31 грудня, 2018
Ваш пациент с атопическим дерматитом: взгляд эксперта
16 ноября этого года украинские врачи получили уникальную возможность послушать интереснейшую лекцию зарубежного спикера, председателя Белорусской общественной организации дерматовенерологов и косметологов, заведующего кафедрой дерматовенерологии Витебского государственного медицинского университета, профессора Владимира Петровича Адаскевича. Докладчик рассказал о наиболее распространенном в детском возрасте кожном заболевании – атопическом дерматите (АД). Главную проблему представляют трудности диагностики патологии, в результате чего «маршрут» пациентов с АД растягивается во времени до нескольких лет. Профессор представил клинические случаи разных кожных заболеваний у детей, акцентировал внимание на ключевых отличиях АД от других поражений кожи, рассказал о современных подходах к ведению пациентов с АД, основанных на данных доказательной медицины.
– АД – это патология, с которой в клинической практике сталкиваются врачи разных специальностей. Иногда полиморфность симптомов в разные возрастные периоды ребенка усложняет дифференциальную и топическую диагностику патологии, и диагностические ошибки могут допустить даже опытные специалисты.
АД – хроническое системное воспалительное заболевание, обусловливающее множество проблем. Симптомы, сопровождающие патологию, снижают качество жизни пациента, являются причиной дезадаптации ребенка, появления психологических и когнитивных расстройств. Патофизиология АД сложная, и современные представления о механизмах развития болезни обусловили применение местных и системных препаратов. Мультидисциплинарный подход к терапии должен включать новые целенаправленные варианты лечения наряду с применением стандартных методов.
АД может развиваться по нескольким сценариям в зависимости от того, какие факторы являются инициаторами болезни – внутренние, наружные или их комбинация.
В случае внутренних механизмов развития АД воспаление кожи предшествует нарушению барьерной функции. В результате повреждения филаггрина на фоне воспалительного процесса нарушается барьерная функция кожи. Это способствует транскутанной пенетрации аллергенов, увеличению количества Staphylococcus aureus (S. aureus), индукции мутации и полиморфизма генов воспаления, связанных с АД. В случае наружных механизмов развития АД первым этапом болезни является нарушение кожного барьера, а потом возникают воспаление и признаки иммунной дисрегуляции. Такой механизм возможен при первичной мутации гена филаггрина и ассоциирован с персистенцией АД. При нарушении кожного барьера повышается ответ Th2 (системный и местный), что предрасполагает к развитию аллергических заболеваний («атопического марша»). Последовательность патогенетических этапов АД влияет на выбор терапевтической стратегии.
Диагностические критерии АД в разных странах периодически пересматриваются. Но актуальными остаются критерии J. Hanifin и G. Rajka (1980): 4 или 5 главных (по разным источникам) и 20 дополнительных признаков. Для постановки диагноза АД у пациента должно присутствовать минимум 3 главных и 3 дополнительных диагностических критерия. В свою очередь, Американская академия дерматологии (American Academy of Dermatology, AAD) выделяет 3 группы диагностических критериев АД: главные (обязательные), важные и сопутствующие.
В педиатрической практике АД не всегда сопровождается яркой клинической картиной, патологические проявления могут быть выявлены только при тщательном осмотре ребенка. Поэтому врачу важно обратить внимание на такие признаки: атопическое лицо, стигмы атопии, минимальные формы атопии.
Симптомокомплекс «атопическое лицо» включает наличие складки Денни – Моргана (нижняя складка век), рецидивирующий конъюнктивит, трещины за ушными раковинами, хейлит, гиперпигментацию вокруг глаз, признак Хертоге (латеральное разрежение оволосения бровей). К стигмам атопии относятся гиперлинеарность ладоней, признак Хертоге, симптом грязной шеи, фолликулярный кератоз. Минимальными формами атопии могут быть ксероз, трещины за ушными раковинами, белый лишай, экзема подушечек пальцев на руках и ногах, а также сосков.
Гиперлинеарность ладоней является клиническим маркером потери функциональности филаггрина, которому уделяется ключевая роль в развитии и тяжести кожного процесса. Филаггрин – это мономерный продукт распада полипротеина, закодированного в гене FLG. Он является основой структуры рогового слоя эпидермиса и функционально ингибирует трансэпидермальную потерю воды.
