18 грудня, 2018
Світові зірки кардіології про кардіоваскулярний поліпіл
Щорічний конгрес Європейського товариства кардіологів (ESC) є наймасштабнішою та найвпливовішою в цій галузі медицини подією, на якій обговорюють останні клінічні дослідження й інновації. Іспанський національний центр кардіоваскулярних досліджень (CNIC) спільно з фармацевтичною компанією Ferrer Internacional, S.A. (Іспанія) вже традиційно організовують у рамках конгресу симпозіум, присвячений застосуванню полікапсули як інноваційної стратегії запобігання судинним подіям. У настановах ESC з кардіоваскулярної профілактики (2016), ведення пацієнтів із гострим інфарктом міокарда (ІМ) з елевацією сегмента ST (2017) і з артеріальною гіпертензією – АГ (2018) рекомендовано призначати багатокомпонентні препарати у вигляді фіксованих комбінацій (polypill) із метою покращення довгострокової прихильності до лікування як провідної складової запобігання розвитку кардіоваскулярних подій у кардіологічних пацієнтів.
Професор Хосе Рамон Гонзалез-Хуанаті (кардіологічне відділення клініки Університету Сантьяго-де-Компостела, м. Мадрид, Іспанія) зазначив, що кардіоваскулярні захворювання (КВЗ), такі як ІМ та інсульт, залишаються головною причиною смерті в усьому світі. У розвинених країнах захворюваність і смертність унаслідок КВЗ поступово знижуються на відміну від країн, що розвиваються. За прогнозами, у 2020 році 80% негативних наслідків, пов’язаних із КВЗ, припадатимуть на країни з низьким і середнім рівнями доходу.
Оптимальне зниження кардіоваскулярного ризику досягається внаслідок одночасного впливу на різні фактори. Пацієнти з наявними КВЗ потребують постійного лікування декількома препаратами, передусім ацетилсаліциловою кислотою (АСК), блокатором ренін-ангіотензинової системи та статинами. Як відомо, з кожним додатковим препаратом, що має вживати пацієнт, прихильність до лікування значно погіршується, особливо в довгостроковій перспективі. Незадовільний комплаєнс разом із низькою доступністю сучасних ліків є основними причинами вкрай низької реальної ефективності лікування.
Так, стосовно зниження частоти кардіоваскулярних подій теоретична ефективність β-блокаторів, інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ) / блокаторів рецепторів ангіотензину II (БРА), статинів та АСК становить приблизно 75%. Розраховано: якщо доступність медичної допомоги становить оптимістичні 70%, дотримання лікарями сучасних рекомендацій щодо лікування – 80% і комплаєнс пацієнтів – 50%, то реальна ефективність лікування за таких умов знижується до 21%.
В іспанському дослідженні S. Bansilal і співавт. (2016) було проаналізовано історії хвороби пацієнтів з ІМ та іншими захворюваннями атеросклеротичної природи й показано, що частота тяжких кардіоваскулярних подій у пацієнтів, повністю прихильних до терапії (прийом усіх необхідних препаратів), є на 44% нижчою за відповідний показник у групі хворих, які не приймають препарати. Між групами пацієнтів із частковою та повною прихильністю також відзначена істотна різниця – 24% на користь повної прихильності до лікування. Встановлено також, що повна прихильність до лікування сприяє зниженню щорічних прямих витрат, пов’язаних із госпіталізаціями з приводу ІМ або реваскуляризацією.
Одним із найбільш дієвих і фармакоекономічно вигідних способів покращення прихильності до терапії є поєднання декількох активних фармацевтичних інгредієнтів в одній лікарській формі. Комбіновані препарати з фіксованими дозами вже давно широко застосовують для лікування АГ, туберкульозу, ВІЛ/СНІДу й інших патологій. Термін «поліпіл» (з англ. poly – «багато» та pill – «таблетка») вперше з’явився в статті N. Wald, опублікованій у 2003 році, для позначення теоретично обґрунтованої фіксованої комбінації статину, АСК, декількох антигіпертензивних препаратів і фолієвої кислоти.
Сучасним утіленням концепції застосування поліпілу є препарат Триномія®, який поєднує раміприл (2,5; 5 або 10 мг), АСК (100 мг) і аторвастатин (20 або 40 мг*). Кожний компонент комбінації має доведену ефективність у вторинній профілактиці кардіоваскулярних подій, а дози компонентів обрані з урахуванням оптимального співвідношення ефективності та безпеки.
