Базисная терапия остеоартрита: от исследований к практическим рекомендациям

23.12.2018

Статья в формате PDF

По материалам научно-практической конференции Ассоциации ревматологов Украины «Родственные группы системных заболеваний соединительной ткани: определение статуса и менеджмент на основе международных стандартов» (22-23 марта, г. Киев)

Одной из важных тем конференции стали стандарты лечения остеоартрита (ОА) – ​самого распространенного заболевания сус­тавов в стареющей популяции.

Руководитель центра ревматологии клинической больницы «Феофания» Государственного управления делами (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор ­Ирина ­Юрьевна ­Головач представила современный взгляд на применение симптоматических препаратов медленного действия (SYSADOA) при ОА с позиций доказательной медицины.

Взгляды на патогенез ОА претерпели эволюцию от упрощенного представления о дегенеративно-дистрофическом заболевании суставов в 1980-х гг. («остео­артроз») до окончательного перехода к термину «остео­артрит» на рубеже тысяче­летий и формирования концепции гетерогенного заболевания с различными патогенетическими путями и клиническими фенотипами. В зависимости от преобла­дающего поражения определенных тканей – ​костной, хрящевой, синовиальной оболочки, связок и мышц – ​выделяют воспалительный, кость-опосредованный, хрящ-опосредованный, травматический фенотипы ОА, на основании которых предлагается персонифицировать терапию (S. Castaneda et al., 2013; A. Mobasheri et al., 2016; M.A. Carsdal et al., 2016). Вместе с тем врачи ­по-прежнему нуждаются в четких рекомендациях, основанных на данных доказательной медицины.

Наиболее влиятельные рекомендации по лечению пациентов с ОА на основе анализа доказательной базы составлены экспертами Европейской противоревматической лиги (EULAR), Американской коллегии ревматологов (АСR), Международного общества по изучению ОА (OARSI), Нацио­нального института совершенствования клинической практики Велико­британии (NICE). Их общим недостатком является отсутствие однозначности в оценке клинической пользы и приоритетности применения тех или иных средств терапии. С учетом предыдущего опыта экспертами Европейского общества по изучению клинических и экономических аспектов остеопороза и ОА (ESCEO) был разработан алгоритм последовательного наращивания интенсивности консервативной терапии коленного ОА с обоснованием выбора конкретных средств и препаратов на каждом из шагов ведения пациента (O. Bruyere et al., 2014). В 2016 г. алгоритм был обновлен и еще больше упрощен.

Алгоритм ESCEO для пациентов с ОА коленного сус­тава на первом этапе рекомендует раннее и постоянное использование SYSADOA с присоединением кратко­срочного обезболивания парацетамолом по мере необходимости. При недостаточной эффективности следует применить сначала топические нестероидные противо­воспалительные препараты (НПВП), и только на втором этапе терапии эксперты ESCEO рекомендуют начинать интермиттирующий прием пероральных НПВП.

Отношение профильных ревматологических ассоциаций к SYSADOA неоднозначно: от одобрения их применения у всех пациентов (EULAR, 2003) до условной рекомендации не использовать их для терапии ОА (ACR, 2012). Решение экспертов ESCEO поставить SYSADOA в основу фармакотерапии ОА коленных суставов впервые получило подробное обоснование. Из всех SYSADOA эксперты рекомендуют патентованный кристаллический глюкозамина сульфат (КГС) и рецептурный хондроитинсульфат для средне- и долго­срочного контроля медленно прогрессирующих симп­томов ОА. Выбор в пользу этих молекул не случаен. Эксперты ESCEO настаивают на том, что не все формы глюкозамина обеспечивают эквивалентный терапевтический эффект. Компанией «Роттафарм» была разработана и запатентована технология получения КГС, который характеризуется высокой стабильностью. КГС создает терапевтическую концентрацию глюкозамина в плазме крови (8,9 мкмоль) и в синовиальной жидкости (4,34 ­мкмоль) при пероральном приеме в дозе 1500 мг, а также обладает достаточным для терапевтического действия периодом полувыведения – ​15 ч. На сегодня это единственная форма глюкозамина с точно установленными параметрами фармакокинетики. Клинические исследования и мета­анализы высокого методологического ­качества ­подтвердили эффективность КГС в отношении боли, функции суставов, ­потребности в хирургическом лечении. Лектор подчеркнула, что эти данные нельзя экстраполировать на гидрохлоридную соль глюкозамина и пищевые добавки с глюкозамином.

