29 грудня, 2018
Тактика ведения пациентов с холестазом в условиях коморбидности
В клинической практике врача любой специальности пациенты с одним заболеванием встречаются крайне редко. В большинстве случаев клиницисты имеют дело с коморбидной патологией – наличием у пациента двух и больше (полиморбидность) заболеваний. Термин «коморбидность» в 1970 г. впервые был предложен Feinstein для обозначения сочетания нескольких клинических расстройств. Согласно современным представлениям, выделяют различные подтипы коморбидности: синтропия (два или более заболеваний имеют общие этиологические и патогенетические механизмы), интерференция (одно патологическое состояние индуцирует развитие других) и сочетанная патология (одновременное наличие у пациента двух не связанных между собой заболеваний). Следует отметить, что частота коморбидных состояний превышает вероятность случайных совпадений. В процессе смены парадигмы существования и самореализации современного человека, технологического и научного прогресса в мировой медицине активно внедряется стратегия «4 П», которая предусматривает то, что медицина должна основываться на таких ключевых принципах – прогнозирование (prediction), профилактика (prevention), персонификация (personification) и партнерство (participative). В контексте коморбидной патологии особое значение имеет персонифицированный подход к каждому пациенту. Это требует от врача больших знаний, а также умения применить их в конкретной клинической ситуации.
Коморбидные состояния очень характерны для заболеваний пищеварительной системы. Обычно наблюдается одновременное вовлечение в патологический процесс органов гастродуоденальной зоны и пищевода (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь), желчевыводящих путей и печени (гепатит и холецистит), иногда и поджелудочной железы (холецистопанкреатит), перечисленных отделов ЖКТ и кишечника (хронический гастродуоденит и хронический колит и т.д.). Кроме того, основную категорию пациентов, которые обращаются к терапевтам, семейным врачам и гастроэнтерологам, составляют пожилые люди, они зачастую вынуждены одновременно принимать несколько лекарственных средств, чтобы поддерживать оптимальное функционирование всех органов. Поэтому проблема коморбидности не теряет своей актуальности и требует решения путем усовершенствования существующих схем терапии и создания новых лекарственных средств, характеризующихся минимальным межлекарственным взаимодействием.
В рамках научно-практической конференции с международным участием «Х Украинская гастроэнтерологическая неделя», которая состоялась 27-28 сентября в г. Днепр, доклад «Коррекция холестаза в условиях коморбидной патологии» представил заведующий кафедрой внутренней медицины № 1 Харьковского национального медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Олег Яковлевич Бабак.
— Большинство пациентов, которые обращаются к врачу с конкретными жалобами, имеют коморбидную патологию. Наличие у одного пациента нескольких заболеваний затрудняет диагностику и лечение, вследствие чего патология пролонгируется, увеличивается частота осложнений, повышается риск летального исхода. Коморбидность – одна из наиболее частых причин возникновения такого негативного явления, как полипрагмазия. На фоне одновременного назначения большого количества лекарственных препаратов утрачивается контроль эффективности терапии, увеличиваются материальные затраты пациентов и повышается риск нежелательных межлекарственных взаимодействий. Это сопровождается ухудшением комплайенса и, следовательно, снижением его эффективности.
Поэтому тактика ведения пациентов с коморбидной патологией должна основываться на персонифицированном подходе. Данным принципом руководствуются врачи ведущих зарубежных клиник, и отечественным специалистам следует позаимствовать эту стратегию и активно внедрять ее в своей клинической практике. Персонифицированный подход в лечении таких пациентов предусматривает построение пошагового алгоритма для всесторонней оценки состояния больного, проведение лабораторных и инструментальных исследований и выбор оптимальной схемы терапии.
Для лучшего понимания оптимизации лечебной стратегии ведения пациента с коморбидной патологией предлагаем рассмотреть конкретный клинический случай.
