21 грудня, 2018
І Національний конгрес пульмонологів України: акцент на сучасні принципи діагностики та лікування бронхообструктивних захворювань
18-19 жовтня в Києві відбувся І Національний конгрес пульмонологів України – довгоочікувана знакова подія не лише для спеціалістів галузі, а й для терапевтів, алергологів і сімейних лікарів із різних регіонів країни. Основні питання заходу включали особливості діагностики та лікування пневмоній, інтерстиціальних, вроджених та спадкових захворювань легень.
У рамках конгресу висвітлювалися актуальні питання торакальної хірургії, а значна частина доповідей була присвячена веденню пацієнтів із бронхообструктивними захворюваннями легень.
Про актуальні проблеми пульмонології в сучасних реаліях розповів директор ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України», головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Пульмонологія та фтизіатрія», академік НАМН України, доктор медичних наук, професор Юрій Іванович Фещенко.
– Бронхообструктивні захворювання легень є надзвичайно актуальними в усьому світі, а поширеність бронхіальної астми (БА) та хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ) продовжує невпинно зростати. Статистичні дані щодо поширеності БА в Україні не узгоджуються зі світовими показниками та є значно заниженими (згідно з наявними даними, поширеність БА в світі становить 1-16%, а в Україні – 0,5%). З метою визначення більш реалістичної розповсюдженості бронхообструктивних захворювань було проведено дослідження COPD (Chronic Obstructive Respiratory Disease, 2013-2015) за участю України, Казахстану та Азербайджану. Згідно з отриманими результатами, частота БА, діагностованої за допомогою скринінгу, опитування та обстеження, була у 6 разів вищою, ніж виявлена лікарями раніше. Подібна ситуація була і з ХОЗЛ. При проведенні спірометрії у пробі з бронхолітиком кількість людей, які мали ознаки фіксованої бронхообструкції, була у 3 рази вищою (до 3%), ніж діагностовано раніше.
Провідне місце в діагностиці ХОЗЛ займає наявність фіксованої бронхообструкції. Одноразове зменшення співвідношення об’єму форсованого видиху за 1-шу секунду до форсованої життєвої ємності легень (ОФВ1/ФЖЄЛ) після застосування бронхолітика може призвести до хибного результату. Співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ у межах 0,6-0,8 після проби з бронхолітиком має бути підтверджене повторним вимірюванням.
Дослідження, проведені в Данії, показали, що люди з недіагностованим ХОЗЛ, незалежно від маніфестації клінічних симптомів, мають підвищений ризик загострення захворювання, розвитку пневмоній та смерті. Довготривалі дослідження доводять, що погіршення функції зовнішнього дихання в дитинстві може мати віддалені наслідки у вигляді розвитку ХОЗЛ та перехресту БА/ХОЗЛ у середньому віці. Персистуючі респіраторні симптоми в ранньому дорослому віці асоціюються з прискореним падінням функції дихання, розвитком обструктивних та рестриктивних порушень, формуванням емфіземи легень.
Електронні сигарети в останні роки набули значного розповсюдження, особливо серед молоді. Дослідження довели, що використання електронних сигарет значною мірою поглиблює оксидативний стрес незалежно від того, містять вони нікотин чи ні. Їх використання збільшує ризик розвитку респіраторних інфекційних захворювань, у рази збільшує ризик погіршення прохідності дихальних шляхів на рівні дрібних бронхів та розвитку емфіземи, а у хворих із бронхообструктивними захворюваннями прискорюється прогресування хвороби.
Ефективність, безпечність та місце інгаляційних глюкокортикостероїдів (ІГКС) у лікуванні ХОЗЛ залишаються дискутабельними. На сьогодні рівень еозинофілів у крові не рекомендується як орієнтир для ведення пацієнтів із ХОЗЛ.
Нещодавно проведене дослідження показало, що ранній довготривалий (понад 2 роки) прийом тіотропію броміду у якості базової терапії для пацієнтів із легким та середнім порушенням прохідності дихальних шляхів уповільнює падіння показника ОФВ1, збільшує час до наступного загострення, зменшує загальну кількість загострень та покращує якість життя таких пацієнтів.
Комбіноване застосування двох бронхолітиків із різних груп підвищує функціональні резерви легень, фізичну витривалість, значно зменшує симптоми захворювання та покращує якість життя хворих. Ці переваги найбільш відчутні в пацієнтів із вираженою симптоматикою. Результати останніх досліджень показали, що комбінована бронхолітична терапія є не тільки безпечною щодо розвитку серцево-судинних захворювань, але й може покращувати функціонування серця.
