26 грудня, 2018
Щодо питання тактики ведення хворих із повторними епізодами гострого тонзиліту
Незважаючи на досягнення сучасної медицини, зокрема в лікуванні гострого тонзиліту (ГТ), питання тонзилектомії залишається вельми актуальним. Певною проблемою є те, що лікарі мають полярні думки щодо необхідності виконання цієї операції в тому чи іншому випадку. На щастя, сьогодні, коли в основу стратегії лікування покладені принципи доказової медицини, питання показань до тонзилектомії вирішується просто – потрібно лише дотримуватися рекомендацій із ведення хворих на тонзиліт.
Українська клінічна настанова «Гострий тонзиліт» дозволяє доволі чітко визначити критерії оперативного лікування. Розглянемо приклади з реальної клінічної практики, в яких йдеться про оперативне лікування тонзиліту.
Клінічний випадок 1
Хвора М., 18 років, звернулася до лікаря зі скаргами на біль у горлі, підвищення температури до 38,9 °C, загальну слабкість. Об’єктивно: орофарингоскопічно визначається набряк і гіперемія піднебінних мигдаликів, біло-сірі нашарування на них, що легко знімаються шпателем. Регіонарні лімфатичні вузли (защелепні та за ходом судинного пучка шиї) збільшені з двох сторін, болючі при пальпації.
Аналіз амбулаторної карти показав, що діагноз «лакунарний тонзиліт» за останні 3 міс виставлявся двічі. Лікування першого епізоду проводилось із призначенням амоксициліну (тривалість прийому – 4 дні), терапія другого епізоду була обмежена призначенням гомеопатичного засобу, місцевих антисептиків та парацетамолу.
Діагноз сімейного лікаря: гострий рецидивуючий тонзиліт.
Оцінка ступеня тяжкості захворювання і визначення показань до призначення антибактеріальної терапії проведено з використанням шкали Centor/Mclsaac: температура тіла >38 °C – 1 бал, відсутність кашлю – 1 бал, збільшення регіонарних шийних лімфатичних вузлів – 1 бал, нашарування на мигдаликах– 1 бал, вік 15-44 роки – 0 балів, сумарно – 4 бали.
Остаточний діагноз: гострий бактеріальний рецидивуючий тонзиліт.
Призначено: амоксицилін (500 мг – 3 р./добу протягом 10 днів); фітоніринговий екстракт BNO 1035 (по 2 таблетки 6 р./день) бензидаміну гідрохлорид (спрей Тантум Верде®) для зрошення ротоглотки (4 розпилення 4 р./добу), ібупрофен (400 мг 2 р./день за наявності показань – висока температура, біль у горлі).
Хворий оглянутий лікарем на 3-тю добу – динаміка позитивна, на 10-ту добу – констатовано одужання.
Результат: протягом 5 міс після одужання рецидивів гострого бактеріального тонзиліту не зазначається.
Коментар експерта. По-перше, треба зазначити невідповідність клінічного діагнозу сучасним вимогам у перші два епізоди, що визначило помилкову лікувальну тактику, обрану цьому хворому. Діагноз «лакунарний тонзиліт» визначається на підставі наявності нальотів на мигдаликах, що не є патогномонічним для тонзиліту взагалі, а бактеріального зокрема. Однак за умови, що в першому епізоді тонзиліт був бактеріальним, незважаючи на правильний вибір антибіотика, були порушені терміни антибіотикотерапії, що могло призвести до неповної елімінації стрептококу. Лікування другого епізоду взагалі важко коментувати, адже при аналогічному з першим епізодом діагнозі обрана тактика є абсолютно незрозумілою. Не дивно, що згодом відбувся третій епізод хвороби. Цього разу наявність у пацієнта оцінки в 4 бали за шкалою Centor/McIsaac дозволила встановити бактеріальну природу захворювання, а третій епізод обґрунтував діагноз «рецидивуючий тонзиліт». Лікар відповідно до діагнозу призначив терапію з доведеною ефективністю (амоксицилін на 10 днів, Тантум Верде®, ібупрофен), тому результати виправдали очікування.