Целевая терапия при АД предусматривает применение увлажняющих препаратов, при обострении – топических иммуномодуляторов (1% крем пимекролимуса – Элидел), топических кортикостероидов (ТКС), которые обычно назначают в сочетании с увлажнителями, при тяжелых формах АД – биологических средств (в Украине эти препараты не зарегистрированы). Среди других методов лечения АД могут использоваться фототерапия (ультрафиолетовое облучение), эверолимус, пробиотики, антибиотики в случае инфекции S. aureus, интраназально – мазь мупироцина, «отбеливающие ванны» с раствором натрия гипохлорида. В тяжелых случаях назначают метотрексат, азатиоприн, циклоспорин.
Важной составляющей терапии АД являются эмоленты, которые являются неотъемлемой частью ухода за кожей таких пациентов! 
Согласно рекомендациям AAD (2014), топические ингибиторы кальциневрина (пимекролимус или такролимус) рекомендованы для устранения активного воспаления и зуда, для профилактики обострений в дальнейшем, в качестве альтернативы топическим кортикостероидам в зонах с нежной кожей (лицо, гениталии, паховая область). На фоне бесконтрольного применения ТКС часто возникает такой побочный эффект, как атрофия кожи, чего не наблюдается при лечении ингибиторами кальциневрина.
Адекватный контроль над АД возможен только при условии влияния на все звенья его патогенеза: дерматологические (кожный барьер, филаггрин), иммунологические (аллергические механизмы с участием Th2), микробиологические (микробиом кожи, устранение инфекции). В составе комплексной терапии АД 1% крем пимекролимуса (Элидел) оказывает положительный эффект на все патогенетические звенья: обеспечивает избирательное противовоспалительное действие или продолжает таковое после применения ТКС, способствует восстановлению эпидермиса после интенсивной терапии кортикостероидами, изменяет иммунный ответ на триггеры, снижает стероидную нагрузку на организм. Вместе с ТКС пимекролимус эффективно купирует воспаление кожи без возникновения синдрома отмены после терапии кортикостероидами.
Применение ТКС при обострении АД является частью целевой терапии. Но агрессивное гормональное лечение сопровождается повреждением кожного барьера, требующего его восстановления. Если ваш пациент нуждается в применении любого ТКС более 7-10 дней, ему следует знать об Элиделе! Пимекролимус влияет на экспрессию генов, значимых для нормальной барьерной функции кожи: гены филаггрина, лорикрина, инволюкрина и малых белков, содержащих пролин, ферментов для синтеза липидов (J.M. Jensen et al., 2011).
Пимекролимус благодаря своей липофильности, которая в 8-9 раз превышает таковую у такролимуса (A. Billich et al., 2004), создает необходимую концентрацию активного вещества в эпидермисе, оказывает избирательное противовоспалительное и иммуномодулирующее действие и при этом – минимальное системное воздействие даже при длительной терапии хронических дерматозов. При выборе препарата для топической терапии важно также учитывать его лекарственную форму: мазь – при лихенификациях, а крем – при подострых и острых проявлениях воспаления и для нанесения на чувствительные участки кожи (лицо, веки, шея, область декольте и половых органов). У младенцев в связи с анатомо-физиологическими особенностями строения вся кожа является чувствительной. Следует также отметить положительное влияние крема Элидел на микрофлору кожи, а именно: снижение риска присоединения вторичной инфекции (простого герпеса, контагиозного моллюска, вирусных бородавок, бактериальной инфекции), улучшение функциональной способности кератиноцитов угнетать рост S. aureus. Применение крема Элидел в составе комплексной терапии (крем Элидел + ТКС + эмоленты) существенно снижает частоту рецидивов АД с поддержанием ремиссии на протяжении 365 дней. При применении схемы эмоленты + ТКС + такролимус рецидив наступает в среднем через 169 дней, при использовании только ТКС и эмолентов рецидив наступает через 90 дней (T. Lager et al., 2013). 
У большинства педиатрических пациентов АД протекает в легкой или среднетяжелой форме. На симпозиуме в рамках Всемирного конгресса по детской дерматологии (2013) был представлен новый алгоритм лечения АД легкой и средней степени тяжести у детей (Европейский консенсус, 2013). 
При обострении АД терапия предусматривает тщательное очищение кожи, применение ТКС на протяжении 3-4 дней (2 р/сут) до улучшения состояния, затем чередуется нанесение ТКС и пимекролимуса (2 р/сут) или применяется только пимекролимус. Смягчающие средства используют по необходимости. После исчезновения экземы и зуда применяют пимекролимус (2 р/сут) и смягчающие средства по необходимости. Для предотвращения рецидивов и снижения потребности в нанесении ТКС рекомендовано продолжить терапию пимекролимусом до 3 мес после прекращения применения препаратов, смягчающие средства следует использовать по необходимости. При первых признаках рецидива АД следует применять пимекролимус до полного исчезновения симптомов. Препаратами 1-й линии при хронической фазе АД легкой степени являются пимекролимус 1% (2 р/сут) с дополнительным применением смягчающих средств по необходимости (T. Luger et al., 2013).