Здатність комбінованих препаратів, що включають антигіпертензивний агент, АСК і статин, покращувати прихильність до лікування та контроль факторів ризику була продемонстрована в багатьох дослідженнях.
У метааналізі SPACE вивчили дані 3140 пацієнтів із діагностованими КВЗ або високим кардіоваскулярним ризиком, які брали участь в одному з трьох рандомізованих контрольованих досліджень (UMPIRE, Kanyіni GAP, IMPACT) із порівняння polypill-стратегії та стандартної терапії. У зазначених дослідженнях використовували різні багатокомпонентні препарати: до складу одного з них входили 75 мг АСК / 40 мг симвастатину / 10 мг лізиноприлу / 50 мг атенололу; інший препарат складався з 75 мг АСК / 40 мг симвастатину / 10 мг лізиноприлу / 12,5 мг гідрохлортіазиду. Медіана спостереження становила 15 міс. Результати показали, що застосування багатокомпонентних препаратів порівняно з прийомом нефіксованих комбінацій сприяло збільшенню прихильності до лікування на 58% (р<0,01), що супроводжувалося покращенням контролю артеріального тиску (АТ) за рахунок додаткового зниження систолічного АТ (САТ) на 2,46 мм рт. ст. і зниженням сироваткового рівня холестерину ліпопротеїнів низької щільності на 0,09 ммоль/л.
У II фазі дослідження FOCUS у пацієнтів, які перенесли ІМ, оцінювали прихильність до прийому полікапсули Триномія®. Прихильність визначали за допомогою опитувальника Моріскі – Гріна та за допомогою підрахунку прийнятих доз препаратів. За 9 міс від початку лікування прихильність до прийому полікапсули зберігали 65,7% пацієнтів, а до прийому трьох монопрепаратів – 55,7%. Отже, Триномія® забезпечила підвищення прихильності до лікування на 10%. Економічна ефективність підходу, спрямованого на підвищення прихильності
до дотримання стандартів лікування завдяки використанню багатокомпонентних кардіоваскулярних препаратів, була підтверджена в спеціально спланованих дослідженнях у різних країнах, зокрема у Великій Британії (V. Becerra et al., 2015) та Іспанії (V. Barrios, 2016).
У нещодавно опублікованому консенсусному документі із застосування полікапсули з метою вторинної профілактики (J.R. Gonzalez-Juanatey et al., 2018) зазначено, що цей препарат доцільно призначати якомога раніше після гострої кардіоваскулярної події, бажано ще під час госпіталізації чи виписки. Цільова група для лікування Триномією® була розширена й тепер включає пацієнтів із цукровим діабетом у віці після 50 років із ≥1 асоційованим фактором ризику (або хронічною хворобою нирок із мікро-/макроальбумінурією), пацієнтів з АГ і високим кардіоваскулярним ризиком, а також пацієнтів із високим кардіоваскулярним ризиком і шлуночковою дисфункцією. Наявність Триномії® з двома різними дозами аторвастатину (20 або 40 мг*) розширює терапевтичні опції для пацієнтів, які потребують помірно- чи високоінтенсивної гіполіпідемічної терапії.
Як зазначив професор університету Мак-Мастера Салім Юсуф (м. Гамільтон, Канада), АГ, атеросклероз і гіперліпідемія/дисліпідемія є найважливішими факторами судинної смертності, котрі можна модифікувати. У віковій групі 35-69 років зниження САТ на 20 мм рт. ст. дає змогу запобігти половині випадків судинної смерті, а зниження рівня холестерину ліпопротеїнів низької щільності на 2 ммоль/л за допомогою статину зменшує судинний ризик на 40%. Однак у реальній клінічній практиці спостерігається недостатнє використання ефективних засобів первинної та вторинної профілактики, особливо в бідних країнах.
У глобальному дослідженні PURE, яке проводили з 2003 по 2009 рік, було опитано понад 153 тис. дорослих осіб у країнах різного рівня доходів (загалом 17 країн). Із загальної когорти осіб з ішемічною хворобою серця (ІХС) або перенесеним інсультом протягом 5 років після події лише 25% приймали антиагреганти, 17% – β-блокатори, 20% – ІАПФ або БРА, 15% – статини. Найбільше засоби вторинної профілактики застосовували в розвинених країнах: антиагреганти – 62%, β-блокатори – 40%, ІАПФ або БРА – 49,8%, статини – 66,5%, а найнижчі показники зареєстровано в бідних країнах: 8,8; 9,7; 5,2 та 3,3% для відповідних класів препаратів. У країнах із низьким доходом близько 80% жителів із відповідними показаннями взагалі не отримують необхідної терапії.