Отже, аналіз даних амбулаторної карти та/чи історії захворювання, детальний огляд та оцінка стану за стандартною шкалою допоможуть встановити діагноз відповідно до сучасних вимог і призначити адекватне лікування.
Клінічний випадок 2
Хвора К., 12 років, звернулася до оториноларинголога зі скаргами на регулярне підвищення температури тіла до 37,1-37,5 °C ввечері протягом 2-3 міс, періодичний біль у горлі та появу болючих виразок у ротовій порожнині, загальну слабкість. Орофарингоскопічно: мигдалики помірно гіперемовані, нашарувань немає, фіксовані в нішах (при натискуванні не вивихуються). Регіонарні – защелепні – лімфовузли збільшені, не болючі. При вивченні амбулаторної картки хворої лікар зазначив, що за період починаючи з жовтня 2017 р. до листопада 2018 р. хвора неодноразово зверталася до сімейного лікаря: протягом 12 міс дитині 8 разів був встановлений діагноз «гострий тонзиліт», лікування щоразу включало антибіотики різних класів: амінопеніциліни (амоксицилін), захищені амінопеніциліни (ко-амоксицилін), макроліди (азитроміцин, кларитроміцин, роваміцин), цефалоспорини (цефподоксим, цефуроксим), протизапальну терапію місцеву (Тантум Верде®) та системну (ібупрофен).
Діагноз оториноларинголога: рекурентний тонзиліт (рецидиви гострих тонзилітів, синдром PFAPA).
Рекомендовано: тонзилектомія (проведена в березні 2018 р.).
Результат: на сьогодні в пацієнта скарг немає, мати зазначає нормалізацію температури тіла, збільшення рухливої та емоційної активності дитини.
Коментар експерта. Однією з доволі частих помилок практикуючих лікарів є відношення до пацієнта, який вперше звернувся за допомогою, як до вперше захворілого. У випадку, що описується, дитині різні лікарі кожного разу встановлювали діагноз ГТ і лікували саме це захворювання. У схемах лікування епізодів ГТ є призначення, що відповідають принципам доказової медицини (нестероїдні протизапальні препарати, Тантум Верде®, амоксицилін під час першого епізоду, інші види антибіотиків у разі повторних епізодів захворювання). Проте 8 епізодів ГТ на рік вже не можна розцінювати як 8 окремих випадків. До того ж у дитини наявні симптоми захворювання навіть у «холодний період», саме тому на час звернення був встановлений діагноз «рекурентний тонзиліт». Відповідно до критеріїв PARADISE (>7 епізодів тонзиліту на рік, наявність симптомів у «холодний період») дитині була рекомендована тонзилектомія, що в даному випадку є абсолютною доцільним.
Згідно з положеннями Нової клінічної настанови «Тонзиліт», яка розроблена за принципами доказової медицини та спирається на кращий світовий досвід, планове хірургічне лікування (тонзилектомія) розглядається у разі:
- Наявності одного з критеріїв Paradise: a) не менше 7 епізодів за останні 12 міс; б) не менше 5 епізодів на рік за останні 2 роки; в) не менше 3 епізодів на рік за останні 3 роки.
- Наявність додаткових, обтяжувальних, критеріїв: а) синдром PFAPA (періодична лихоманка, стоматит, фарингіт і шийний лімфаденіт); б) постстрептококовий синдром (артрит, нефрит, колагенози, кардит); в) часті та полівалентні алергічні реакції на антибіотики; г) розлади дихання під час сну, проблеми з ковтанням або вимовою; г) девіантна поведінка й незадовільна успішність у навчанні, енурез, відставання в рості.
Отже, аналіз стану пацієнта та детальний огляд у «холодний період», даних амбулаторної картки та/чи історії захворювання допоможуть встановити діагноз відповідно до сучасних вимог і призначити адекватне лікування.
Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 4 (45), листопад-грудень 2018 р.