Відомий алгоритм лікування GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) застосовується при початковому призначенні терапії. Що ж робити, коли пацієнти вже приймали підтримуючі препарати? Ефективним та безпечним є підхід із визначенням фенотипу захворювання. Еозинофільний фенотип ХОЗЛ визначається у 40% пацієнтів. Підвищений рівень еозинофілів асоціюється з більшим ризиком загострень. Так, 30-40% хворих мають середньотяжкі та тяжкі загострення незважаючи на постійну комбіновану терапію (ІГКС, β-агоністи тривалої дії та холінолітики). Меполізумаб зменшує вміст еозинофілів у крові та тканинах, блокуючи ключовий еозинофільний цитокін – інтерлейкін‑5 (IL‑5). Було показано, що використання меполізумабу додатково до потрійної базисної терапії ХОЗЛ з еозинофільним фенотипом захворювання достовірно знижує частоту загострень, а наступне загострення виникає на 1,5 місяця пізніше, ніж при використанні лише базисної терапії.
Ґрунтуючись на клінічних даних та результатах обстежень, лікар може визначити фенотип захворювання. Наявність порушення на рівні дрібних бронхів спонукає до призначення протизапальних препаратів та використання таких доставкових пристроїв, які здатні створити високу концентрацію ліків у периферичних відділах легень. У хворих із діагностованою топічною БА рекомендується розглянути питання про призначення алергенспецифічної імунотерапії (АСІТ). При тяжкій топічній астмі, яка не контролюється стандартною терапією, показане застосування препарату анти-імуноглобуліну Е (IgЕ) – омалізумабу. Верифіковане еозинофільне запалення при тяжкій астмі є показанням до призначення препаратів анти-IL‑5. Характерні дані комп’ютерної томографії (КТ) разом із фібробронхоскопією дають можливість визначити показання для проведення бронхіальної термопластики. Однак пацієнти не завжди відповідають на таку терапію, оскільки при цьому зберігається ендотип запалення, який характеризується стероїдорезистентністю з низькою клінічною відповіддю. Про стероїдорезистентність зазвичай повідомляють при тяжкій астмі, однак дані досліджень показали, що тяжкі загострення трапляються при всіх ступенях тяжкості захворювання.
Отже, застосування ІГКС у низьких і середніх дозах є першим напрямом терапії БА. При добрій відповіді на лікування та високому комплаєнсі хворого така терапія є ефективною. За відсутності відповіді на лікування потрібно визначити запальний ендотип за допомогою ЗАК, методу вимірювання оксиду азоту в повітрі, яке видихається, та провести коригування терапії з подальшою оцінкою її ефективності. Існує значна доказова база щодо застосування біологічних препаратів при тяжкій еозинофільній астмі. При тяжкому перебігу астми ендотипування захворювання має проводитися перед призначенням будь-якої терапії з урахуванням можливостей спеціалізованої медичної допомоги. Вже сьогодні ми можемо призначити препарати анти-IgЕ та анти-IL‑5, які є фармакоекономічно вигідними з огляду на значний позитивний вплив на стан пацієнта та якість його життя. Інноваційні досягнення у визначенні ендотипу захворювання та ефективність нових цільових біологічних засобів для лікування БА потребують якнайшвидшого впровадження в клінічну практику.
.jpg)
Член-кореспондент НАМН України, завідувач кафедри факультетської терапії і ендокринології ДУ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», доктор медичних наук, професор Тетяна Олексіївна Перцева розповіла про сучасні підходи до діагностики та лікування ХОЗЛ.
– Починаючи з 60-х років минулого століття було введено поняття ХОЗЛ, яке включало хронічний бронхіт, емфізему та астму. Визначальним став 2001 рік, коли було визначено таке нозологічне захворювання, як ХОЗЛ, і з цього періоду почали регулярно випускатися рекомендації GOLD. У цей час були висвітлені основні питання етіології, діагностики та лікування захворювання. У 2006 році вперше було зафіксовано, що деякі системні позалегеневі ефекти та супутні захворювання можуть погіршувати перебіг ХОЗЛ в окремих хворих. Переломним став 2011 рік, коли з’явилася нова класифікація. В її основу було покладено клінічні симптоми, шкалу задишки mMRC (Modified Medical Research Council), ступінь тяжкості за рівнем обструкції та ризик загострення.
На сьогодні під ХОЗЛ розуміють поширене захворювання, що характеризується постійними респіраторними симптомами й обструкцією дихальних шляхів, яка виникає через дефект легеневої тканини та бронхіального дерева в результаті дії шкідливих частинок і газів. ХОЗЛ можна попередити й потрібно лікувати, і саме спірометрія залишається основним діагностичним методом, на основі якого можна встановити діагноз.
