Щодо питання тактики ведення хворих із повторними епізодами гострого тонзиліту

26.12.2018

Стаття у форматі PDF

Незважаючи на досягнення сучасної медицини, зокрема в лікуванні гострого тонзиліту (ГТ), питання тонзилектомії залишається вельми актуальним. Певною проблемою є те, що лікарі мають полярні думки щодо необхідності виконання цієї операції в тому чи іншому випадку. На щастя, сьогодні, коли в основу стратегії лікування покладені принципи доказової медицини, питання показань до тонзилектомії вирішується просто – ​потрібно лише дотримуватися рекомендацій із ведення хворих на тонзиліт.

Українська клінічна настанова «Гострий тонзиліт» дозволяє доволі чітко визначити критерії оперативного лікування. Розглянемо приклади з реальної клінічної практики, в яких йдеться про оперативне лікування тонзиліту.

Клінічний випадок 1

Хвора М., 18 років, звернулася до лікаря зі скаргами на біль у горлі, підвищення температури до 38,9 °C, загальну слабкість. Об’єктивно: орофарингоскопічно визначається набряк і гіперемія піднебінних мигдаликів, біло-сірі нашарування на них, що легко знімаються шпателем. Регіонарні лімфатичні вузли (защелепні та за ходом судинного пучка шиї) збільшені з двох сторін, болючі при пальпації.

Аналіз амбулаторної карти показав, що діагноз «лакунарний тонзиліт» за останні 3 міс виставлявся двічі. Лікування першого епізоду проводилось із призначенням амоксициліну (тривалість прийому – ​4 дні), терапія другого епізоду була обмежена призначенням ­гомеопатичного засобу, місцевих антисептиків та парацетамолу.

Діагноз сімейного лікаря: гострий рецидивуючий тонзиліт.

Оцінка ступеня тяжкості захворювання і визначення показань до призначення антибактеріальної терапії проведено з використанням шкали Centor/Mclsaac: температура тіла >38 °C – ​1 бал, відсутність кашлю – ​1 бал, збільшення регіонарних шийних лімфатичних вузлів – ​1 бал, нашарування на мигдаликах– 1 бал, вік 15-44 роки – ​0 балів, сумарно – ​4 бали.

Остаточний діагноз: гострий бактеріальний рецидивуючий тонзиліт.

Призначено: амоксицилін (500 мг – ​3 р./добу протягом 10 днів); фітоніринговий екстракт BNO 1035 (по 2 таблетки 6 р./день) бензидаміну гідрохлорид (спрей Тантум Верде®) для зрошення ротоглотки (4 ­розпилення 4 р./добу), ібупрофен (400 мг 2 р./день за наявності показань – ​висока температура, біль у горлі).

Хворий оглянутий лікарем на 3-тю добу – ​динаміка позитивна, на 10-ту добу – ​констатовано одужання.

Результат: протягом 5 міс після одужання рецидивів гострого бактеріального тонзиліту не зазначається.

Коментар експерта. По-перше, треба зазначити невідповідність клінічного діагнозу сучасним вимогам у перші два епізоди, що визначило помилкову лікувальну тактику, обрану цьому хворому. Діагноз «лакунарний тонзиліт» визначається на підставі наявності нальотів на мигдаликах, що не є патогномонічним для тонзиліту взагалі, а бактеріального зокрема. Однак за умови, що в першому епізоді тонзиліт був бактеріальним, незважаючи на правильний вибір антибіотика, були порушені терміни антибіотикотерапії, що могло призвести до неповної елімінації стрептококу. Лікування другого епізоду взагалі важко коментувати, адже при аналогічному з першим епізодом діагнозі обрана тактика є абсолютно незрозумілою. Не дивно, що згодом відбувся третій епізод хвороби. Цього разу наявність у пацієнта оцінки в 4 бали за шкалою Centor/McIsaac дозволила встановити бактеріальну природу захворювання, а третій епізод обґрунтував діагноз «рецидивуючий тонзиліт». Лікар відповідно до діагнозу призначив терапію з доведеною ефективністю (амоксицилін на 10 днів, Тантум Верде®, ібупрофен), тому результати виправдали очікування.

Отже, аналіз даних амбулаторної карти та/чи історії захворювання, детальний огляд та оцінка стану за стандартною шкалою допоможуть встановити діагноз відповідно до сучасних вимог і призначити адекватне лікування.

Клінічний випадок 2

Хвора К., 12 років, звернулася до оториноларинголога зі скаргами на регулярне підвищення температури тіла до 37,1-37,5 °C ввечері протягом 2-3 міс, періодичний біль у горлі та появу болючих виразок у ротовій порожнині, загальну слабкість. Орофарингоскопічно: мигдалики помірно гіперемовані, нашарувань немає, фіксовані в нішах (при натискуванні не вивихуються). Регіонарні – ​защелепні – ​лімфовузли збільшені, не болючі. При вивченні амбулаторної картки хворої лікар зазначив, що за період починаючи з жовтня 2017 р. до листопада 2018 р. хвора неодноразово зверталася до сімейного лікаря: протягом 12 міс дитині 8 разів був встановлений діагноз «гострий тонзиліт», лікування щоразу включало антибіотики різних класів: амінопеніциліни (амоксицилін), захищені амінопеніциліни (ко-амоксицилін), макроліди (азитроміцин, кларитроміцин, роваміцин), цефалоспорини (цефподоксим, цефуроксим), протизапальну терапію місцеву (Тантум Верде®) та системну (ібупрофен).

