3 січня, 2019
Династат в программе раннего восстановления онкологических пациентов после хирургических операций
Концепция раннего восстановления после хирургических операций (ERAS) была впервые предложена датским хирургом Henrik Kehlet в 1990-х гг. Она базируется на междисциплинарном, мультимодальном подходе к улучшению периоперационной помощи на всех этапах и подразумевает минимизацию реакции организма на неблагоприятное воздействие периоперационного стресса. Протокол ERAS включает мероприятия, направленные на поддержание ряда физиологических функций, раннюю мобилизацию, мультимодальную аналгезию, раннее начало перорального питания, и хорошо зарекомендовал себя во многих направлениях, включая колоректальную хирургию, урологию, гинекологию и маммологию [1].
Ранее восстановление после хирургической операции позволяет сократить длительность пребывания больного в стационаре, уменьшить количество послеоперационных осложнений, способствует быстрому улучшению качества жизни, а также позволяет минимизировать затраты на лечение (X. Liang et al., 2016).
Одним из ключевых моментов раннего восстановления после хирургических операций является мультимодальная аналгезия. Она подразумевает использование разных аналгетиков и методик обезболивания, воздействующих на центральную и периферическую нервную систему, что в совокупности обеспечивает лучший эффект в сравнении с применением отдельно взятых препаратов. В онкологической практике с этой целью широко используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), парацетамол, опиоидные аналгетики, габапентиноиды, кетамин и α2‑агонисты, а также методики регионарной анестезии [2].
Результаты нескольких перспективных исследований показали, что рациональное уменьшение введения опиодов связано с более ранним восстановлением функции кишечника и более короткой продолжительностью пребывания в стационаре (J.C. Carmichael et al., 2017). Профилактику и лечение боли начинают в предоперационный период, учитывая механизмы формирования боли, продолжают во время операции и в послеоперационный период.
! Использование НПВП в мультимодальном режиме аналгезии обеспечивает несколько преимуществ, включая противовоспалительное действие, улучшенную аналгезию. Кроме того, добавление НПВП на 20-30% уменьшает потребность в применении опиоидов у пациентов в послеоперационный период [3].
Хорошо известно, что опиоиды могут снижать моторику кишечника и приводить к продолжительной динамической кишечной непроходимости. После абдоминальных оперативных вмешательств формируется энтеральный молекулярный воспалительный ответ, который приводит к инфильтрации лейкоцитами мышц сегментов кишечника. Воспалительный процесс может нарушить местную нервно-мышечную функцию и активировать нейрогенные ингибирующие механизмы, что в совокупности приводит к снижению моторики кишечника. Благодаря противовоспалительному эффекту НПВП могут иметь дополнительное преимущество в сокращении продолжительности послеоперационного пареза кишечника. Несмотря на то что отсутствует консенсус в отношении точного режима приема НПВП, упреждающая аналгезия является более эффективной.
В настоящее время выбор делается в пользу ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ)-2 – коксибов, которые характеризуются высокой эффективностью и безопасностью в периоперационный период. Одним из представителей ингибиторов ЦОГ‑2 является парекоксиб – пролекарство, которое в организме метаболизируется до вальдекоксиба – вещества, проявляющего выраженную фармакологическую активность. Вальдекоксиб ингибирует ЦОГ‑2, вследствие чего замедляется метаболизм арахидоновой кислоты и снижается продукция простагландинов. Согласно рекомендациям по аналгезии при колектомии в рамках протокола ERAS, в интраоперационный период следует внутривенно вводить парекоксиб в дозе 40 мг (T. Phan и соавт., 2017). Парекосиб обладает высокой аналгетической активностью, а отсутствие антитромбоцитарного действия и влияния на гастроинтестинальный тракт расширяет возможности его применения в онкологии. Кроме того, парекоксиб позволяет уменьшить боль не только в покое, но и в движении, что создает предпосылки к ранней мобилизации в послеоперационный период (G.B. Bikhazi et al., 2004).
В исследовании, проведенном L. Nong и соавт. (2013), оценивали эффективность и безопасность парекоксиба при его применении в сочетании с морфином у пациенток, которым выполняли хирургические вмешательства по поводу опухолей половых органов. 79 пациенток, подвергшихся резекции опухоли, были рандомизированы на 2 группы для внутривенного введения парекоксиба в дозе 40 мг (группа Р, n=40) за 30 мин до индукции анестезии, а затем 40 мг каждые 12 ч в течение 48 ч, или физиологического раствора в качестве контроля (группа С, n=40) в то же время. Все пациентки имели доступ к внутривенной контролируемой аналгезии морфином. У всех участниц исследования оценивали выраженность боли по визуальной аналоговой шкале (от 0 до 10 баллов), суммарную потребность в морфине, удовлетворенность лечением и побочные эффекты через 2, 6, 12, 24 и 48 ч после операции. Использование парекоксиба в комбинации с пациент-контролируемой аналгезией морфином в послеоперационный период способствовало повышению эффективности аналгезии, уменьшению потребности в применении опиоидов и повышению удовлетворенности пациенток лечением после оперативного вмешательства [4].
