21 грудня, 2018
Лікування бронхіальної астми: сучасні погляди та останні новини
18-19 жовтня в конгрес-холі готелю «Hilton» міста Києва відбувся масштабний захід за участю відомих спеціалістів у галузі медицини – І Національний конгрес пульмонологів України. У його рамках було проведено низку актуальних симпозіумів, зокрема міні-симпозіум «Подорож сходинками бронхіальної астми», організований за підтримки компанії AstraZeneca. На ньому питання оптимізації терапії бронхіальної астми (БА) були розглянуті виключно з позицій доказової медицини та особливим акцентом на новітні дані щодо ведення хворих на БА.
Симпозіум розпочався з доповіді віце-президента Асоціації алергологів та імунологів України, головного алерголога м. Дніпро та Дніпропетровської області, доктора медичних наук, професора Євгенії Михайлівни Дитятковської, яка розповіла про сучасні підходи до лікування БА з урахуванням думки пацієнта.
– БА – одна з центральних проблем медицини. І хоча протягом останніх років смертність внаслідок БА зменшилася, сучасні міжнародні та національні дослідження вказують на відсутність адекватного контролю БА в більшості хворих. Передусім це пояснюється недотриманням схеми терапії самими пацієнтами та використанням препаратів лише в разі виникнення симптомів. Аби максимально уникнути цих проблем, необхідно усвідомити деякі «парадокси», з якими стикається хворий на БА.
Перший із них виникає на початку лікування. Він полягає в так званому привчанні пацієнта з БА до застосування β2-агоністів короткої дії (БАКД) лише за потреби, хоча БА – захворювання, зумовлене хронічним запаленням дихальних шляхів. При цьому на наступній сходинці лікування БА, коли необхідне регулярне призначення базисних препаратів із використанням інгаляційних кортикостероїдів (ІКС), хворий не усвідомлює ані важливості даного переходу, ані ролі ІКС, ані небезпеки частого застосування БАКД (адже вони так добре допомагають усувати симптоми). Однак надмірне використання БАКД є вагомим чинником ризику розвитку загострень БА, а в кількості >200 доз на місяць – астма-залежної смерті. Тож дуже важливо пояснити пацієнту значущість базисної терапії ІКС, їх впливу на перебіг захворювання та необхідність корекції дози ІКС, а не тільки збільшення частоти використання БАКД.
Згідно з позиціями GINA‑2018 (Global Initiative for Asthma – Глобальна ініціатива боротьби з астмою) β2-агоніст тривалої дії (БАТД) формотерол завдяки своєму швидкому початку дії вважається таким же ефективним, як і БАКД. Проте постійне та часте застосування БАТД без ІКС не рекомендується через високий ризик виникнення загострень внаслідок відсутності впливу на запалення. І знову в пацієнта виникають сумніви: β-агоністи добре купірують симптоми, але в той час як БАКД допускаються у вигляді монотерапії і використовуються за потреби, БАТД необхідно приймати регулярно та ще й у поєднанні з ІКС. Варто зазначити, що призначення формотеролу у вигляді окремого інгалятора не рекомендується у зв’язку з вірогідністю його застосування хворим без ІКС. Перевага надається фіксованій комбінації ІКС + БАТД, що забезпечує значно кращий ефект завдяки патогенетичному впливу та синергізму цих речовин на тлі нижчої частоти виникнення небажаних явищ.
Наступний парадокс – неоднозначність у розумінні контролю БА. У дослідженні REALISE серед хворих, які мали на момент опитування неконтрольовану БА, відповідно до критеріїв GINA, майже 84% вважали свою патологію контрольованою. Це пояснювалося тим, що термін «добре контрольована астма» переважною кількістю хворих сприймалась як така, що мінімально впливає на їхнє повсякденне життя, а також як здатність самостійно керувати симптомами за допомогою рятівних лікарських засобів (ЛЗ). Розбіжність у розумінні контролю БА лікарем і пацієнтом може стати фактором надмірної залежності хворих від БАКД та недостатнього застосування ІКС.