Пациент К., 54 года. Диагноз: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) с эзофагитом стадии А-В, фаза обострения. Грыжа пищеварительного отверстия диафрагмы, II степень. Хронический эрозивный гастрит, дуоденит. Helicobacter pylori +. Сахарный диабет 2-го типа. Синдром внутрипеченочного холестаза.
Как уже указывалось, наличие коморбидной патологии зачастую сопряжено с назначением большого количества лекарственных средств различных фармакологических групп. Важным критерием правильного выбора препарата является низкий риск развития межлекарственных взаимодействий на фоне его сочетанного применения с другими фармпрепаратами. У данного пациента на первый план выходит кислотозависимое заболевание, которое является показанием к назначению ингибиторов протонной помпы (ИПП). Все представители этой фармакологической группы имеют единый механизм действия и обладают сравнимой клинической эффективностью, но отличаются между собой по профилю безопасности, рН-селективности, продолжительности и выраженности эффекта, особенностям метаболизма в системе цитохрома Р450. Последняя характеристика препарата определяет риск развития межлекарственных взаимодействий. Низкая аффинность к системе печеночных цитохромов P450 отмечена у пантопразола. Поэтому этот представитель класса ИПП можно рассматривать как препарат выбора при кислотозависимых заболеваниях, особенно у пожилых пациентов, принимающих достаточно большое количество препаратов, а также у больных, использующих средства с узким терапевтическим окном (R.S. Wedemeyer et al., 2014).
У пациента К. в диагнозе указаны хронический эрозивный гастрит и дуоденит, ассоциированный с H. pylori, что является показанием к проведению эрадикационной терапии. В консенсус Маастрихт V внесены определенные коррективы, которые следует учитывать при назначении антихеликобактерной терапии. В частности, в документе особое значение придается оценке локальной резистентности H. pylori к кларитромицину, увеличению длительности эрадикационной терапии с применением висмута и/или ИПП до 14 дней. Проведение тройной терапии должно быть ограничено регионами с низкой резистентностью к антибактериальным средствам. Для Украины наиболее актуальной является квадротерапия с применением висмута и ИПП, так как в нашем регионе отмечается высокий уровень резистентности H. pylori к кларитромицину. В случае неэффективности квадротерапии с использованием висмута или ИПП может быть рекомендована трех- или четырехкомпонентная терапия с применением фторхинолонов. До настоящего времени важные вопросы, касающиеся состава здоровой микробиоты желудка, а также того, каким образом на нее влияет H. pylori, остаются невыясненными.
У пациента К. на выбор эрадикационной терапии также влияет коморбидное течение хеликобактерассоциированного гастрита и сахарного диабета 2-го типа. На основании результатов клинических исследований по оценке эффективности различных схем антихеликобактерной терапии у пациентов с коморбидным течением гастрита (H. pylori +) и сахарного диабета 2-го типа было установлено, что эффективность эрадикации H. pylori выше в группе пациентов, которые получали квадротерапию на основе пантопразола, висмута, тетрациклина и метронидазола (85%), в сравнении с пациентами, которым назначена тройная терапия пантопразолом, кларитромицином и амоксициллином (51%) (M. Demir et al., 2011).
Одним из компонентов коморбидной патологии в представленном клиническом случае является синдром холестаза. Назначение корректной терапии при холестазе требует детального изучения лабораторных показателей крови, особенно определения уровня прямого (конъюгированного) и непрямого (неконъюгированного) билирубина, выявления других признаков нарушения функции печени. Выделяют два основных вида холестаза: обструктивный и необструктивный. Обструктивный холестаз, в свою очередь, разделяют на внутрипеченочный и внепеченочный. Причинами необструктивного холестаза могут быть острый или хронический гепатит, первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, токсический гепатит, лекарственный гепатит.
Препаратом выбора для неспецифического лечения больных с холестазом является урсодезоксихолевая кислота (УДХК). Ее применение позволяет компенсировать все уровни внутрипеченочного холестаза благодаря снижению чувствительности мембран гепатоцитов к токсическому воздействию эндогенных желчных кислот, уменьшению реабсорбции желчных кислот в двенадцатиперстной кишке и дистальных отделах тонкого кишечника, снижению уровня билирубина за счет регуляции канальцевого транспорта.