Щоб вплинути на цю ситуацію, Всесвітня федерація серця (WHF) розробила дорожню карту, метою якої є зменшення передчасної смертності від КВЗ на 25% до 2025 року. Важливою складовою програми WHF є підвищення доступу до лікування з доведеною ефективністю завдяки широкому впровадженню комбінованих препаратів. Порівняно із застосуванням окремих лікарських засобів багатокомпонентні препарати мають нижчу вартість, дають змогу покращити довгостроковий комплаєнс і мають значний потенціал щодо зменшення частоти судинних подій.
На думку головного лікаря клініки Маунт-Сінай, професора Валентина Фустера (м. Нью-Йорк, США), полікапсула не є панацеєю від епідемії атеросклерозу, проте це найбільш масштабована стратегія зменшення передчасної смертності від неінфекційних захворювань, зокрема атеросклерозу, завдяки покращенню прихильності до лікування.
Численні рандомізовані клінічні дослідження показали, що АСК, ІАПФ і статини ефективно запобігають повторним ускладненням і смертельним випадкам у пацієнтів, які перенесли гострий коронарний синдром та інші серцево-судинні події. Ці три компоненти є обов’язковою складовою вторинної профілактики й лікування різних форм ІХС відповідно до рекомендацій ESC. Тому саме багатокомпонентний препарат на основі АСК, ІАПФ і статину був запропонований як логічний крок оптимізації вторинної профілактики. Концепцію призначення полікапсули з метою підвищення прихильності схвалено ESC, що відображено в рекомендаціях із профілактики КВЗ (2016) та ведення пацієнтів із гострим ІМ (2017).
Сьогодні трикомпонентний препарат Триномія®, створений іспанською фармацевтичною компанією Ferrer у співпраці з CNIC та В. Фустером, уже застосовують у 45 країнах світу. Наразі триває міжнародне багатоцентрове рандомізоване дослідження SECURE, в якому вперше вивчають здатність Триномії® не лише покращувати комплаєнс, а й впливати на жорсткі кінцеві точки (кардіоваскулярну смерть, нефатальні ІМ та інсульт, невідкладна реваскуляризація). У дослідження заплановано включити 3206 пацієнтів віком понад 65 років із нещодавнім ІМ, мінімальна тривалість спостереження становить 2 роки. Важливо, що результати дослідження SECURE, на які очікують у квітні 2020 року, можна буде екстраполювати на країни з низьким і середнім рівнями доходу, що сприятиме впровадженню інноваційної стратегії полікапсули для покращення комплаєнсу пацієнтів та ефективності кардіоваскулярної профілактики
Висновки
За розрахунками Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), сьогодні у світі налічується 100 млн осіб із кардіо- та цереброваскулярними хворобами. Персоналізований підхід до корекції окремих факторів судинного ризику, що на початку здавався привабливим, виявився недостатньо ефективним. Тягар КВЗ, який швидко зростає, потребує заходів із популяційним ефектом. Таких заходів особливо потребують бідні країни, в яких обмежений доступ до сучасних ліків призводить до величезних людських втрат. Рішенням проблеми пандемії КВЗ може стати кардіоваскулярна полікапсула (поліпіл), яка забезпечує кращу прихильність до лікування, зіставний або кращий контроль факторів ризику та кращу якість життя порівняно з традиційною терапією.
На відміну від простої концепції кардіоваскулярної полікапсули як такої (включення трьох активних компонентів в одну капсулу), її розробка є надзвичайно складною з фармакологічної точки зору. Завдяки інноваційній галенічній лікарській формі Триномія® стала першою у своєму класі полікапсулою з доведеною біоеквівалентністю всіх компонентів і першою отримала схвалення для застосування в Європі. Очікується, що наступного року Триномія® буде внесена до 20-го переліку життєво необхідних лікарських засобів ВООЗ.
Підготував Олексій Терещенко
Стаття друкується за сприяння ТОВ «Такеда Україна».
UA/TRIN/1018/0022
*В Україні лікарський засіб Триномія® наявний у продажу з аторвастатином у дозі 20 мг.
Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 4 (59) вересень-жовтень 2018 р.