31 грудня, 2018

Острый средний отит у детей: что нового?

Острый средний отит у детей: алгоритм действий врача

Острый средний отит (ОСО) – часто развивающееся у детей инфекционное заболевание, при котором своевременное установление диагноза и назначение адекватного лечения имеет крайне важное значение. Ученые из Канады недавно опубликовали фундаментальный обзор, в котором рассмотрели вопросы эпидемиологии, патофизиологии, клинической картины, диагностики, возможных осложнений ОСО и особенно подробно – подходы к лечению. С этой целью они выполнили в базе данных PubMed поиск публикаций с использованием ключевого термина «острый средний отит».

Как показал анализ полученных результатов, ОСО поражает свыше 80% детей до достижения ими 3-летнего возраста, а у 30-45% этих детей возникает 2 эпизода данного заболевания или больше. Патогенами, которые наиболее часто идентифицируют в полости среднего уха при ОСО у детей, являются Streptococcus pneumoniae, нетипируемые штаммы Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Диагноз основывается на остром начале симптоматики, такой как оталгия и лихорадка, признаки воспаления среднего уха в виде покраснения барабанной перепонки и наличия экссудата в полости среднего уха. Выбор метода лечения при ОСО зависит от возраста ребенка, латеральности поражения и тяжести заболевания. Как подчеркивают авторы обзора, согласно современным подходам к лечению ОСО противомикробная терапия рекомендована всем детям в возрасте младше 2 лет, а также тем детям в возрасте ≥2 лет, у которых имеют место следующие клинические проявления:

повышение температуры тела выше ≥39 °C и признаки интоксикации;
оталгия в течение >48 ч;
билатеральный ОСО или оторея;
аномалии строения черепно-лицевой области;
нарушения иммунологической реактивности;
отсутствие уверенности в возможности последующего наблюдения за ребенком.

Динамическое наблюдение без незамедлительного назначения антибиотика может быть вариантом выбора у иммунокомпетентных детей в возрасте ≥2 лет, у которых диагностирован неосложненный ОСО и нетяжелое клиническое состояние, при условии возможности организовать в случае необходимости последующее наблюдение за ребенком и динамикой течения заболевания.

A.K.C. Leung, A.H.C. Wong, Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov. 2017; 11(1): 32-40.

Резистентные штаммы Streptococcus pneumoniae у детей с острым средним отитом обусловливают высокий риск персистирующей колонизации после лечения

Несмотря на успехи в разработке конъюгированных пневмококковых вакцин, ОСО по-прежнему является одним из наиболее часто возникающих инфекционных заболеваний лор-органов у детей, а ключевым его возбудителем остается Streptococcus pneumoniae. Предполагается, что носительство пневмококка в носоглотке является фактором риска последующих рецидивирующих эпизодов инфекции. В недавно завершенном польскими учеными исследовании оценивалась взаимосвязь между 55 штаммами пневмококка, полученными из носоглотки/ротоглотки (НГ/РГ) и из жидкости, находящейся в среднем ухе (ЖСУ), у 62 детей в возрасте от 1 года до 16 лет во время эпизода ОСО (включая рецидивирующий/резистентный к лечению ОСО, а также во время посещений врача после лечения). Сравнение выделенных штаммов выполняли на основании их фенотипических и генотипических характеристик, оцененных посредством анализа серотипов, паттернов чувствительности к антибиотикам и мультилокусного секвенирования.

S. pneumoniae был выделен в 27,4% образцов ЖСУ; среди всех грамположительных бактериальных возбудителей, выявленных в образцах ЖСУ, на его долю приходилось 43,6%. Было обнаружено статистически значимое соответствие между выделением возбудителя из образцов ЖСУ и колонизацией НГ/РГ S. pneumoniae (p <0,0001). Во время посещений врача после лечения S. pneumoniae был выделен у 20,8% детей; у 91% из них во время эпизода ОСО был получен положительный результат культурального исследования на наличие пневмококка в НГ/РГ. На долю серотипов, входящих в состав 10- и 13-валентных конъюгированных пневмококковых вакцин, приходилось 84 и 92% штаммов соответственно. Мультирезистентность к антибиотикам была выявлена у 84% штаммов. Согласно данным многофакторного анализа, колонизация пневмококками НГ/РГ после антибиотикотерапии была значимо ассоциирована с меньшей продолжительностью терапии у детей с билатеральным ОСО. Таким образом, высокая частота персистирования антибиотикорезистентных штаммов S. pneumoniae у детей с ОСО после неудачной эрадикации бактерий может рассматриваться как фактор, предрасполагающий к рецидиву инфекции.