Первое, что ожидает пациент от врача, – ​это облегчение болевого синдрома. В качестве доказательств симп­томатического эффекта КГС профессор И.Ю. ­Головач представила данные систематических обзоров и мета­анализов, в которых авторы сравнивали влияние на симптомы ОА различных препаратов глюкозамина. P. Eriksen и соавт. (2014), проанализировав исследования симптоматического эффекта разных препаратов глюкозамина, пришли к заключению, что в тех исследованиях, в которых применялся патентованный КГС, результаты терапии в отношении влияния на боль превосходили результаты исследований с другими препаратами (p=0,0023), хотя эффект глюкозамина авторы назвали «скромным» (6,68). Однако ранее W. Zhang и соавт. по результатам своего мета­анализа (2010) отметили, что обезболивающий эффект КГС почти в 2 раза выше, чем у парацетамола: 0,27 против 0,14 соответственно. Это имеет большое практическое значение, так как облегчение боли позволяет отказаться от постоянного приема НПВП, что положительно сказывается на безопасности терапии ОА. В фармако­эпидемиологическом исследовании остеоартроза PEGASUS показано, что на фоне терапии КГС достоверно снижалась потребность в применении НПВП (L.С. Rovati et al., 2015).

КГС обеспечивает не только симптоматический, но и болезнь-модифицирующий эффект. В двух плацебо-­контролируемых исследованиях с длительностью терапии до 3 лет на фоне приема КГС отмечалось сохранение ширины суставной щели коленного сустава по сравнению с негативной динамикой в группах плацебо (J.-Y. Reginster et al., 2001; Pavelka et al., 2002). Это закономерно приводит к улучшению отдаленных исходов. По данным рандомизированного контролируемого исследования у пациентов, которые принимали КГС в течение 1-3 лет, на 57% снижалась потребность в тотальном эндопротезировании коленных суставов в последующие 5 лет (O. Bruyеre et al., 2008).

На основании убедительных различий доказательной базы целевая группа ESCEO выступает за дифференциацию и отмежевание рецептурного КГС от других препаратов глюкозаминов (O. Bruyere, R.D. Altman, J.-Y. Reginster, 2016). Рецептурный КГС одобрен в 60 странах мира. За 15 лет (с 1995 по 2010 г.) пост­маркетингового наблюдения около 29 млн пациентов отметили превосходные показатели безопасности (L. Rovati et al., 2012). Именно применение патентованного КГС (в Украине – ​препарат ­Дона) позволяет добиваться тех максимальных клинических результатов терапии ОА, которые были показаны в исследованиях.

Дискуссионные вопросы терапии ОА прокомментировала ­доцент кафедры терапии, ревматологии и клинической фармакологии ­Харьковской медицинской академии после­дипломного образования, кандидат медицинских наук ­Светлана ­Анатольевна ­Триполка. Лектор отметила, что врачам все труднее ориентироваться в потоке быстро обновляемой информации, и это не лучшим образом сказывается на выборе препаратов базисной терапии ОА. Для того чтобы сделать правильные практические выводы, необходима критическая оценка качества публикаций результатов исследований. Этот интеллектуальный труд берут на себя профессиональные общества ревматологии.

