кашель центрального генезу, рефлекторний при ураженні ЛОР-органів, шлунково-кишкового тракту та ін. Є декілька актуальних документів щодо лікування: це британські (2006) та американські (2014) рекомендації, монографія ERS з лікування гострого бронхіту й уніфікований клінічний протокол МОЗ України, затверджений 2015 року. Британські настанови є нині чинними, містять інформативні пам’ятки для пацієнтів, але не дають рекомендацій щодо призначення певних препаратів. Американські рекомендації пропонують схеми діагностичних заходів з виявлення причин гострого, затяжного і хронічного кашлю, але також не дають рекомендацій з використання муколітиків через відсутність доказової бази, отриманої в результаті рандомізованих клінічних досліджень (РКД). Отже, зважаючи на відсутність великомасштабних клінічних досліджень муколітиків, їх конкретні представники не вказуються в міжнародних рекомендаціях.
З погляду доказової медицини рекомендується використовувати муколітики, які порівнювалися з плацебо в РКД. Зокрема, порівняння гвайфенезину з плацебо в багатоцентровому РКД у 2013 р. продемонструвало ефект на користь гвайфенезину в 400 пацієнтів з гострим кашлем з приводу інфекції верхніх дихальних шляхів. Бромгексин відомий з 1963 р., неодноразово довів свою ефективність, найбільш переконливо – в багатоцентровому РКД у 1995 р., продемонстрував краще відкашлювання при інфекціях нижніх дихальних шляхів. Саме тому з усіх муколітиків тільки гвайфенезин і бромгексин включені в рекомендації з лікування гострого бронхіту в дорослих згідно монографії Європейського респіраторного товариства.
На сьогодні наявні дані 5 РКД щодо застосування перорального сальбутамолу при гострому кашлі. Відомо, що близько 15% пацієнтів потребують сальбутамолу з приводу гострої бронхообструкції; додавання сальбутамолу полегшує симптоми ГРЗ та кашлю у хворих з наявною в анамнезі бронхообструкцією (БА, хронічним захворюванням легень, бронхоектазами). На думку експерта, фіксована комбінація бромгексину, гвайфенезину та сальбутамолу в невеликих терапевтично значущих дозах сприяє більш швидкому полегшенню гострого кашлю в дорослих завдяки комплексній дії: бронходилатації, регуляції секреції слизових (сальбутамол) та підслизових залоз (гвайфенезин), деполімеризації дисульфідних зв’язків і сприянню синтезу сурфактанту (бромгексин).
Проблемним моментам ведення БА була присвячена доповідь «Бронхіальна астма: вибір терапії для досягнення контролю», яку представив завідувач кафедри фтизіатрії і пульмонології Івано-Франківского національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Микола Миколайович Островський. Він відзначив, що БА є одним з найпоширеніших захворювань людини, що вражає всі вікові категорії населення та при неефективному контролі призводить до значного погіршення якості життя, а в частині випадків – до смерті хворих. Визначальною клінічною та патогенетичною рисою БА є розвиток бронхообструктивного синдрому, котрий на початкових етапах складається зі зворотних компонентів (бронхоспазм, набряк слизової оболонки бронхів і гіперсекреція слизу), що значно погіршують якість життя хворих і переважно є причиною формування та прогресування незворотних змін в організмі – перибронхіального фіброзу й емфіземи легень. Згідно з міжнародними рекомендаціями щодо принципів діагностики та лікування БА контроль астми є пріоритетним завданням практичного лікаря, проте в реальному житті це залишається складною проблемою.
З огляду на сучасні поняття ведення астми, засновані на оцінці ступеня контролю (GINA 2018), лікування коригується відповідно до безперервного циклу оцінки терапії і перегляду контролю симптомів, а також оцінки майбутніх ризиків (загострень і побічних ефектів). За останніми європейськими даними, незважаючи на лікування, близько 50% пацієнтів мають частково контрольовану або неконтрольовану астму згідно з ACT і критеріями GINA, що значно впливає на якість їхнього життя.
Лікарі мають розуміти та, відповідно, пояснювати своїм пацієнтам, що БА є хронічним і, на жаль, невиліковним захворюванням і що метою базисної терапії є не повне одужання і не тимчасове зникнення симптомів, а контроль захворювання, тобто профілактика майбутніх загострень та уповільнення прогресування хвороби. Отже, припинення прийому препаратів базисної терапії після покращення стану хворого є неприпустимим. Також слід пам’ятати, що, хоча препарати підтримувальної терапії забезпечують поліпшення стану вже в перші дні лікування, їх повний ефект розвивається через 3-4 міс, а при тяжкому перебігу захворювання – навіть через півроку чи рік. Короткий прийом препаратів базисної терапії, що нерідко спостерігається на практиці, не може забезпечити достатної ефективності.
