26 грудня, 2018

АЦЦ®: эффективность и дополнительные преимущества

Эффективная терапия острых и хронических заболеваний респираторного тракта – это актуальная задача. Особенно в педиатрической практике, с учетом анатомо-физиологических особенностей дыхательных путей в детском возрасте, обуславливающих повышенный риск затяжного и осложненного течения. Одним из препаратов, которые могут в этом помочь, является ацетилцистеин. Препарат включен в перечень жизненно необходимых лекарственных средств ВОЗ. За полвека своего применения он показал высокую эффективность, а исследования последних лет обнаружили его дополнительные преимущества.

Доля острых респираторных заболеваний в структуре всех инфекционных болезней в осенне-зимний период может достигать 95%. Основной симптом острого респираторного заболевания (ОРЗ) – кашель, ассоциированный с воспалением слизистых оболочек дыхательных путей и изменением реологических свойств бронхиального секрета – он становится более вязким и плотным, повышается его адгезивная способность. На этом фоне нарушается цилиарный транспорт и развивается мукостаз, являющийся патогенетической основой кашля в данной ситуации и требует применения средств для улучшения отделения мокроты, к которым относятся отхаркивающие и муколитические препараты.

Муколитическая терапия

Секретолитическая или муколитическая терапия направлена на разжижение вязкой фракции мокроты, облегчающей ее транспорт и откашливание. В подавляющем большинстве случаев является наиболее предпочтительной.

Отхаркивающие средства, в отличие от секретолитиков, облегчают отхождение мокроты за счет повышенной продукции бронхиального секрета, что может стать причиной феномена «заболачивания легких» у маленьких детей. Это состояние, когда мокрота скапливается в дыхательных путях, нарушая дренажную функцию легких и значительно повышая риски реинфекции. Причиной тому недостаточно хорошо развитый кашлевой рефлекс и анатомические особенности детей раннего возраста: более короткие и узкие дыхательные пути, а также меньший объем дыхательной мускулатуры.

«Заболачивание легких» может развиться и на фоне применения муколитических препаратов, но происходит это редко и только в случае их комбинации с противокашлевыми средствами, при неправильной дозировке и пренебрежении правилами кинезиотерапии (откашливание мокроты, дыхательная гимнастика, дренирующий массаж).

Современные муколитические препараты можно разделить на 3 группы:

протеолитические ферменты (большинство из них приводит к серьезным побочным явлениям и используется только при муковисцидозе);
производные визицина (амброксол, бромгексин);
производные цистеина (ацетилцистеин, карбоцистеин).

Наиболее широко как в терапевтической, так и в педиатрической практике используется препарат ацетилцистеина – АЦЦ^®. Его востребованность обусловлена не только большим количеством клинических исследований, подтверждающих эффективность, но и многообразием различных форм выпуска для детей и взрослых. АЦЦ^® оказывает прямое разжижающее действие на мокроту, а не опосредованное через бокаловидные клетки. Разжижение мокроты происходит в один этап, поэтому эффект наступает быстро [1].

Механизм действия АЦЦ^®

Гликопротеины мокроты связаны между собой дисульфидными «мостиками», которые обеспечивают ее вязкость и стабильность, препятствуя легкому отхождению. Свободные сульфгидрильные SH-группы (тиольные) в составе АЦЦ^® легко отдают атом водорода при контакте с биологическими жидкостями и разрывают эти «мостики», образуя дисульфиды N-ацетилцистеина с меньшей молекулярной массой. Таким образом, изменяется рН мокроты и ее осмолярность (рис. 1). Отдавая атом водорода и превращаясь в биполярно заряженную молекулу, тиольные группы также связывают свободные радикалы и другие молекулы, что обуславливает их дополнительное антиоксидантное действие.

Рис. 1. Прямое муколитическое действие АЦЦ^®

Кроме этого ацетилцистеин ингибирует колонизацию и адгезию бактерий к слизистой оболочке респираторного тракта.

Таким образом, быстрое действие АЦЦ^® при ОРЗ обусловлено прямым муколитическим, противовоспалительным и антиоксидантным действием.

Обновленный систематический Кокрановский обзор (2013) продемонстрировал высокую эффективность ацетилцистеина, его быстрое действие и хорошую переносимость у детей старше 2 лет. В обзор было включено 20 исследований с общим количеством участников 1080 в возрасте до 13 лет.

