26 грудня, 2018

Место метилпреднизолона в терапии тяжелых проявлений аллергии

Распространенность различных аллергических заболеваний (АЗ) продолжает стремительно увеличиваться с каждым годом, и, по оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), XXI век станет веком аллергии. Уже сегодня около 20% мировой популяции страдают той или иной формой аллергопатологии, которая с годами приобретает более тяжелый характер, сложнее поддается лечению и требует комплексного подхода к терапии, подразумевающего применение глюкокортикоидов (ГК). Эта группа препаратов включена во все протоколы лечения АЗ. Предпочтение отдается синтетическим стероидам с более высоким профилем эффективности и безопасности.

Несмотря на значительные успехи в области понимания причин развития аллергии, механизмов воспалительного ответа и в разработке терапевтических подходов к лечению различных форм и проявлений АЗ, их частота не снижается. Неуклонно растет вовлеченность детского населения – почти 30% детей раннего возраста страдают атопическим дерматитом. У некоторых из них имеет место «атопический марш» с переходом исходного заболевания в аллергический ринит (АР) и бронхиальную астму (БА) в более старшем возрасте. Около 300 млн человек во всем мире страдают БА, включая 5-10% детской популяции. Кроме того, БА – одна из основных причин в структуре детской смертности. АР, в свою очередь, встречается у ≥20-40% людей, а ведь он считается фактором риска развития БА. При этом, по некоторым оценкам, сохраняющийся темп урбанизации населения будет способствовать резкому росту аллергопатологии в ближайшие 7-10 лет. Ситуация осложняется тем, что тяжелые АЗ манифестируют в старшем возрасте, когда уже имеет место коморбидная патология, что значительно осложняет течение и накладывает свой отпечаток на выбор оптимальной терапии. Наиболее частое и тяжелое сочетание – это БА и хроническое обструктивное заболевание легких – БА-ХОЗЛ-оверлап.

Базисная терапия любой аллергопатологии включает применение ГК – топических, ингаляционных, пероральных или парентеральных, в зависимости от тяжести проявлений. Сегодня используются только синтетические ГК ввиду их более продолжительного действия, высокой эффективности и хорошей переносимости. Особое место в терапии тяжелой аллергии занимает метилпреднизолон.

Механизм действия ГК

Ключевая роль в развитии аллергии принадлежит [иммуноглобулину Е] IgE, который, связываясь с антигеном, способствует выработке медиаторов аллергии из тучных клеток. А ГК, в свою очередь, подавляют этот процесс.

Современное представление о механизме действия ГК подразумевает геномный и негеномный эффекты. Геномный механизм связан с регуляцией транскрипции генов, ответственных за синтез ряда белков и дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), в том числе [интерлейкина] IL‑1, 4, 6, 9. А также с воздействием на отдельные субпопуляции Т- и В-лимфоцитов. Реализуется при использовании даже низких доз ГК, но развивается не ранее чем через 30 мин после связывания гормона с рецептором, т.е. спустя 6-72 ч после введения препарата. Поэтому данный путь не объясняет быстрого влияния ГК в качестве терапии «скорой помощи». Оно связано с негеномным механизмом действия, являющимся результатом воздействия ГК на стероид-селективные мембраны рецепторов. На этом фоне происходит стабилизация лизосомальных мембран, снижение проницаемости клеток и капилляров, в том числе и для иммунных комплексов, уменьшение продукции провоспалительных цитокинов и простагландинов, ингибирование миграции и скопления лейкоцитов в очаге воспаления, влияние на синтез эндотелиального оксида азота. Очень важным свойством ГК, особенно у пациентов с БА, является восстановление чувствительности β-адренорецепторов дыхательных путей, что позволяет получить быстрый и позитивный терапевтический эффект. Негеномный механизм, в отличие от геномного, реализуется фактически мгновенно – за несколько секунд или минут, но при использовании более высоких доз препарата (рис. 1).

Рис. 1. Механизм действия ГК

Несмотря на многочисленные положительные эффекты стероидных гормонов, они вызывают не менее выраженные побочные явления, что и легло в основу разработки синтетических аналогов с более высоким профилем безопасности. Одним из таких препаратов стал метилпреднизолон. От преднизолона он отличается заменой атома водорода метильной группой в положении 6, что защищает его от ферментов окисления. Синтетическое производное преднизолона оказалось значительно сильнее и безопаснее, поэтому в 1955 г. оно было одобрено к применению с широким спектром показаний для противовоспалительного и иммуносупрессивного лечения при различных заболеваниях, в том числе и аллергического характера. В настоящее время метилпреднизолон включен в перечень основных лекарственных средств ВОЗ и является своего рода золотым стандартом ГК-терапии, используемым в качестве сравнения эффективности и выраженности побочных эффектов с другими стероидными гормонами (табл.). Он на 20% активнее преднизолона (Szefler S.J. et al., 1986), обладает минимальными минералокортикоидными эффектами, лучше переносится. Все эти качества объясняют тот факт, что метилпреднизолон стал препаратом выбора при заболеваниях, требующих длительного многолетнего использования ГК.

При острых аллергических состояниях, когда необходимо быстрое разрешение, применяется системная терапия ГК, которая обеспечивает максимальный и продолжительный эффект.