У пациента К. среди всех патологических состояний доминирует ГЭРБ (стадия обострения), гастрит с сопутствующим синдромом внутрипеченочного холестаза. Важно понимать, что в этом случае назначения прокинетиков, антацидов, антисекреторных препаратов недостаточно для устранения желчного рефлюкса. В этой клинической ситуации целесообразным является назначение УДХК, которая изменяет пул желчных кислот – с токсических на нетоксические. Под воздействием УДХК желчные кислоты, содержащиеся в рефлюксате, переходят в водорастворимую форму, которая в меньшей степени повреждает слизистую оболочку желудка и пищевода.
УДХК включена в список основных препаратов Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA) США, а также рекомендована к использованию в клинической практике такими авторитетными организациями, как Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) и Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD). Многообразие эффектов УДХК определяет достоверное замедление прогрессирования заболеваний печени, которое отмечается на фоне ее применения.
Среди препаратов УДХК, представленных в настоящее время на фармацевтическом рынке Украины, заслуженное доверие украинских врачей завоевал отечественный препарат Урсохол® («Фармацевтическая фирма «Дарница»), который наряду с высокой эффективностью и хорошей переносимостью также обладает, в сравнении с зарубежными препаратами УДХК, таким важным актуальным преимуществом, как доступная стоимость.
Показаниями к применению препарата Урсохол® являются: наличие растворимых рентгенонегативных холестериновых желчных камней <15 мм в диаметре у больных с функционирующим желчным пузырем, несмотря на наличие в нем желчного(-ых) камня(-ей), гастрит с рефлюксом желчи, гепатобилиарные расстройства у детей с муковисцидозом в возрасте 6-18 лет, симптоматическое лечение первичного билиарного цирроза при отсутствии декомпенсированного цирроза печени. Препарат Урсохол снижает активность воспалительных цитокинов, ингибирует процессы перекисного окисления липидов, усиливает антиоксидантную защиту, снижает активность аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, гамма-глутамилтранспептидазы, нормализует уровень билирубина в сыворотке крови. После приема препарата он быстро и полностью абсорбируется в тонком кишечнике.
Весомое преимущество препарата Урсохол® – это удобство его применения. Препарат выпускается в форме капсул, которые содержат 250 мг УДХК. Такая дозировка действующего вещества позволяет обеспечить персонифицированный подход к каждому пациенту благодаря индивидуальному расчету дозы УДХК в зависимости от массы тела пациента, а также возможности разделить общую суточную дозу на несколько приемов во избежание побочных эффектов.
В соответствии с международными рекомендациями и с учетом индивидуальних особенностей пациента К. была выбрана схема лечения, которая включала: антисекреторную терапию (пантопразол – основной курс 40 мг 1 р/сут продолжительностью 8 недель, поддерживающая терапия пантопразолом 20 мг 1 р/сут – по потребности), антихеликобактерную терапию (пантопразол 40 мг 2 р/сут, висмута трикалия дицитрат, тетрациклин, метронидазол), антидиабетическую терапию (метформин 500 мг 2 р/сут) и лекарственное средство для устранения внутрипеченочного холестаза (Урсохол® 250 мг 3 капсулы на ночь).
Таким образом, коморбидные состояния – это поле научных поисков, усовершенствования профессиональной деятельности и искусства врачевания для гастроэнтерологов, семейных врачей, терапевтов, эндокринологов, кардиологов и других специалистов. Эффективность лечения и время достижения ремиссии того или иного заболевания напрямую зависит от информированности врача и его умения использовать свои знания и навыки в конкретной клинической ситуации, в том числе у пациентов с коморбидной патологией. При этом основным принципом клинической практики для современного врача любой специальности должна быть персонификация терапии.
Подготовила Илона Цюпа