Одним из самых спорных остается вопрос применения хондро­протекторов. В соответствии с экспертными рекомендациями к пероральным SYSADOA с доказательной базой относятся глюкозамин, хондроитина сульфат, диацереин и неомыляемые соединения авокадо и сои. Прочие средства, которые позиционируются производителями для лечения патологии опорно-двигательного аппарата, включая гомеопатические, не упоминаются в рекомендациях, а поэтому не должны использоваться для лечения ОА.

В августе 2017 г. был опубликован мета­анализ, который вновь поставил под сомнение целесообразность применения SYSADOA. Анализ эффективности препаратов орального глюкозамина при ОА коленных и тазо­бедренных суставов по индивидуальным данным пациентов из 6 исследований (1625 участников) не подтвердил положительного влияния по сравнению с плацебо в отношении боли либо функции сус­тавов. Однако если внимательно прочесть разделы «Методы» и «Результаты», то можно увидеть, что за рамками мета­анализа осталось много найденных исследований, для которых не были доступны первичные данные. В частности, в общий банк данных не были предоставлены результаты четырех исследований, спонсированных компанией «Роттафарм», в которых изучался КГС. Поэтому нейтральные результаты мета­анализа нельзя переносить на оригинальный глюкозамин.

В соответствии с последними рекомендациями ESCEO (2016) КГС и хондроитина сульфат являются препаратами базисной терапии ОА коленных суставов и могут быть назначены на начальном этапе. Только назначение оригинального рецептурного КГС или хондроитинсульфата рекомендовано для получения максимальных клинических результатов. В позиционном документе ESCEO, опубликованном в октябре 2017 г. (O. Bruyere, C. Cooper, N.M. Al-Daghri et al., 2017), эксперты обращают внимание на важность понимания вопроса, что эффекты препарата связаны только с теми молекулами, лечебные свойства которых доказаны в серьезных клинических исследованиях высокого методологического качества. Все другие аналоги или дженерики требуют как минимум проведения тестирования на биоэквивалентность оригинальному препарату. В противном случае претензии к качеству и безопасности препаратов для лечения ОА не обоснованы. Также эксперты подчеркивают необходимость внедрения понятия «биосимиляр» не только в отношении биологических генно-инженерных препаратов, но и для молекул со сложной биологической активностью, таких как pCS или pCGS, которые должны демонстрировать сопоставимость с точки зрения физико-химических, неклинических и клинических характеристик. В будущем ESCEO рекомендует, чтобы молекулы со сложной биологической активностью, такие как хондроитин и КГС, рассматривались как «биосимиляры» согласно руководству Европейского агентства лекарственных средств по биологическим препаратам, для которых любые другие препараты должны демонстрировать сопоставимые физико-химические, неклинические и клинические характеристики.

В ревматологии также имеет большое значение путь введения препаратов. На конгрессе EULAR в 2016 г. были представлены интересные данные относительно эффекта плацебо при ОА (W. Zhang, M. Doherty). Оказалось, что внутри­суставное введение плацебо оказывает более выраженный эффект, чем пероральное, а пероральное – ​более выраженный, чем местное. То есть путь введения влияет на терапевтический эффект препарата. На практике следует учитывать мнение пациентов. Лица пожилого возраста обычно предпочитают стационарное лечение и инъекции, а молодым важно сохранять трудо­способность и активность, поэтому им больше подходят пероральный или чрескожный (пластыри) пути введения лекарств. В связи с этим определенные преимущества имеют препараты базисной терапии с разными лекарственными формами. Например, препарат ­Дона (патентованный КГС) выпускается в саше и ампулах, что позволяет сочетать дополнительный психологический эффект инъекций с удобством перорального приема.


Выводы для практического врача:

  • Любое вмешательство (диагностическое и лечебное) должно быть основано на прозрачной доказательной базе.

  • Никакую информацию нельзя принимать на веру.

  • Наиболее доступным и надежным источником информации служат клинические рекомендации врачебных профессиональных обществ, основанные на данных доказательной медицины.