Які ж є шляхи вирішення зазначених парадоксів? Перш за все, це раннє призначення протизапальної терапії. Так, останній перегляд GINA‑2018 дає змогу розглянути використання низьких доз ІКС вже на першій сходинці лікування БА (рис. 1). Це допомагає досягти покращення функції легень, знизити ризик тяжких загострень і вдосконалити контроль над БА.
Примітки: IgE – імуноглобулін Е; IL5 – інтерлейкін‑5; ОКС – оральні глюкокортикостероїди; АЛТП – антилейкотрієнові препарати; * – не для дітей <12 років; ** – для дітей 6-11 років кращою терапією 3-го ступеня є середні дози ІКС; ***– тіотропіум (розчин для інгаляцій) показаний як доповнення до базисної терапії у пацієнтів із загостреннями в анамнезі, не показаний дітям до <12 років. В Україні даний препарат зареєстрований для пацієнтів з 18 років; **** – препарат для купірування симптомів у пацієнтів, яким призначені низькі дози будесонід/формотеролу або низькі дози беклометазон/формотеролу для базисної терапії та полегшення (купірування) симптомів; ***** – Базисна терапія першого вибору – це найкраща терапія для більшості пацієнтів, заснована на даних ефективності, результативності, безпеки (співвідношення: користь/ризик) згідно зі значущою групою даних по комплексній оцінці: контролю симптомів і зниження ризиків майбутніх загострень (рандомізовані клінічні дослідження, прагматичні дослідження і результати спостережень), а також заснована на вартості лікування.
1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2018. Available from: www.ginasthma.org
Рис. 1. Ступеневий підхід до фармакотерапії БА (GINA 2018)
Іще один фактор успішного лікування – правильний вибір терапії, тобто ЛЗ, внаслідок чого досягається найбільша прихильність до неї пацієнта. Добре відомим та з доведеною клінічною ефективністю препаратом є Симбікорт Турбухалер, який містить у своєму складі ІКС будесонід (головним чином впливає на запальний компонент БА), та БАТД формотерол (усуває симптоми бронхоконстрикції). Фіксована комбінація будесонід/формотерол може бути призначена як для базисної терапії, так і для купірування симптомів у режимі SMART (Symbicort Maintenance and Reliever Therapy). Доведено, що режим SMART дає змогу зменшити частоту загострень і забезпечити контроль БА на тлі застосування порівняно низьких доз ІКС.
Тож досягти контролю симптомів БА, мінімізувати ризик майбутніх загострень, необоротності обструкції, а також розвитку побічних ефектів можливо лише за умови поєднання правильної терапевтичної тактики й запевнення пацієнта в необхідності дотримання режиму лікування.
Досягненням і проблемам реімбурсації ЛЗ для терапії БА присвятив свій виступ завідувач кафедри пропедевтики внутрішньої медицини Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, доктор медичних наук, професор Юрій Михайлович Мостовой.
– У сучасних умовах реформування вітчизняної медицини ситуація кардинально змінюється саме протягом останніх двох років. Одним із найвагоміших етапів реформування стала ідея реімбурсації у 2017 році, що стосувалася цукрового діабету, гіпертонічної хвороби та БА. Ці заходи посприяли збільшенню призначень і споживання ЛЗ для лікування серцево-судинних захворювань більш як на 90%, цукрового діабету – на 76,5% та БА – лише на 28%. При цьому рівень продажу ЛЗ, вартість яких не відшкодовується державою, майже не змінився. Цікавим аспектом став вплив реімбурсації на збільшення загальної кількості звернень хворих на БА, кількість пацієнтів із БА, які вперше звернулися до сімейного лікаря, та число звернень до швидкої. Виявилося, що захворюваність БА в різних регіонах України у 2018 р. майже не змінилася порівняно з 2016 р., а кількість викликів екстреної допомоги через загострення БА зменшилася. Останнє, з одного боку, може пояснюватися збільшенням частки хворих, що приймають базисну терапію, з другого – змінами в структурі роботи самої швидкої допомоги. На противагу цьому зросла кількість звернень пацієнтів із БА до лікаря поліклініки.