Также ацетилцистеин хорошо себя зарекомендовал у больных ХОЗЛ при длительном лечении – метаанализ, включивший 13 исследований с 1976 по 2014 год, показал его высокую эффективность.

Прямой муколитический и мукорегуляторный эффекты АЦЦ^®

Кроме прямого муколитического действия, ацетилцистеин стимулирует активность бокаловидных клеток и ингибирует полимеризацию мукопротеидов, тем самым дополнительно снижая вязкость мокроты. Важно отметить, что прямое секретолитическое действие обуславливает влияние на любую мокроту, в том числе и гнойную, что не характерно для других муколитиков.

Также ацетилцистеин способствует реорганизации клеток Клара и сохранению реологии бронхиального секрета.

Пневмопротекция АЦЦ^® – антиоксидантная защита

Легочная ткань – одна из наиболее уязвимых для окислительного стресса, особенно у курильщиков и жителей экологически неблагоприятных регионов. АЦЦ^®, будучи донором тиоловых групп, инактивирует активные формы кислорода, нейтрализуя их повреждающее воздействие. Дополнительно ацетилцистеин оказывает и непрямое антиоксидантное действие, являясь предшественником глутатиона – важнейшего представителя антиоксидантной системы.

Влияние АЦЦ^® на бактериальные пленки и «синергия» с антибиотиками

Ацетилцистеин – это хорошо изученный препарат по его влиянию на бактериальные пленки. Молекула ацетилцистеина имеет очень маленькие размеры, благодаря чему легко проникает через биомембраны и барьеры, нарушая функционирование адгезивных протеинов бактерий [1], и препятствует их колонизации на слизистой легких [2]. Поэтому рекомендуется применение АЦЦ^® с первых дней болезни – это снижает вероятность адгезии бактерий, сокращая продолжительность ОРЗ.

Ацетилцистеин угнетает развитие даже зрелых биопленок грамотрицательных и грамположительных бактерий, а также грибов рода Candida за счет нескольких механизмов:

ингибирование генов-регуляторов формирования пленок и синтеза факторов их вирулентности;
усиление фагоцитоза (синтез Н₂О₂);
уменьшение продукции экстрацеллюлярного матрикса.

В одном из исследований было показано, что способность ацетилцистеина уменьшать жизнеспособность биопленок золотистого стафилококка в сравнении с амброксолом и бромгексином выше в 5-6 раз (63%) (рис. 2) [3].

Рис. 2. Воздействие различных мукоактивных препаратов на образование биопленок

Ацетилцистеин проявляет активность в отношении P. aeruginosa [4] и H. pylori [5], полностью разрушая их биопленки в концентрации 10 мг/мл [6]. В сочетании с левофлоксацином ацетилцистеин разрушает биопленки MRSA и Klebsiella pneumoniae [7]. В комбинации с линезолидом – биопленки S. Epidermidis [8] и S. aureus [9].

Важно помнить, что назначение антибактериальной терапии значительно усугубляет мукостаз, развившийся на фоне воспаления – вязкость мокроты повышается за счет лизиса микробных тел, поэтому при необходимости антибиотикотерапии на фоне ОРЗ применение муколитиков прямого действия обязательно. АЦЦ^®, в свою очередь, при таком сочетанном использовании повышает эффективность антибактериальной терапии за счет разрушения биопленок и проникновения антибиотика непосредственно в очаг воспаления. Благодаря этой особенности снижается продолжительность заболевания и его выраженность – на 33% [10], уменьшается риск развития бактериально-ассоциированных риносинуситов и отитов.

Ацетилцистеин является антидотом

Ацетилцистеин повышает уровень антипротеаз, инактивирует нейтрофильный протеолиз и токсины погибших клеток. Является антидотом при отравлении парацетамолом. Также применяется при радиационном поражении и интоксикации различными веществами.
Некоторые авторы указывают на дополнительное цитопротекторное, антимутагенное и иммунологическое действие ацетилцистеина, однако это предмет дальнейшего изучения.

Безопасность препарата

Не рекомендуется применение АЦЦ^® и некоторых антибиотиков: тетрациклины (кроме доксициклина), ампициллин, аминогликозиды. Для улучшения эффективности и безопасности больного интервал между приемом других антибиотиков и АЦЦ^® должен быть не менее 2 ч [11].
Ацетилцистеин хорошо переносится даже в долгосрочных исследованиях с применением доз, превышающих среднетерапевтические. Частота побочных реакций на фоне применения препарата не превышает таковую при приеме плацебо. Основные нежелательные явления – это расстройства ЖКТ.