Подготовил Дмитрий Молчанов

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 4 (59) вересень-жовтень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

03.12.2023 Кардіологія Менеджмент пацієнтів з ендокардитом

Інфекційний ендокардит (ІЕ) є серйозною проблемою системи охорони здоров’я в усьому світі. Через пов’язану з ІЕ високу захворюваність і смертність визначення ефективних стратегій його профілактики та лікування нині перебуває в центрі уваги дослідників. Як наслідок, із моменту публікації настанови з менеджменту хворих на ендокардит Європейського товариства кардіологів (ESC, 2015) дослідники отримали нові цікаві дані, що стали вагомою підставою для оновлення цього документа. Робоча група ESC (2023) мала на меті критично оцінити чинні профілактичні, діагностичні й терапевтичні підходи, зокрема співвідношення користі й ризику, для надання оновлених рекомендацій на допомогу лікарям у прийнятті клінічних рішень під час ведення пацієнтів з ІЕ. Пропонуємо до вашої уваги ключові положення цієї настанови, опублікованої у виданні European Heart Journal (2023; 44, 3948‑4042)....

03.12.2023 Кардіологія Серцева недостатність як чинник ризику інсульту

Серцева недостатність (СН) є однією з основних причин смерті в усьому світі. Попри високу частоту інсульту в пацієнтів із СН, досі точаться суперечки щодо того, чи є, власне, СН чинником ризику інсульту. У попередніх дослід­жен­нях переваги варфарину для профілактики інсульту в пацієнтів із СН нівелювалися ризиком кровотечі. В епоху вітамін К-незалежних пероральних антикоагулянтів (НОАК) із низьким профілем кровотечі можна очікувати ефективнішої профілактики інсульту в пацієнтів із СН завдяки селективній антикоагулянтній дії. Пропонуємо до вашої уваги огляд статті Woohyeun Kim and Eung Ju Kim «Heart Failure as a Risk Factor for Stroke»опублікованої у Journal o Stroke (2018;20(1):33‑45, у якій проаналізовано зв’язок між гострим порушенням мозкового кровообігу і СН, що може бути нетрадиційним чинником ризику та потенційною метою втручання для профілактики інсульту....

03.12.2023 Кардіологія Потрійна антигіпертензивна терапія: як оптимізувати результат

Лікування артеріальної гіпертензії (АГ) є непростим завданням, особливо за наявності у таких пацієнтів чинників ризику, коморбідної патології, що викликають чимало запитань і труднощів щодо призначення оптимальної медикаментозної терапії. Зокрема, який клас блокаторів ренін-альдостеронової системи (РАС) застосувати в межах стартової комбінованої терапії, як комбінувати препарати та що робити, якщо не вдалося досягти цільового рівня артеріального тиску (АТ)? Відповіді на ці та інші запитання представила у своїй доповіді у межах ХХIV Національного конгресу кардіологів України (2023) докторка медичних наук, професорка Катерина Миколаївна Амосова....

03.12.2023 Кардіологія Ведення пацієнтів із хронічною ішемічною хворобою серця

Ішемічна хвороба серця (ІХС) виникає внаслідок абсолютного або відносного порушення кровопостачання міокарда через ураження коронарних артерій (КА) серця. Постійна нестача кровопостачання у тій чи іншій ділянці серця спричиняє розвиток хронічної ІХС, що може призвести до раптової аритмії, оклюзії КА, інфаркту міокарда (ІМ) та навіть летальних випадків. Тож діагностика, адекватне лікування та належний догляд таких пацієнтів є дуже важливими. Американська асоціація серця (AHA, 2023) разом з Американською колегією кардіологів (ACC, 2023) у співпраці з провідними медичними спільнотами* розробили настанову щодо ведення хворих на хронічну ІХС, яка об’єднує вже наявні рекомендації та останні наукові докази. ...