Крім того, за допомогою спірометрії визначають прогноз захворювання. Важливим показником є значення ОФВ1/ФЖЄЛ після бронходилатаційного тесту. При значенні ОФВ1/ФЖЄЛ 0,6-0,8 потрібно проводити повторні спірометричні дослідження, щоб підтвердити чи виключити ХОЗЛ. На сьогодні нормативним документом залишається адаптована клінічна настанова «Хронічне обструктивне захворювання легень» 2013 року, затверджена наказом МОЗ України № 555.
Із впровадженням у клінічну практику такого холінолітику тривалої дії, як тіотропій броміду, розпочалася нова ера в терапії ХОЗЛ. Було доведено, що у таких пацієнтів перевагу мають холінолітичні препарати, особливо тривалої дії. Наступним важливим моментом стало використання комбінацій пролонгованих холінолітиків і β2-агоністів в лікуванні такого контингенту пацієнтів. Австралійське дослідження Tasmania показало, що існує шість траєкторій зміни ОФВ1 протягом життя, три з яких асоціюються з розвитком ХОЗЛ у майбутньому. Вплив на розвиток захворювання має паління, імунізація, вага при народженні та спадкові захворювання. Це дещо глибший погляд на ті можливі механізми, які призводять до розвитку ХОЗЛ. Існує прямий зв’язок виникнення захворювання з низькою вагою при народженні та палінням матері. Предикторами раннього розвитку ХОЗЛ є (Martinez, 2017):
- вік <50 років;
- стаж паління ≥10 пачко/років;
- ознаки бронхообструкції;
- зміни на КТ;
- швидкість зниження ОФВ1 >60 мл/рік.
Ще один важливий момент – це зміна мікробіоти при загостренні ХОЗЛ. Саме з цим пов’язано призначення макролідів у пацієнтів із ХОЗЛ. У дослідженні DYNAGITO показано, що комбінація тіотропію з β-агоністом тривалої дії є більш ефективною, ніж окреме використання тіотропію для попередження загострень у пацієнтів з тяжким ХОЗЛ. У дослідженні TRIBUTE порівнювалася комбінована терапія «будесонід + формотерол + глікопероній» з комбінацією «індакатерол + глікопероній» при ХОЗЛ. При використанні потрійної терапії кількість загострень була меншою, однак у кінцевих точках дослідження різниці за кількістю загострень не було.
У дослідженні ECLIPSE було показано, що кількість еозинофілів у крові пов’язана з ризиком загострення ХОЗЛ. Важливим є той аспект, що кількість еозинофілів крові не пов’язана з кількістю еозинофілів мокроти (дослідження SPIROMICS).
Звісно, меполізумаб довів свою ефективність у лікування БА і має використовуватися у терапії цього захворювання. Що ж стосується ХОЗЛ, то використання даного препарату є спірним питанням. Згідно з останніми даними, використання цієї групи препаратів у лікуванні ХОЗЛ є сумнівною. Тим не менше, такий препарат, як рофлуміласт, використовується при тяжких загостреннях ХОЗЛ у якості додаткової терапії.
Таким чином, лікування ХОЗЛ має бути персоналізованим, у кожного конкретного пацієнта необхідно переглядати об’єм фармакотерапії як у бік збільшення, так і в бік зменшення залежно від клінічної ситуації (GOLD 2018).
Завідувач відділенням діагностики, терапії та клінічної фармакології захворювань легень ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України, доктор медичних наук, професор Людмила Олександрівна Яшина присвятила свою доповідь останнім досягненням у лікуванні БА.
– Бронхіальна астма залишається актуальною проблемою в усьому світі. Є новина, яка кардинально змінює наші підходи до лікування цього захворювання. Це стосується як легких, так і тяжких форм БА. На першій сходинці лікування БА існує надмірна терапія бронхолітиками короткої дії. Через це у пацієнтів залишаються недолікованими запальні процеси, хоча в основі захворювання саме й лежить запалення та гіперреактивність бронхів. Саме тому є необхідним раннє призначення ІГКС у малих дозах вже на першій сходинці лікування БА у якості базисної терапії. Комбінацію ІГКС та β2-агоніста тривалої дії рекомендовано використовувати за потреби замість короткодіючих β2-агоністів (GINA 2017-2018). При застосуванні такого підходу потрібна доза ІГКС є значно меншою, і при цьому ефективність залишається високою.
БА у 95% випадків є легкою або ж добре піддається терапії. Розпочинати лікування потрібно рано, і чим раніше воно розпочато – тим кращим буде результат. Раннє коректне призначення протизапальної та бронхолітичної терапії запобігає переходу захворювання у тяжку форму.