I. Korona-Glowniak et al., BMC Infect Dis. 2018 Sep 25; 18(1): 478.

Взаимосвязь между железодефицитом и экссудативным средним отитом у детей

Ученые из Турции и США сообщили о результатах проспективного исследования, в ходе которого ими была оценена клиническая роль метаболизма железа в развитии экссудативного среднего отита (ЭСО – ОСО с выпотом в полости среднего уха). Это исследование было выполнено на базе высокоспециализированного медицинского учреждения. Исследуемую группу (n=113) составили дети, которым было выполнено хирургическое вмешательство по поводу ЭСО, а контрольную – дети, которые были прооперированы по поводу паховой грыжи или фимоза и не имели патологии лор-органов согласно данным оториноларингологического обследования (n=117). В каждой группе выполнялась лабораторная оценка сывороточных показателей, свидетельствующих о состоянии метаболизма железа.

Как показал анализ полученных результатов, железодефицитная анемия была выявлена у 18 (15,9%) из 113 детей в исследуемой группе, в то время как в контрольной группе – лишь у 4 (3,4%) из 117 детей (р=0,001). Средний уровень гемоглобина составлял 12,16±1,16 в группе детей с ЭСО и 12,93±1,08 – в контрольной группе (p<0,001). Как заключили авторы исследования, оно демонстрирует, что частота железодефицитной анемии у педиатрических пациентов с ЭСО значимо превышает таковую у детей в контрольной группе. Это дает основания для возможного рассмотрения железодефицитной анемии как потенциального фактора риска развития ЭСО, а также нацеливает клиницистов на тщательную оценку показателей метаболизма железа у данного контингента больных.

F.A. Akcan et al., J Int Adv Otol. 2018 Dec 12 [Epub ahead of print].

Назначение кортикостероидов по поводу потери слуха, ассоциированной с экссудативным средним отитом у детей в возрасте 2-8 лет: данные исследования OSTRICH

Ведение детей с потерей слуха, ассоциированной с ЭСО, обычно проводится путем хирургического вмешательства с использованием слуховых аппаратов или стратегии динамического наблюдения. Что же касается медикаментозного лечения кортикостероидами для перорального приема, то в отношении их имеется лишь ограниченное количество исследований. Недавно ученые из Великобритании опубликовали данные нового двойного слепого индивидуально рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, в ходе которого устанавливалась клиническая эффективность и экономическая целесообразность назначения 7-дневного курса терапии кортикостероидами (перорально) с целью улучшения слуха через 5 недель у детей в возрасте 2-8 лет с персистирующими симптомами билатерального ЭСО и потерей слуха, подтвержденной с помощью аудиометрии. В целом в оториноларингологических клиниках Уэльса и Англии было рандомизировано 389 детей: пациентам основной группы назначали растворимый преднизолон перорально (в однократной суточной дозе 20 мг детям в возрасте 2-5 лет, 30 мг – в возрасте 6-8 лет), а пациентам контрольной группы – плацебо.

Как показал анализ полученных результатов, через 5 недель удовлетворительное состояние слуховой функции было достигнуто у 39,9% детей, получавших преднизолон перорально, и у 32,8% детей в группе плацебо (абсолютное различие – 7,1%; 95% доверительный интервал от 2,8 до 16,8; число пролеченных больных на одного излеченного = 14). Это различие не было статистически достоверным. При проведении подгрупповых анализов не было выявлено категорий пациентов, у которых бы отмечалось значимое преимущество терапии кортикостероидами. Экономический анализ показал, что пероральный прием кортикостероидов был более дорогостоящим, чем стандартное лечение. Как подчеркивают авторы исследования, ЭСО у детей с документально подтвержденной потерей слуха и другими обусловленными им симптомами, сохраняющимися на протяжении как минимум 3 мес, характеризуется высокой частотой спонтанного разрешения, что актуализирует использование стратегии динамического наблюдения и других немедикаментозных вмешательств. Результаты этого исследования свидетельствуют о том, что любая польза от короткого перорального приема кортикостероидов по поводу ЭСО вероятно будет несущественной и спорной с точки зрения клинической значимости. Таким образом, данное лечение не может быть рекомендовано.