У 2018 р. сума виділених на реімбурсацію коштів значно збільшилася. У реєстр ЛЗ, вартість яких підлягає відшкодуванню, для лікування БА включено 15 найменувань із діючими речовинами беклометазон (ІКС), будесонід (ІКС) та сальбутамол (БАКД). Серед них – оригінальний препарат Пульмікорт Турбухалер (будесонід 100 мкг/доза та 200 мкг/доза) та суспензія для інгаляцій Пульмікорт (будесонід 0,5 мг/мл по 2,0 мл у контейнерах), яку дозволяється призначати дітям із 6 міс, з нульовою доплатою.
Реімбурсація призвела до позитивних змін у вигляді суттєвої динаміки зростання продажів ІКС будесоніду (на 374%) та бекламетазону (на 183%), сальбутамолу – на 42 %. Проте значуща мінімізація ціни на сальбутамол призвела до того, що він продається в 9 разів частіше, ніж ІКС. У результаті цього багато хворих відмовилися від комбінованої терапії та використовують один тільки сальбутамол, зросла частка хворих, які застосовують цей БАКД необґрунтовано, а також почастішали випадки тяжкого перебігу загострень БА з виникненням астматичних статусів. Це є дуже великою проблемою, оскільки часте використання БАКД є показником недостатнього контролю БА (рис. 2).
Рис. 2. Роль частого використання БАКД у контролі БА
Заради справедливості треба зазначити, що така ситуація спостерігається не лише в Україні. Звіт NRAD (National Review of Asthma Deaths – Національний звіт смертності від БА) Великої Британії вказує на надмірне призначення БАКД і недостатнє – базисної терапії. 39% пацієнтів, що використовували препарати для полегшення симптомів, на момент смерті отримували понад 12 інгаляторів БАКД на рік, а 80% – менше 12 інгаляторів ІКС-вмісної підтримувальної терапії.
Таким чином, альтернативою сальбутамолу є фіксована комбінація будесонід + формотерол під торговою назвою Симбікорт Турбухалер – вона рекомендована Всесвітньою організацією охорони здоров’я для лікування БА та входить до страхових пакетів багатьох країн світу. Як вже згадувалося, цей препарат може використовуватися в режимі SMART, який є стандартом лікування для цілодобового контролю над симптомами. Симбікорт Турбухалер – швидкодіючий засіб, що, згідно з даними клінічних досліджень, надає в 7 разів більше днів контролю в порівнянні з вихідним рівнем у вигляді 130 додаткових днів на рік повного контролю симптомів без використання інгалятора швидкого полегшення та 64 ночей на рік без нічних пробуджень. До того ж Симбікорт Турбухалер у режимі SMART економічно є більш вигідним, ніж будь-які інші варіанти рутинної терапії.
На нових аспектах лікування БА у дітей та підлітків закцентувала увагу головний науковий співробітник відділення захворювань органів дихання та респіраторних алергозів у дітей ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. О.М. Лук’янової НАМН України» (м.Київ), доктор медичних наук Тетяна Рудольфівна Уманець.
– Незважаючи на світову тенденцію до зростання дитячої захворюваності на БА, в Україні спостерігається зниження цього показника, що вказує на наявність гіподіагностики та проблеми несвоєчасного лікування БА. Ситуацію ускладнює наявність феномену гормонофобії в батьків і лікарів. У той же час діти, зокрема підлітки, становлять особливо складний контингент у контексті контролю БА, оскільки їхня прихильність до терапії складає 25-35%, що зумовлено поведінковими реакціями зазначеної когорти пацієнтів.