Що стосується тяжкої БА, то це біологічно, генетично та епігенетично окрема форма захворювання, яка викликає найтяжчі симптоми захворювання, є причиною безрезультатності терапії та призводить до великих затрат. Сьогодні веденням пацієнтів із тяжкою БА займаються як лікарі загальної практики, так і пульмонологи. Із сучасним рівнем знань та можливостей ведення тяжкої БА без спеціалістів є неможливим. У деяких країнах тяжка БА – це парафія лише спеціалізованої допомоги, коли пацієнти обов’язково повинні пройти обстеження у лікаря-спеціаліста, а лікар загальної практики може успішно займатися даною проблемою сумісно зі спеціалістами.
Після встановлення діагнозу тяжкої БА необхідно призначити лікування, оцінити його ефективність. У разі його неефективності слід переоцінити схему терапії, підібрати інші варіанти лікування, а у разі неефективності – направити пацієнта до спеціаліста. Перед направленням до пульмонолога обов’язково потрібно:
- перевірити техніку інгаляції (чи правильно пацієнт приймає препарати);
- подивитися, чи відповідає призначена терапія призначенням лікаря;
- перевірити прихильність пацієнта до терапії;
- визначити тригери, які могли вплинути на результат лікування;
- оцінити коморбідність: супутні алергічні, нервово-психічні захворювання, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, прийом інших медикаментів, спадковість, ожиріння тощо.
На сьогодні існує два варіанти тяжкої БА: переважно алергічна та переважно еозинофільна. Алергічна БА розпочинається рано, часто з дитинства, зазвичай наявні супутні алергічні захворювання, позитивними є прик-тести на певні алергени, IgE становить >100 IUml‑1, оксид азоту (FeNO) у видихуваному повітрі є підвищеним (30-50 ppb), кількість еозинофілів крові становить менше 300 кл/мкл. Тяжка ж еозинофільна астма виникає в дорослому віці (зазвичай після 40 років, частіше у жінок, особливо в період менопаузи), не супроводжується клінічно значущою алергією, IgE становить <100 IUml‑1, FеNO стає різко підвищеним (>50 ppb), і виникає значна еозинофілія в крові (>300 кл/мкл).
Саме з таким розподілом БА пов’язане використання в клінічній практиці нових біологічних препаратів. Протягом останнього десятиліття активно використовується омалізумаб (анти-IgE), який дозволяє зменшити алергічне запалення та симптоми захворювання. Також зменшується доза системних ГКС, покращується функція дихання, а загострення виникають рідше. Згідно з даними досліджень, використання цього препарату при тяжкій і помірно тяжкій астмі протягом 5 років було ефективним. Омалізумаб найбільш ефективно працює тоді, коли є тяжка БА, що супроводжується значною еозинофілією.
Наступний новий препарат у лікуванні БА – це дупілумаб, який показаний як при тяжкій, так і при БА середньої тяжкості. Дослідження показують, що цей препарат є ефективним як щодо зниження дози ГКС, так і відносно зменшення кількості загострень еозинофільної астми. Маркером дії даного препарату є кількість NO у видихуваному повітрі.
Абсолютно новий препарат, який дозволяє впливати на запалення не лише шляхом дії на Т-хелпери 2 (Th2), але й на інші механізми, – це тазипілумаб. Він чинить дію на той цитокін, який посилює свою активність під впливом паління, дизельного палива, промислових полютантів та інфекцій. При використанні цього препарату найтяжчі форми реагують краще, ніж легкі. Щоправда, тазипілумаб поки ще знаходиться на дослідженні, але є дуже перспективним.
Слід зазначити, що іноді, а особливо при нейтрофільних загостреннях БА, призначаються макроліди. При цьому вони проявляють протизапальну, протиінфекційну та імуномодулюючу дію. Особливо показані макроліди при супутніх синуситах, муковісцидозі.
При лікуванні БА на рівні спеціалізованої допомоги спочатку рекомендовано оцінити фенотип (клініка) та ендотип (біомаркери) захворювання й призначити цільову терапію.
Як бачимо, І Національний конгрес пульмонологів України став тим заходом, який зібрав пульмонологів, терапевтів та сімейних лікарів із різних регіонів нашої країни. Велика зацікавленість практикуючих лікарів, інформативність доповідей та високий рівень організації є тими факторами, які сприятимуть успішному проведенню та підтримці інтересу до подібних заходів і надалі.
Підготував Валерій Палько
Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 4 (45), листопад-грудень 2018 р.