Діагноз оториноларинголога: рекурентний тонзиліт (рецидиви гострих тонзилітів, синдром PFAPA).

Рекомендовано: тонзилектомія (проведена в березні 2018 р.).

Результат: на сьогодні в пацієнта скарг немає, мати зазначає нормалізацію температури тіла, збільшення рухливої та емоційної активності дитини.

Коментар експерта. Однією з доволі частих помилок практикуючих лікарів є відношення до пацієнта, який вперше звернувся за допомогою, як до вперше захворілого. У випадку, що описується, дитині різні лікарі кожного разу встановлювали діагноз ГТ і лікували саме це захворювання. У схемах лікування епізодів ГТ є призначення, що відповідають принципам доказової медицини (нестероїдні протизапальні препарати, Тантум Верде®, амоксицилін під час першого епізоду, інші види антибіотиків у разі повторних епізодів захворювання). Проте 8 епізодів ГТ на рік вже не можна розцінювати як 8 окремих випадків. До того ж у дитини наявні симптоми захворювання навіть у «холодний період», саме тому на час звернення був встановлений діагноз «рекурентний тонзиліт». Відповідно до критеріїв PARADISE (>7 епізодів тонзиліту на рік, наявність симптомів у «холодний період») дитині була рекомендована тонзилектомія, що в даному випадку є абсолютною доцільним.


Згідно з положеннями Нової клінічної настанови «Тонзиліт», яка розроблена за принципами доказової медицини та спирається на кращий світовий до­свід, планове хірургічне лікування (тонзилектомія) розглядається у разі: 

  1. Наявності одного з критеріїв Paradise: a) не менше 7 епізодів за останні 12 міс; б) не менше 5 епізодів на рік за останні 2 роки; в) не менше 3 епізодів на рік за останні 3 роки. 
  2. Наявність додаткових, обтяжувальних, критеріїв: а) синдром PFAPA (періодична лихоманка, стоматит, фарингіт і шийний лімфаденіт); б) пост­стрептококовий синдром (артрит, нефрит, колагенози, кардит); в) часті та полівалентні алергічні реакції на антибіотики; г) розлади дихання під час сну, проблеми з ковтанням або вимовою; г) девіантна поведінка й незадовільна успішність у навчанні, енурез, відставання в рості. 

Отже, аналіз стану пацієнта та детальний огляд у «холодний період», даних амбулаторної картки та/чи історії захворювання допоможуть встановити діагноз відповідно до сучасних вимог і призначити адекватне ­лікування.


Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 4 (45), листопад-грудень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

12.06.2024 Педіатрія Пульмонологія та оториноларингологія Бронхіоліти у дітей

Ця клінічна настанова є адаптованою для системи охорони здоров’я України версією клінічних настанов National guidance for the manegement of children with bronchiolitis, Royal College of Paediatrics and Child Health (2021), Infants and Children – Acute Management of Bronchiolitis, NSW (2018), Bronchiolitis in children: diagnosis and management, NICE guideline (2015) та CHQ-GDL-60012 – Bronchiolitis – Emergency management in children (2019), що були обрані робочою групою як приклад найкращої практики надання медичної допомоги дітям з вірусним бронхіолітом (ВБ) і ґрунтуються на даних доказової медицини щодо ефективності і безпеки медичних втручань, фармакотерапії та організаційних принципів її проведення. ...

20.05.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Назальний спрей ксилітолу в профілактиці гострого середнього отиту в дітей: ізраїльський досвід

Ксилітол сьогодні широко використовують у формі назального спрея – ​як патогенетичний і симптоматичний засіб при інфекціях верхніх дихальних шляхів й алергічному риніті. Механізм дії ксилітолу за цих станів обумовлений низкою властивостей: як осмоліт він приєднує значну кількість води, захищаючи клітини від проникнення патогенів й алергічних факторів; покращує мукоциліарний кліренс; має противірусну й антибактеріальну активність; сприяє відновленню слизової оболонки носа та носового дихання (Хайтович М.В., 2023). Одним із перспективних напрямів застосування назального спрея ксилітолу є профілактика гострого середнього отиту (ГСО) в дітей....

08.05.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Усі захворювання від нежитю, і лише кілька – від любові... Диференційний підхід до діагностики та лікування нежитю

Весна – чарівний час, що приносить із собою не лише чудове відчуття закоханості, а й банальний нежить, який супроводжується запаленням / подразненням слизової оболонки носа. Цей патологічний симптом заважає магії любові та розвитку близьких стосунків, але може бути ознакою декількох захворювань, найчастіше – першим симптомом гострого риносинуситу (ГРС) або алергічного риніту (АР) [3]. Тоді перед лікарем постає непросте завдання, адже, щоб допомогти пацієнту зберегти теплі весняні почуття, необхідно спочатку діагностувати захворювання, а потім – призначити найефективнішу комбінацію ліків. Спробуємо разом розібратися та знайти оптимальне вирішення цієї, на перший погляд, дуже простої проблеми....

23.04.2024 Інфекційні захворювання Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Біль при риносинуситі: запитання та відповіді

Риносинусит (РС) є одним із найчастіших захворювань у первинній медичній практиці. Трьома найбільш чутливими й специфічними симптомами гострого РС є виділення з носа, закладеність носа, лицевий і головний біль. Неконтрольований гострий біль значно погіршує якість життя пацієнтів із РС: спричиняє психоемоційні розлади, знижує працездатність і соціальну активність, сприяє хронізації больового синдрому і збільшує вартість лікування. Отже, полегшення болю при РС є найпершим завданням лікаря....