Поддержание синусового ритма при фибрилляции предсердий: когда «борьба» обоснована?

23.12.2018

Статья в формате PDF

По материалам научно-практической конференции «Сердечная недостаточность и коморбидные состояния: мультидисциплинарная проблема и пути ее преодоления» (19 апреля, г. Киев)

Выбор тактики ведения пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) – ​задача не из легких, учитывая, что большинство таких больных имеют коморбидные состояния и заболевания, влияющие на терапию ФП. Какую стратегию выбрать – ​контроль ритма или контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС)? Какие препараты предпочтительны для осуществления выбранной стратегии? Как сохранить достигнутый эффект? Эти и другие вопросы рассмотрел в своем докладе сопредседатель Ассоциации аритмологов Украины, руководитель отдела нарушений ритма сердца ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины» (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Олег Сергеевич Сычев.

Профессор О.С. Сычев отметил, что одним из наиболее частых сопутствующих заболеваний у пациентов с ФП является хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Наличие ХСН во многом определяет выбор терапии ФП, но первый вопрос, который должен задать себе врач, столкнувшийся с такой ситуацией, – ​это выбор между стратегией удержания ритма и стратегией контроля ЧСС.

В современных рекомендациях по ведению пациентов с ФП отсутствует четкий ответ на данный вопрос, и главными критериями при принятии решения являются форма ФП, длительность пароксизмов, степень влияния симп­томов на качество жизни пациента и то, как он переносит ФП. В целом электрическая или фармакологическая кардио­версия рекомендована пациентам с персистирующей или длительно персистирующей ФП, с выраженными симптомами, которые сохраняются, несмотря на осуществление стратегии контроля ЧСС. Однозначно можно говорить о том, что синусовый ритм следует удерживать, если существует такая возможность, и это подтверждают результаты регистра GARFIELD (2013), которые продемонстрировали, что у пациентов с контролем ритма уровень смертности снижается на 28% по сравнению с теми, у кого отказались от данной стратегии.

При выборе между двумя способами восстановления синусового ритма – ​электрической и медикаментозной кардиоверсией – ​рекомендуется учитывать мнение пациента, который должен быть осведомлен о преимуществах каждого метода. Электрическая кардиоверсия может применяться у всех пациентов с показаниями к ее проведению как наиболее безопасный метод. Однако возможность ее проведения существует далеко не всегда: процедуру осуществляют только в клиниках, где есть обученный высоко­квалифицированный персонал, системы мониторного наблюдения, возможность проведения кардиостимуляции и т.д. В этом отношении более доступным методом является медикаментозная кардиоверсия, и если мы обсуждаем особенности ведения пациентов с ФП и ХСН, то альтернативы амиодарону в этих ситуациях не существует. Амио­дарон (­Кордарон®) обладает убедительной доказательной базой эффективности и безопасности применения для восстановления и долгосрочного контроля синусового ритма у симптомных пациентов с ФП при наличии СН. В рекомендациях Европейского общества кардиологов (ЕОК) по ведению пациентов с ФП (2016) место амиодарона определено совершенно четко (табл.).

Кроме того, в этих рекомендациях приведены электрокардиографические (ЭКГ) признаки, при которых следует прекращать терапию антиаритмическими препаратами (ААП), в том числе амиодароном, и даны рекомендации относительно частоты мониторирования ЭКГ-парамет­ров. Так, терапию амиодароном следует прекратить при удлинении интервала QT >500 мс, а мониторинг ЭКГ рекомендовано проводить исходно, в первую и четвертую недели от начала применения.

Амиодарон (­Кордарон®) – ​препарат, который применятся в клинической практике более 50 лет и на сегодня остается препаратом выбора при определенных ситуациях, в частности у пациентов со структурными изменениями в сердце. В Украине накоплен значительный опыт применения амиодарона, в том числе и у пациентов с ФП и СН. Докладчик подробно рассказал о результатах многоцентрового исследования с участием таких пациентов, в котором амиодарон (­Кордарон®) назначали для восстановления, а впоследствии – ​для контроля ритма (О.С. Сычев и соавт., 2002).