Метилпреднизолон в терапии БА

Поскольку тяжелые обострения БА являются жизнеугрожающими, лечение пациентов с такими обострениями проводится в отделениях экстренной медицинской помощи!

Согласно рекомендациям GINA (Global Strategy for Asthma Management and Prevention – Глобальная стратегия по управлению и профилактике БА) системная терапия ГК применяется при всех типах обострения БА, кроме самой легкой у взрослых, подростков и детей старше 6 лет (уровень доказательности А). Во всех остальных случаях введение ГК должно быть начато не позднее чем через 1 ч после обращения пациента за медицинской помощью. Это особенно актуально в случае, если:

терапия β-агонистами не позволяет достичь длительного купирования симптомов;
обострение развилось уже на фоне применения пероральных ГК;
анамнез отягощен наличием обострений, потребовавших применения системной ГК терапии.

Внутривенные ГК предпочтительны в случае тяжелой одышки, не позволяющей пациенту глотать, при наличии рвоты, необходимости интубации или неинвазивной вентиляции легких. При выписке возможно назначение внутримышечных ГК, особенно в ситуациях, когда есть опасения по поводу приверженности пациента к приему пероральных препаратов.

Пяти-, семидневный курс у взрослых и 3-5-дневный курс у детей считаются достаточными для применения системной ГК. Необходимость в постепенном снижении дозы отсутствует.

По рекомендациям GOLD при обострении ХОЗЛ, которая является частым спутником БА, также целесообразно назначение системной ГК терапии помимо бронхолитиков и антибиотиков. Это позволит сократить продолжительность обострения, улучшит функцию легких (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду) и способствует коррекции гипоксемии (уровень доказательности А).

Нельзя обойти вниманием и такое тяжелое состояние, как анафилактический шок, который включает ГК в составе базисной терапии. Но важно учитывать, что ГК не являются препаратами первой линии, поскольку не влияют на исход анафилаксии, но могут предотвратить вторую фазу реакций спустя 24-72 ч с момента появления первых симптомов.

При неотложных состояниях, требующих внутривенного, внутримышечного или инфузионного применения метилпреднизолона, используется Солу-Медрол. Рекомендуемая доза – 30 мг/кг массы тела внутривенно в течение не менее чем 30 минут. Введение этой дозы можно повторять каждые 4-6 ч в течение не более 48 часов. У детей используются более низкие дозы, но не менее 0,5 мг/кг/сутки.

Метилпреднизолон в терапии АР

Хотя АР не является жизнеугрожающим состоянием, это одно из самых распространенных аллергических заболеваний, значительно ухудшающих качество жизни, и частота его увеличивается почти вдвое каждые 10 лет. При этом реальные цифры статистики гораздо выше заявленных, так как некоторые формы АР протекают под маской других заболеваний и остаются недиагностированными.

В 2008 г. ВОЗ инициировала программу ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) для систематизации рекомендаций по ведению пациентов с АР, которая ежегодно пересматривается. В ней изложена классификация АР, а также алгоритмы диагностики и терапии.

Препаратами выбора при легком течении АР являются блокаторы Н₁-гистаминовых рецепторов второго поколения. При среднетяжелом течении с выраженными носовыми или глазными проявлениями – комбинация топических ГК и блокаторов Н₁-гистаминовых рецепторов в сочетании с кромогликатом натрия в виде глазных капель. Но! При неэффективности подобного лечения, особенно у пациентов с постоянным АР, рекомендуется системная ГК терапия с дальнейшим обследованием пациента (рис. 2).

Рис. 2. Ступенчатый подход к терапии АР у взрослых и детей

В этом случае чаще всего применяются пероральные ГК. В особо тяжелых случаях может быть использован Солу-Медрол.

Как можно убедиться, несмотря на разработку различных стратегий ведения пациентов с аллергической патологией, ГК остаются центральным звеном в терапии. Особое место в этих схемах занимает метилпреднизолон, который за многолетнюю историю применения неоднократно демонстрировал высокую эффективность и безопасность. Но при выборе препаратов метилпреднизолона важно учитывать их качество и соответствие международным стандартам. Этим стандартам полностью соответствует линейка средств от компании Pfizer, позволяющая выбрать наиболее оптимальную дозу и путь введения в зависимости от конкретной патологии.

Справка ЗУ

На фармацевтическом рынке Украины линейка препаратов метилпреднизолона для системного применения представлена соответствующей требованиям FDA (Управление по контролю качества продуктов питания и лекарственных средств США) высококачественной продукцией компании Pfizer.

Медрол – таблетированная форма метилпреднизолона (4, 16 или 32 мг).
Солу-Медрол – порошок метилпреднизолона натрия сукцината (по 40, 125, 500 или 1000 мг) в сочетании с растворителем (бензиловый спирт 9 мг/мл, вода для инъекций). Для внутривенного введения могут использоваться только хорошо растворимые соли ГК с быстрым метаболизмом – сукцинаты.
Депо-Медрол – суспензия для инъекций (40 мг метилпреднизолона ацетата в 1 мл).

Согласно инструкции указанная линейка препаратов имеет большой перечень показаний, в том числе и контроль над тяжелыми или инвалидизирующими аллергическими состояниями, которые не поддаются должным образом проведенному традиционному лечению.

Подготовила Ирина Чумак

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 4 (45), листопад-грудень 2018 р.

Номер: Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 4 (45), грудень 2018 р.