У рекомендаціях GINA з ведення хворих на БА підходи до лікування дітей визначаються віковими аспектами. Документ містить окремий розділ щодо БА в пацієнтів молодше 5 років. Що ж нового в останніх рекомендаціях GINA з ведення дітей із БА? Найперше, була оновлена інформація щодо вимірювання легеневої функції: у дітей не варто забувати про контроль оборотності обструкції, оскільки її високі показники є незалежним чинником ризику загострень БА навіть за умови її контрольованості. З’явилися нові дані щодо вимірювання оксиду азоту в повітрі (FeNO). І хоча FeNO не є обов’язковим критерієм встановлення діагнозу, у дітей дошкільного віку високий його показник вважається фактором розвитку БА, а лікування з урахуванням FeNO асоціюється зі значним зменшенням загострень БА. Поряд із цим у дітей до 5 років такі маркери, як еозинофілія та атопія, вважаються предикторами позитивної відповіді на терапію саме середніми дозами ІКС, а не АЛТП. При цьому вказано, що ІКС не впливають на темпи розвитку та росту дітей.
У дітей зберігається ступеневий підхід до терапії БА, проте є чітке розмежування лікування дітей <5 років (використовується 4-ступінчатий підхід) та дітей >5 років (застосовується 5-ступінчатий підхід) (рис. 1). Низькі дози ІКС можуть розглядатися в якості препаратів першої лінії терапії вже на 1-2-й сходинках, але за відсутності контролю подальша стратегія залежить від віку. Наприклад, у дітей 6-11 років кращим рішенням вважається монотерапія ІКС зі збільшенням їх доз до середніх, тоді як у дітей >12 років перевага надається комбінованому лікуванню низькими дозами ІКС у поєднанні з БАТД.
Для лікування персистуючої БА в підлітків GINA рекомендує призначення базисної та симптоматичної терапії у вигляді фіксованої комбінації будесонід/формотерол в одному інгаляторі. Така стратегія є пріоритетною навіть за умови доброго контролю БА на низьких дозах ІКС, але за наявності загострень БА та факторів ризику їх виникнення. Таку можливість для лікування дітей саме з 12 років надає препарат Симбікорт у режимі SMART.
Симбікорт Турбухалер містить у своєму складі один із найбільш вивчених і безпечних препаратів, що застосовується в лікуванні БА у дитячій практиці, – ІКС будесонід із вираженою місцевою протизапальною дією, а також БАТД формотерол, що характеризується швидкою (з початком через 1-3 хв, подібною до сальбутамолу) та тривалою дією. Необхідно зазначити, що турбухалер забезпечує високу та рівномірну легеневу депозицію діючих речовин.
У низці рандомізованих досліджень за участю підлітків було продемонстровано, що фіксована комбінація будесонід/формотерол у SMART режимі значуще знижує ризик серйозних загострень порівняно з більш високими дозами ІКС та комбінацією флютиказон/сальметерол. У педіатричній практиці надважливим є профіль безпеки препарату. Тож провідне значення має той факт, що частота та характер небажаних явищ у підлітків була однакова на тлі прийому як Симбікорту в режимі SMART, так і інших традиційних схем.
Отже, стратегія єдиного інгалятору у SMART режимі спрощує схему лікування БА та сприяє більш високій прихильності підлітків до нього.
Певний підсумок попередніх доповідей прозвучав у виступі завідувача кафедри фтизіатрії і пульмонології з курсом професійних хвороб ВДНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет», доктора медичних наук, професора Миколи Миколайовича Островського, який узагальнив та обґрунтував усі аспекти успішної терапії БА.
– Основними точками прикладання в лікуванні БА є запалення та бронхоконстрикція. Проте успішна протизапальна і бронхолітична терапія неможлива без іще однієї складової – довіри пацієнта до лікаря та призначеного ним препарату. Тому лікарям доволі часто доводиться мати справу зі зміною психології хворого, і коли він хоче почути, що БА – минущий стан, треба запевнити пацієнта в необхідності постійного, регулярного прийому препарату.