В исследовании такое побочное явление, как бронхообструкция, встречается редко – при внутривенном введении в качестве антидота при отравлении парацетамолом.

Назначается в возрасте с 2 лет, что позволяет говорить об отсутствии феномена «заболачивая легких».
При приеме у беременных категория безопасности по FDA: В.

Таким образом, АЦЦ^® – это эффективный препарат для лечения острых и хронических заболеваний респираторного тракта с первого дня болезни, что подтверждено большим количеством многолетних клинических исследований. Хорошо переносится и может быть использован в разных возрастных категориях, начиная с 2-х летнего возраста. Комплексное воздействие АЦЦ^® с многочисленными эффектами позволяет использовать его не только в качестве симптоматической терапии для облегчения кашля, но и как самостоятельную патогенетическую терапию.

Справка ЗУ

Информация для специалистов сферы охраны здоровья

4-57-АЦЦ-ОТС-1218
Лекарственные средства имеют противопоказания и могут вызвать побочные реакции. Для более подробной информации смотрите инструкцию по медицинскому применению лекарственного средства. Перед применением препарата необходимо проконсультироваться с врачом и обязательно ознакомиться с инструкцией по применению. Вы можете сообщить о побочных реакциях и/или отсутствии эффективности лекарственного средства представителю заявителя по телефону, электронной почте или с помощью сайта: drugs_safety.ukraine@novartis.com, www.sandoz.ua.
+380 (44) 389 39 30, ООО «Сандоз Украина», г. Киев, просп. С. Бандеры, 28-А (буква Г).

Литература

Скорость муколитического действия препаратов ацетилцистеина по данным исследований безрецептурных муколитических препаратов в РФ. Consilium Medicum. Педиатрия. – 2007. – Т. 9. – № 1. – С. 67-71; РМЖ. – 2009. – Т. 17. – № 18. – С. 1-6.
Намазова-Баранова Л.С. и др. Опыт применения ацетилцистеина в лечении респираторных инфекций у детей раннего возраста // Педиатрическая фармакология. – 2012. – 9 (2). – С. 67-72.
Pintucci J.P. et al. Biofilms and infections of the upper respiratory tract. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2010 Aug; 14(8): 683-690.
Zhao T., Liu Y.R. Nacetylcysteine inhibit biofilms produced by Pseudomonas aeruginosa // BMC Microbiology. – 2010. – 10: 140. http://www.biomedcen-tral.com/1471-2180/10/140.
Garcia A., Jara M., Herrera C., Gonzalez C. Biofilm and Helicobacter pylori: From environment to human host // World J Gastroenterol. – 2014. – 20 (19): 5632-5638 Available from: URL: http://www.wjgnet.com/10079327/full/v20/i19/5632.htm.
Lea et al. In vitro efficacy of Nacetylcysteine on bacteria associated with chronic suppurative otitis media // Journal of Otolaryngology – Head and Neck Surgery. – 2014. – 43: 20. http://www.journalotohns.com/content/43/1/20.
Mansouri et al. In vitro activity and durability of a combination of anantibiofilm and an antibiotic against vascular catheter colonization //Antimicrobial agents and chemotherapy. – 2013. – 1 (57): 621-625.
Leite B. et al. Combined effect of linezolid and N-acetylcysteine against Staphylococcus epidermidis biofilms // Enferm Infecc Microbiol Clin. – 2013. – Dec; 31 (10): 655-9.
Drago L., De Vecchi E., Mattina R., Romano C.L. Activity of N-acetyl-L-cysteine against biofilm of Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa on orthopedic prosthetic materials // Int J Artif Organs. – 2013. – Jan; 36 (1): 39-46.
Белломо Дж., Гудиче С. Контролируемое исследование эффективности комбинации «тиамфеникол – ацетилцистеин» при пероральном применении при респираторных инфекциях в педиатрии // Клиническая педиатрия. – 1972; 54: 30-51.
Речкина И.А. Современный взгляд на выбор противокашлевого препарата // ЗУ. «Пульмонология. Аллергология. Риноларингология». – № 3 (сентябрь). – 2014.

Подготовила Ирина Чумак

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 4 (45), листопад-грудень 2018 р.

Номер: Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 4 (45), грудень 2018 р.