Основою підтримувальної терапії БА на сьогодні є інгаляційні кортикостероїди (ІКС) і β2-агоністи тривалої дії (БАТД). Їх комбінація дозволяє досягти стійкого контролю в значної частини хворих на БА, але, на жаль, не у всіх. Наразі найефективнішою базисною терапією БА вважається комбінована терапія: будесонід + формотерол або флутиказон + сальметерол. У зв’язку із цим на базі ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського НАМН України» і ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України» було проведено дослідження можливостей базисної інгаляційної терапії у хворих на БА (на підставі досвіду застосування препарату Аіртек) (Фещенко Ю. І., Яшина Л. О., Перцева Т. О., Полянська М. О., Кірєєва Т. В.).
Відповідно до висновків цього дослідження, комбінація флутиказону пропіонату і сальметеролу (Аіртек) по 2 інгаляції 2 р/добу сприяла достовірному:
- покращенню контролю симптомів астми;
- збільшенню днів без симптомів і вільних від прийому препаратів швидкої допомоги;
- поліпшенню бронхіальної прохідності;
- підвищенню якості життя.
Таким чином, комбінований препарат Аіртек, що містить у своєму складі ІКС флутиказону пропіонат та БАТД сальметерол, є ефективним для терапевтичного контролю БА середнього та тяжкого ступеня, зручний у використанні та безпечний при дотриманні встановлених доз. Постійний прийом терапії в правильно підібраній дозі швидко й ефективно покращує контроль захворювання. Щодо прихильності до лікування в цій підгрупі, то плановий моніторинг хворих з контролем виконання призначень лікарів значно покращив комплаєнс пацієнтів, що позитивно відобразилося на підвищенні ефективності терапії.
Важливим аспектам терапії хворих з поєднанням алергологічних патологій присвятила свою доповідь «Ефективність комбінації антигістамінних і лейкотрієнових препаратів у пацієнтів з полінозом і клінічними проявами бронхіальної астми» завідувач міського алергологічного центру (м. Дніпро), доктор медичних наук, професор Євгенія Михайлівна Дитятковська.
Поєднання АР і БА пояснюють анатомо-фізіологічним, функціональним і гістологічним взаємозв’язком верхніх і нижніх дихальних шляхів, наявністю спільних тригерних факторів, загальних клітин (мастоцити, еозинофіли) і медіаторів (IgЕ, гістамін, цитокіни, лейкотрієни), які беруть участь у розвитку запального процесу. Взаємозв’язок цих захворювань полягає головним чином в існуванні назобронхіального рефлексу і єдиного алергічного запалення в слизовій оболонці дихальних шляхів. Саме тому хворі на АР потребують обстеження на наявність БА і призначення специфічної планової терапії, що дозволить попередити виникнення БА надалі. І навпаки, пацієнтів, які страждають на БА, слід обстежити на наявність АР з подальшим його лікуванням у разі виявлення, оскільки інакше не можна отримати належної відповіді на терапію БА. Тому для лікування хвороб верхніх і нижніх дихальних шляхів має застосовуватися комбінована стратегія. Для цієї мети підходять антилейкотрієнові препарати, що використовуються в різних комбінаціях та ефективні при обох цих захворюваннях. Протизапальний ефект монтелукасту реалізується через селективне інгібування CysЛТ1-рецепторів. У лікуванні БА важливе місце займають і АГП. Вони показані пацієнтам із супутнім АР, і, оскільки основний медіатор симптомів полінозу – гістамін, призначення АГП цим хворим цілком обґрунтоване. Перевагу слід надавати АГП останньої генерації (наприклад, левоцетиризину). Вони характеризуються пролонгованою дією, відсутністю седативного ефекту і не взаємодіють із системою цитохрому Р450.
Сьогодні на фармацевтичному ринку доступна комбінація левоцетиризину 5 мг і монтелукасту 10 мг – препарат Гленцет Едванс®. Ця комбінація має високий терапевтичний індекс ефективність/безпека і забезпечує хороший комплаєнс, оскільки в одній таблетці міститься відразу дві ефективні діючі речовини, що впливають на симптоми обох захворювань при кратності прийому 1 раз на добу. У препарату Гленцет Едванс® сприятлива фармакокінетика, високий профіль безпеки, а також швидка, виражена і стійка відповідь на лікування.
Результати власного дослідження професора Є. М. Дитятковської з вивчення ефективності комбінованого препарату Гленцет Едванс® у хворих на поліноз з клінічними проявами БА продемонстрували, що динаміка зменшення вираженості основних симптомів (нападів ядухи, задишки, закладеності носа, кашлю), поліпшення середніх показників обсягу форсованого видиху за 1-шу секунду і пікової швидкості видиху, зниження показників рівнів гістаміну і загального імуноглобуліну Е (IgЕ) в сироватці крові під впливом терапії була значно кращою в пацієнтів, які приймали Гленцет Едванс® по 1 таблетці увечері протягом місяця, в порівнянні з хворими, яким була призначена місцева терапія і β2-агоністи короткої дії для купірування нападів.