Zhong-Guo Zhou и соавт. провели исследование по оценке эффективности парекоксиба у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, которым была выполнена трансартериальная химиоэмболизация (TACE) с октября 2014 по март 2015 г. Пациенты (n=242) были разделены на 2 группы. Участникам 1-й группы в послеоперационный период вводили парекоксиб, 2-я группа – контрольная. В рамках исследования оценивали выраженность послеоперационной боли, рвоты, температуру тела, изменения функции печени, уровень физической активности, продолжительность пребывания в больнице, а также рост опухоли. В группе парекоксиба наблюдалась менее тяжелая послеоперационная лихорадка по сравнению с таковой в контрольной группе. Максимальная суточная температура тела в группах парекоксиба и контроля составляла 37,39 против 37,82 °C на 1-й день после операции (P <0,001), 37,10 против 37,51 °C на 2-й день (P <0,001) и 36,90 против 37,41 °C на 3-й день (P <0,001) соответственно. В группе парекоксиба также отмечен более высокий уровень физической активности (P <0,05) и более короткий период госпитализации (7,21 дня против 7,92 дня; P=0,041). Согласно результатам исследования, введение парекоксиба пациентам с гепатоцеллюлярной карциномой позволило эффективно снизить температуру тела, способствовало ускоренному послеоперационному восстановлению и сокращению пребывания в больнице после проведения TACE [5].
Как известно, неселективные НПВП, которые ингибируют ЦОГ‑1 и -2, обусловливают различные нежелательные потенциально серьезные побочные эффекты. Селективные ингибиторы ЦОГ‑2, такие как парекоксиб, были разработаны для снижения риска возникновения некоторых из этих побочных эффектов. В частности, преимуществом ингибиторов ЦОГ‑2 является уменьшение риска изъязвления и желудочно-кишечных кровотечений по сравнению с неселективными НПВП. Обобщенный анализ 28 рандомизированных исследований, посвященных применению парекоксиба, показал, что гастроинтестинальные нежелательные явления возникали всего приблизительно у 0,2% пациентов, получавших парекоксиб.
В дополнение к низкой гастроинтестинальной токсичности риск других специфических нежелательных событий, обычно связанных с ингибированием ЦОГ, при использовании парекоксиба также был ниже. Частота возникновения почечной недостаточности при введении парекоксиба и плацебо была сходной (1,0 и 0,9%). Частота артериальных (парекоксиб – 0,3%, плацебо – 0,2%) и венозных (парекоксиб – 0,2%, плацебо – 0,1%) сердечно-сосудистых эмболических и тромботических событий была сходной в обеих группах. Данные, полученные в ходе анализа, свидетельствуют о безопасности парекоксиба у пациентов с послеоперационной болью [6].
Таким образом, концепция раннего восстановления после хирургических операций позволяет минимизировать реакцию организма на стресс, вызванный оперативным вмешательством. Одним из ключевых принципов ERAS является проведение мультимодальной аналгезии, действие которой направлено на разные механизмы возникновения боли. Парекоксиб, представитель класса ингибиторов ЦОГ‑2, обладает высокой аналгетической активностью, что позволяет уменьшить суммарные дозы опиоидов. Кроме того, высокий профиль безопасности расширяет возможности его применения в онкологии.
Литература
- Wahab T.A. et al. A Modified Enhanced Recovery after Surgery (ERAS): Use and surgical outcome in breast cancer patients. Journal of Biosciences and Medicines. 2018; Jan; 06(03): 15-25.
- Carmichael J.C. et al. Clinical practice guidelines for enhanced recovery after colon and rectal surgery from the american society of colon and rectal surgeons and society of American gastrointestinal and endoscopic surgeons. 2017; Aug; 60(8): 761-784.
- Sawyer J. et al. Enhanced Recovery after Surgery Guideline: Perioperative Pain Management in Patients Having Elective Colorectal Surgery. Apr; 2013.
- Nong L. et al. Effects of parecoxib on morphine analgesia after gynecology tumor operation: a randomized trial of parecoxib used in postsurgical pain management. 2013; Aug; 183(2): 821-826.
- Zhong-Guo Zhou et al. Parecoxib prevents complications in hepatocellular carcinoma patients receiving hepatic transarterial chemoembolization: a prospective score-matched cohort study. Oncotarget. 2016; May 10; 7(19): 27938-27945.
- Schug S.A. The safety profile of parecoxib for the treatment of postoperative pain: a pooled analysis of 28 randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trials and a review of over 10 years of postauthorization data. 2017; Oct 10; 10: 2451-2459.
Подготовила Екатерина Марушко
Напечатано при поддержке компании «Пфайзер Экспорт Би.Ви.», действующей через свое Представительство в Украине.
PP-DYN-UKR-0018
Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хіміотерапія» № 5 (56), грудень 2018 р