N.A. Francis et al., Health Technol Assess. 2018 Nov; 22(61): 1-114.

Взаимосвязь между гестационным возрастом и частотой развития среднего отита в детстве: анализ данных популяционного когортного исследования

Ученые из Израиля сообщили о результатах популяционного когортного исследования, в ходе которого они оценивали влияние гестационного возраста на частоту последующего развития ОСО у детей. В анализ были включены данные регионального центра высокоспециализированной медицинской помощи об одноплодных беременностях, завершившихся рождением ребенка, с 1991 по 2014 г. В целом критериям включения в анализ соответствовали данные о 238 622 родах. Гестационный возраст плода на момент разрешения был сопоставлен с данными о частоте госпитализаций по поводу ОСО в возрасте до 18 лет. Было показано, что связанные с ОСО госпитализации (n=4724) достоверно чаще фиксировались в группе преждевременно рожденных детей (ранние преждевременные роды <34 недель гестации – 3,6%; поздние преждевременные роды – 34-36 недель гестации – 2,4%) и у детей, рожденных на 37-38-й неделе гестации (2,2%). Напротив, по мере увеличения срока гестации (начиная с 39-й недели) на момент родоразрешения частота связанных с ОСО госпитализаций достоверно снижалась (критерий χ²-test для трендов P<0,001).

M. Imterat et al., J Dev Orig Health Dis. 2018 Sep 18: 1-7 [Epub ahead of print].

Выбор эффективных антибиотиков при хроническом гнойном среднем отите

Исследователи из Китая сообщили о результатах научной работы, в ходе которой они устанавливали оптимальный метод скрининга эффективных антибиотиков при активной стадии среднего отита, чтобы заложить основу рационального применения этих препаратов в данной клинической ситуации. В целом были проанализированы данные 198 пациентов с установленным диагнозом среднего отита. На основании результатов бактериологического исследования ЖСУ и теста на чувствительность выделенных культур к антибиотикам, клинической доступности и ототоксичности соответствующих препаратов был осуществлен скрининг препаратов первой и второй линии для контроля инфекционного процесса. Были сделаны выводы о терапевтической эффективности конкретных антибактериальных препаратов. В 21 случае из 198 не было выявлено роста типичных бактерий, в то время как в остальных случаях были обнаружены:

в 36 (20,34%) случаях – коагулазонегативный стафилококк, чувствительный к линезолиду, ванкомицину, цефуроксиму, левофлоксацину, сульфаметоксазолу-триметоприму и рифампицину;
в 30 (16,95%) случаях – синегнойная палочка, чувствительная к меропенему, имипенему, цефтазидиму, амикацину и пиперациллину;
в 26 (14,69%) случаях – золотистый стафилококк, чувствительный к линезолиду, ванкомицину, оксациллину, гентамицину, левофлоксацину, ципрофлоксацину, моксифлоксацину.

Выбор назначаемых препаратов основывался на опыте и в том числе предусматривал местное применение левофлоксацина в форме ушных капель, пероральное – цефуроксима и моксифлоксацина в качестве антибиотиков первой линии и цефтазидима – в качестве антибиотика второй линии. Было выявлено 3 случая послеоперационного инфицирования, излеченных после системного и местного применения препаратов, к которым были чувствительны возбудители, а также перевязок. Как заключили авторы исследования, при хроническом среднем отите выбор антибиотиков, основанный на результатах бактериологического исследования и оценки чувствительности высеянных возбудителей к антибиотикам, является оправданным методом, позволяющим снизить частоту осложнений или инфицирования после оперативного вмешательства.

Y.L. Zhu et al., Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi.2017 Aug 20; 31(16): 1243-1246.

Подготовила Елена Терещенко

Тематичний номер «Педіатрія» № 4 (47) грудень 2018 р.

Номер: Тематичний номер «Педіатрія» №4 (47), грудень 2018 р.