Результаты исследования Petite с участием детей в возрасте 3-12 мес и старше, а также ранее проведенных длительных исследований у детей и взрослых убедительно свидетельствуют о возможности применения крема пимекролимуса в качестве терапии выбора у детей (в том числе младенцев) и взрослых с легкой и умеренной выраженностью АД (T. Luger et al., 2013). По данным этого исследования, 36% пациентов, применявших пимекролимус, не использовали ТКС для контроля воспаления при АД даже в течение 5 лет.
Таким образом, успех терапии АД требует многоцелевого подхода, устранения провоцирующих факторов, улучшения барьерной функции кожи и адекватной длительной противовоспалительной терапии. Лечение должно быть индивидуализировано и основано на стандартной оценке тяжести АД в целях оптимизации терапии.
Дерматологи в своей практической деятельности встречаются с разными заболеваниями кожи. В плане дифференциальной диагностики АД они более осведомлены по сравнению с педиатрами и врачами семейной медицины. Но перед тем, как пациент с АД проконсультируется у дерматолога, может пройти очень много времени, в течение которого болезнь прогрессирует и дает тяжелые осложнения. Поэтому для врачей первичного звена важно знать главные отличия между наиболее распространенными кожными заболеваниями детского возраста.
С этой целью профессор Адаскевич представил разные клинические случаи из собственной практики.
Клинический случай 1
Ребенок К., 6 мес, имеет высыпания на коже лица, волосистой части головы, туловища, конечностей с 3 недель жизни. Субъективно: выраженный зуд. Семейный анамнез по атопии не отягощен. Диагноз: себорейный дерматит.
Себорейный дерматит, как правило, возникает на 2-3-й неделе жизни, сопровождается незначительным зудом, симптомом себорейного чепчика, образованием молодых корок, пятен и папул светло-красного (лососевого) цвета с возможным поражением области подгузника и складок. Важно учитывать, что у 20-30% больных выявляют семейный анамнез атопии.
Клинический случай 2
Пациентка К., 11 лет. На протяжении последних 6 мес имеет высыпания на разгибательной поверхности конечностей (локтей, коленей), на границе волосистой части головы. При отрыве корочек на коже образовывались везикулы, которые ребенок расчесывал. Субъективно: выраженный зуд. Анамнез: кожных заболеваний в раннем возрасте не было, семейный анамнез по атопии не отягощен. На фоне местной терапии ТКС эффект временный и нестойкий, системное применение антигистаминных средств не дало результата. Диагноз: герпетиформный дерматит Дюринга.
Герпетиформный дерматит составляет 0,1% от всех кожных заболеваний у детей (АД – 8-20%). Обычно болезнь развивается у больных с целиакией. Детская форма герпетиформного дерматита манифестирует после 2-го года жизни. Часто в личном или семейном анамнезе таких пациентов выявляют аутоиммунные болезни. При герпетиформном дерматите зуд персистирующий, выраженный, на коже появляются характерные эритематозные инфильтрирующие очаги, кольцевидные, с едва заметными везикулами. Сыпь локализуется на центральных частях тела: груди, области лопаток и верхних конечностей, преимущественно на разгибательных поверхностях с основанием на локтях, часто возникает также на коленях, границе волосистой части головы. У таких пациентов выявляют аутоантитела к эндомизию и трансглутаминазе. При гистологическом исследовании биоптата кожи также отмечаются специфические изменения: в сосочках дермы – микроабсцессы из нейтрофилов и эозинофилов, субэпидермальные щели. Реакция иммунофлуоресценции позволяет выявить IgA и накопление С3-компонента комплемента на базальной мембране. У детей наблюдается ответ на безглютеновую диету.
Клинический случай 3
Пациентка А., 2 года 7 мес. Наличие высыпаний на разгибательной поверхности конечностей в течение последних 6 мес. Субъективно: умеренный зуд. Анамнез по атопии отрицательный. На фоне применения ТКС отмечалось кратковременное улучшение, а затем ухудшение состояния кожи, появлялись новые элементы сыпи. Диагноз: псориаз обыкновенный.