У документі GINA звертається увага на те, що хронічне запалення дихальних шляхів при БА виявляється навіть у пацієнтів із незначними або нещодавніми симптомами. Саме тому використання виключно рятувальних препаратів, що не працюють на рівні патогенезу, нераціональне. Натомість регулярне лікування щоденними низькими дозами ІКС як першої лінії контролюючої терапії є надзвичайно ефективним у зменшенні запалення дихальних шляхів, симптомів БА, ризику порушення функції легень, загострень, госпіталізації та смерті, пов’язаних із БА.
Говорячи про поганий контроль БА, слід зазначити, що він може спостерігатися на тлі захворювання будь-якого ступеня тяжкості. Це було підтверджено результатами дослідження MAGIC (n=1286): у пацієнтів із БА частота випадків неконтрольованої астми збільшувалася по мірі зростання сходинок терапії з другої до п’ятої за GINA. Але навіть на першій сходинці контроль астми становив <50%. При цьому провідним фактором є те, що хворі на БА використовують не призначені ІКС, а БАКД на всіх стадіях тяжкості БА з постійним збільшенням їх дози.
Як же досягти комплаєнсу? Оскільки 81% пацієнтів віддає перевагу простоті в лікуванні з використанням меншої кількості інгаляторів, а 90% хворих вимагають негайного полегшення, терапія інгалятором у режимі SMART є надійним варіантом рішення. Це простий підхід до лікування БА, який полягає в тому, що запалення лікується кожною інгаляцією завдяки будесоніду, а швидкий ефект забезпечує формотерол; це надає можливість використовувати Симбікорт Турбухалер як базисно, так і за потреби. Доставковий пристрій турбухалер гарантує швидке й рівномірне транспортування активних речовин у дрібні бронхи.
Серед інших переваг режиму SMART треба назвати можливість самоуправління в разі погіршення контролю БА шляхом корекції дози та кратності застосування комбінації будесонід/формотерол із швидким початком і тривалою дією. На тлі обраної кратності прийому базового препарату хворий може додатково використовувати Симбікорт Турбухалер до 8 разів на добу за потреби, однак протягом обмеженого періоду загальна добова доза може становити 12 інгаляцій. Таким чином, завдяки ранній корекції терапії ІКС за умови погіршення симптомів БА ми відкриваємо пацієнту «вікно можливостей» для запобігання загостренням БА.
У численних дослідженнях було продемонстровано, що використання Симбікорту в режимі SMART знижує частоту загострень порівняно з БАКД і БАТД. Хворим на тлі прийому Симбікорту в якості базисної терапії у більшості випадків було необхідно не більше однієї додаткової інгаляції на добу. У режимі SMART Симбікорт стабільно відтерміновує час до настання наступного загострення. При цьому низка досліджень довела безпеку терапії Симбікортом як у дорослій, так і в педіатричній практиці.
БА – хронічне захворювання, яке допоки неможливо повністю вилікувати, але можна контролювати і боротися з його наслідками. І для цього існує ефективна зброя – Симбікорт Турбухалер, що містить у своєму складі будесонід і формотерол у режимі єдиного інгалятора з фізіологічною турбулентною подачею діючої речовини до «locus morbi» БА.
Лікування БА передбачає призначення базисної та симптоматичної терапії. У доповідях на симпозіумі неодноразово підкреслювалося, що оптимальною опцією є використання стратегії SMART. Терапія препаратом Симбікорт Турбухалер – ефективний та безпечний метод лікування БА з точки зору як попередження розвитку симптомів БА, так і досягнення комплаєнсу, що допомагає досягти найбільш високого контролю БА.
Підготувала Тетяна Радіонова
Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 4 (45), листопад-грудень 2018 р.