Согласно полученным результатам в среднем конт­роль синусового ритма удалось обеспечить у 76% пациентов (рис. 1). Через 24 мес было проведено ретроспективное обследование больных, участвовавших в исследовании, в ходе которого выяснилось, что продолжили прием рекомендованной терапии для контроля ритма только 44% пациентов. В остальных случаях произошла либо коррекция терапии (в основном на основании советов друзей или родственников), либо ее отмена. Ретроспективный анализ показал, что на протяжении 24 мес после исследования наиболее редко пароксизмы ФП ­возникали у пациентов, которые продолжали прием амиодарона. У пациентов, отменивших препарат или заменивших терапию, частота развития пароксизмов отличалась незначительно (рис. 2). Более того, у всех больных, отказавшихся от антиаритмической терапии, развилась постоянная форма ФП. Таким образом, пренебрежение врачебными рекомендациями и отсутствие эффективной терапии ФП делают невозможным достижение одной из главных целей ведения таких больных – ​предотвращение перехода пароксизмальной и персистирующей ФП в постоянную форму.

По мнению профессора О.С. Сычева, исправить ситуацию возможно только при условии обеспечения преемственности ведения пациентов с ФП и формирования более ответственного отношения к проблеме приверженности пациентов к терапии со стороны врачей первичного звена здравоохранения.

Таким образом, действующие рекомендации, данные доказательной медицины и клинический опыт позволяют сделать следующие выводы:

  • контроль ритма является важным аспектом ведения пациентов с ФП, и во всех случаях, когда это возможно, следует восстанавливать и удерживать синусовый ритм с помощью того метода, который является доступным;
  • у пациентов с ФП при наличии органического поражения сердца, в том числе при ХСН, и повторении рецидивов амиодарон (­Кордарон®) является препаратом выбора для проведения медикаментозной кардиоверсии и для долгосрочного контроля ритма;
  • неукоснительное следование врачебным назначениям и постоянный прием антиаритмической терапии – ​важные условия профилактики пароксизмов ФП и перехода ее в постоянную форму.

Подготовила Наталья Очеретяная

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 4 (59) вересень-жовтень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

28.02.2024 Кардіологія Оновлені підходи до лікування пацієнтів із гіпертензією

У листопаді відбулася науково-практична конференція «Артеріальна гіпертензія (АГ) у практиці сімейного лікаря», присвячена сучасним методам діагностики та лікування АГ, під час проведення якої було охоплено низку актуальних питань клінічної практики. Завідувачка відділу АГ і коморбідної патології ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини ім. академіка М.Д. Стражеска НАМН України» (м. Київ), лікар-кардіолог, доктор медичних наук, професор Лариса Анатоліївна Міщенко представила доповідь «Оновлені підходи до лікування пацієнтів із гіпертензією (2023). У фокусі – ​АГ»....

20.02.2024 Кардіологія β-Блокатори як перша лінія лікування артеріальної гіпертензії

β-Адреноблокатори (ББ) протягом десятиліть використовуються як антигіпертензивні засоби. В основі ефекту зниження артеріального тиску (АТ) лежить пригнічення вивільнення катехоламінів і зниження активності реніну в плазмі крові. Багатогранні ефекти ББ на серцево-судинну систему не обмежуються гіпотензивною дією....

15.02.2024 Кардіологія Онкологія та гематологія Онкоасоційована кардіологічна патологія: венозні тромбоемболії

Венозні тромбоемболії, які виникають як ускладнення численних захворювань, у тому числі онкологічних, – важлива міждисциплінарна проблема. Вони є третьою за частотою причиною смерті від серцево-судинних захворювань після інсульту та гострої ішемічної хвороби серця [1]. Серед усієї кількості венозних тромбоемболій 20% складають онкоасоційовані [2]. Онкоасоційовані венозні тромбоемболії (ВТЕ) – часте ускладнення у хворих на рак [1]. ...

14.02.2024 Кардіологія Можливості агоністів І1-імідазолінових рецепторів у контролі артеріального тиску

Артеріальна гіпертензія (АГ) – ​один з основних факторів ризику смерті та інвалідності в усьому світі. Кількість людей, які живуть з АГ, у період 1990-2019 років подвоїлася із 650 млн до 1,3 млрд (NCD-RisC, 2021). Ця поширена патологія є важливою проблемою громадського здоров’я, оскільки зумовлює інсульт, серцево-судинні захворювання, ураження нирок тощо. Саме тому окрему увагу необхідно зосередити на підходах до лікування терапевтично неконтрольованої АГ....