Псориаз в грудном возрасте развивается редко. Кожные симптомы проявляются четко ограниченными эритематозно-сквамозными бляшками, которые локализуются на волосистой части головы, в области подгузника, локтей и других суставов. Кожа лица поражается редко (за исключением волосистой части головы). Экссудация отсутствует, шелушение многослойное. Кожный зуд невыраженный, симптом Ауспитца положительный. У таких пациентов отмечается положительный семейный анамнез по псориазу или другим аутоиммунным заболеваниям. У детей иногда выявляют генитальный псориаз: эритематозные очаги без мокнутия с четко ограниченными краями в области паховых складок без или со слабым кожным зудом. При АД, в отличие от псориаза, имеются данные об атопии, возраст ребенка – до 1 года, зуд интенсивный, поражается кожа лица, очертания эритематозных очагов слабо выражены, иногда есть мокнутие, шелушение мелкое, часто отмечаются расчесы. Патологические очаги при АД в области гениталий возникают редко.
Клинический случай 4
Ребенок В., 10 мес. Высыпания на коже лица в течение 6 недель. Субъективные данные отсутствуют. Анамнез по кожным болезням и атопии не отягощен. Местное применение цинковой мази результата не дало. Диагноз: акне неонатальное.
Акне неонатальное является последствием андрогенной стимуляции сально-волосяных фолликулов. Патология возникает преимущественно у мальчиков. Кожные элементы представлены изолированными очагами комедонов, папул, пустул с преимущественной локализацией на щеках, реже – на лбу. Акне неонатальное обычно отмечается несколько недель. При АД гендерных различий нет, очаги сливающиеся, наблюдаются шелушение и экссудация, имеет место выраженный зуд.
Клинический случай 5
Пациентка М., 18 лет. Высыпания на коже щек c 2-летнего возраста. Анамнез по атопии не отягощенный. Субъективные данные отсутствуют. Отмечается ухудшение состояния в летнее время. Веки не поражены, выраженная краснота щек. Диагноз: красный волосяной лишай.
Красный волосяной лишай – это наследственное заболевание кожи с фолликулярным кератозом и перифолликулярной эритемой. Болезнь манифестирует до 5 лет жизни, характеризуется персистирующей краснотой щек, появлением на них сыпи (веки, лоб, подбородок не поражаются), возникновением фолликулярного кератоза на боковых участках верхних конечностей, точечного гиперкератоза без корочек. При АД патологические элементы появляются на всем лице (включая веки, лоб, подбородок, периорбитальную и периоральную область), сыпь характеризуется наличием чешуек, корочек, экссудацией, бледные щеки резко контрастируют с периорбитальной и периоральной гиперемией.
Клинический случай 6
Ребенок А., 6 мес. Высыпания на разгибательной поверхности конечностей, стопах в течение 2 недель. Субъективно: выраженный зуд. Семейный анамнез по атопии положительный (у отца – бронхиальная астма, у матери – экзема и крапивница). Со слов родителей, у старшего брата и сестры – АД, а также зуд в ночное время. На фоне применения ТКС на протяжении 2 недель эффекта не наблюдалось. Диагноз: чесотка.
Чесотка развивается в результате инвазии чесоточного клеща Sarcoptes scabiei. Заболевание, как правило, одновременно поражает нескольких членов семьи, поэтому врачу важно тщательно собирать анамнез у пациентов с зудом. У детей на первоначально пораженных участках имеются узлы. Для чесотки характерны такие зоны поражения: межпальцевые промежутки тыльной поверхности кистей, внутренняя поверхность запястий, наружная поверхность локтей, подмышечная, пупочная область, ягодицы, паховая область, а также гениталии у взрослых. После начала лечения антискабиозными препаратами отмечается быстрое улучшение состояния пациента. ТКС не устраняют зуд.
Клинический случай 7
Пациент Д., 12 лет. Имеются высыпания на разгибательной поверхности конечностей с 2-летнего возраста. Субъективно: умеренный зуд. Анамнез: кожных заболеваний в раннем детском возрасте не было. Семейный анамнез по атопии не отягощен. Диагноз: фолликулярный кератоз Сименса.
Фолликулярный шиповидный кератоз Сименса – это Х-сцепленное наследственное кожное заболевание, связанное с наличием дефектного гена в локусе Xp22.2-21.2. Чаще развивается у девочек. Как правило, первые симптомы заболевания возникают в первые месяцы жизни. Патологические кожные элементы представлены фолликулярными роговыми папулами на лице, голове, шее. При фолликулярном кератозе Сименса также поражаются глаза (конъюнктивит, кератит, васкуляризация роговицы, светобоязнь, слезотечение), отмечается рубцовая алопеция, кератоз ладоней и подошв, ониходистрофия.
Подготовила Илона Цюпа
Тематичний номер «Педіатрія» № 4 (47) грудень 2018 р.