Таким чином, Гленцет Едванс® – доступна ефективна комбінація, проста і безпечна технологія лікування АР, в тому числі поєднаного з клінічними проявами БА.
За підсумками Ради експертів було ухвалено й підписано резолюцію. Дотримання рекомендацій цієї резолюції дозволить покращити надання медичної допомоги пацієнтам із захворюваннями дихальних шляхів.
Резолюція Ради експертів з респіраторної патології щодо окремих питань оптимізації надання медичної допомоги пацієнтам із захворюваннями дихальних шляхів
27 травня 2018 року
1. Серед нагальних проблем надання медичної допомоги хворим на ГРЗ на етапі первинної ланки є поліпрагмазія, зокрема широке використання антибіотиків при вірусних інфекціях і нестандартизованих препаратів рослинного походження, що не призводить до пришвидшення одужання хворих, проте сприяє розвитку медикаментозної алергії, формуванню антибіотикорезистентності, а також збільшує фінансове навантаження на сім’ю.
2. Пацієнтам з ГРЗ і трахеобронхітом з метою скорочення терміну хвороби, зниження ризику формування бактеріальних ускладнень та пов’язаних з ними інших ризиків (розвитку медикаментозної алергії, антибіотикорезистентності, додаткових фінансових витрат) як можливу початкову мукоактивну терапію доцільно рекомендувати комбінацію бромгексину, гвайфенезину, сальбутамолу для одночасного впливу на основні ланки патогенезу, налаштування ефективної експекторації (евакуації мокротиння з дихальних шляхів).
3. Розглянути необхідність включення фіксованої комбінації бромгексину, гвайфенезину, сальбутамолу (в одному препараті) до клінічних рекомендацій з лікування пацієнтів із трахеобронхітом на тлі ГРЗ.
4. Персистуючий та хронічний кашель, бронхообструктивний синдром та закладеність носа потребують особливої уваги лікарів первинної ланки надання медичної допомоги щодо можливої наявності АР та БА.
5. За підозри на наявність АР або БА необхідно спрямувати пацієнта на консультацію до лікарів вторинної ланки для встановлення діагнозу та визначення стратегії лікування.
6. Для пацієнтів із середньотяжким та тяжким перебігом БА слід розглянути включення фіксованої комбінації флутиказону пропіонату та сальметеролу ксинафоату до Національного переліку лікарських засобів та в Державну програму «Доступні ліки», враховуючи високий ступень доказовості переваг застосування комбінованих препаратів ІКС та БАТД.
7. Для пацієнтів із коморбідними АР і БА необхідно рекомендувати застосування фіксованої комбінації монтелукасту та левоцетиризину для швидшого досягнення контролю симптомів АР та полегшення симптомів БА. Після досягнення контролю розглянути можливість відміни комбінації препаратів та продовження застосування монтелукасту не менш ніж на 3 міс.
8. У пацієнтів із середньою та тяжкою формою сезонного АР для прискорення настання ефекту як стартову терапію слід рекомендувати застосування комбінації топічного інтраназального кортикостероїда (ІнКС) та інтраназального АГП (ІнАГП) (наприклад, комбінацію мометазону фуроату й азеластину гідрохлориду). Використання цих препаратів в одному пристрої має клінічну перевагу в порівнянні з монотерапією ІнКС або ІнАГП.
9. Розробити рекомендації для лікарів первинної ланки з метою підвищення рівня їх обізнаності про сучасні алгоритми діагностики та раціональної терапії ГРЗ, АР, БА.
Учасники Ради експертів вважають за доцільне рекомендувати вищезазначену резолюцію в практичній діяльності лікарів загальної практики – сімейної медицини, педіатрів, терапевтів, алергологів, пульмонологів. Цю резолюцію може бути взято до уваги при створенні клінічних настанов, стандартів і рекомендацій щодо відповідних розділів надання медичної допомоги населенню України.
Ю. І. Фещенко, академік НАМН України, д.м.н., професор,
президент Асоціації фтизіатрів і пульмонологів України
Ю. Г. Антипкін, академік НАМН України, д.м.н., професор,
президент Асоціації педіатрів України
В. Г. Майданник, академік НАМН України, д.м.н., професор,
віце-президент Асоціації педіатрів України
Н. Г. Горовенко, член-кореспондент НАМН України, д.м.н., професор
Т. О. Перцева, член-кореспондент НАМН України, д.м.н., професор
Є. М. Дитятковська, д.м.н., професор
М. М. Островський, д.м.н., професор
В. Ф. Лапшин, д.м.н., професор
Г. В. Бекетова, д.м.н., професор
О. М. Охотнікова, д.м.н., професор
С. М. Недєльська, д.м.н., професор
Т. Р. Уманець, д.м.н.
О. О. Крахмалова, д.м.н.
О. К. Яковенко, к.м.н.