Променева діагностика раку яєчника: можливості сучасних діагностичних зображень

Рак яєчника є серйозною проблемою у світі та в Україні. У 2015 р. в Україні було виявлено 3477 випадків раку яєчника, померло 1862 жінки. Тобто захворюваність становила 9,6 на 100 тис. населення, смертність – ​5,1 на 100 тис. населення. У США захворюваність на рак яєчника знижується із кінця 1980‑х років і у 2008-2012 рр. становила 12,1 на 100 тис. населення. Середній вік встановлення діагнозу – ​63 роки (вік більшості пацієнток з первинно встановленим діагнозом – ​55-64 роки). Ризик захворіти раком яєчника упродовж життя становить близько 1,3%. За даними World Cancer Report, у 2012 р. у світі було виявлено майже 239 тис. випадків захворювання на рак яєчника. Ця патологія за частотою посідає 7-ме місце серед злоякісних пухлин у жінок, а у структурі раку у жінок становить майже 4% [1]. Рак яєчника є сьомою за частотою причиною смерті від раку серед жінок у світі. Небезпека раку яєчника полягає у тому що займаючи лише 7-ме місце за частотою серед злоякісних новоутворень у жінок, це захворювання, як правило, діагностується на пізніх стадіях і залишається найчастішою причиною смерті серед «гінекологічних» видів раку.

Найновіший перегляд гістологічної класифікації пухлин яєчника Всесвітньою організацією охорони здоров’я було здійснено у 2016 р.

Пухлини яєчників залежно від гістологічного походження можна розподілити на епітеліальні (65%), стромальні (10%), гермінальні (15%), метастази (5%) та ін.

Епітеліальні пухлини класифікуються:

• за типом клітин – ​серозні, муцинозні, ендометріо­їдні тощо;
• за ступенем атипії:
  • доброякісні;
  • межові (borderline – ​атипова проліферація, низький потенціал злоякісності);
  • злоякісні (у свою чергу поділяються на інвазивні та неінвазивні). Близько 90% злоякісних пухлин яєчників належать до епітеліального типу.

Епітеліальні пухлини виникають у жінок старше 20 років, переважно у період постменопаузи, гермінальні пухлини здебільшого виникають у молодому віці (найчастіше – ​тератоми). Серед метастазів у яєчниках переважають випадки метастазування раку яєчника у контрлатеральний орган, а з екстраоваріальних метастазів – ​раку товстої кишки (зокрема сліпої), шлунка, грудних залоз.

Виділяють 5 основних гістологічних підтипів епітеліального раку яєчника, що охоплюють 95% випадків захво­рювань.

Слабкодиференційована серозна карцинома (цистаденокарцинома) яєчника (близько 70%) зазвичай характеризується занедбаною стадією захворювання на момент встановлення діагнозу (ІІІ стадія у 80% пацієнток). Вважається, що така пухлина походить зі стінок фаллопієвих труб чи розвивається через метаплазію стінки труби у вдавленні на поверхні епітелію яєчника; важливим фактором ризику є мутації BRCA1/2.

За оцінками деяких дослідників, якщо ризик захворювання на рак яєчника загалом у популяції становить 1-2%, то в осіб із мутацією BRCA1 – 39-63%, із мутацією BRCA2 – 16,5‑27%. Слабко­диферен­ційо­ва­на серозна карцинома яєчника характеризується поганим прогнозом, незважаючи на те що спочатку у 80% пацієнтів відзначається хороша відповідь на хіміотерапію препаратами платини.

Ендометріоїдну карциному яєчника (близько 10%), як правило, виявляють на ранніх стадіях. Вважається, що пухлина формується унаслідок малігнізації вогнищ ендометріозу, а не з епітелію яєчників. 15-20% пацієнтів з ендометріоїдною карциномою яєчника також мають рак ендометрія. Рак яєчника й ендометрія у пацієнта – ​це як правило синхронні (метахронні) процеси, однак бувають і випадки метастазування, диференційна діагностика в цьому разі має велике значення для прогнозу. Фактором ризику розвитку цього захворювання є обтяжений спадковий анамнез неполіпозного колоректального раку. Прогноз при ендометріоїдній карциномі яєчника сприятливий через низький рівень проліферації клітин пухлини.

Світлоклітинну карциному яєчника (близько 10%) також здебільшого виявляють на ранніх стадіях. Світлоклітинна карцинома яєчника подібна до ендометріоїдної аденокарциноми, часто розвивається на фоні ендометріозу. Ця пухлина частіше розвивається у жінок у період менопаузи; гістологічна картина подібна до такої при світлоклітинній карциномі піхви, шийки та тіла матки. Прогноз при світлоклітинній карциномі яєчника не дуже сприятливий, незважаючи на низький рівень проліферації, рівень відповіді на первинну хіміотерапію низький.

Мукозну карциному яєчника (близько 3%), як правило, виявляють на ранніх стадіях. Найчастіше мукозні пухлини яєчників є гетерогенними і візуалізуються як великі унілатеральні кістозні новоутворення, в яких при гістологічному дослідженні можна виявити доброякісні розростання, компоненти, характерні для межових пухлин, інвазивні та неінвазивні компоненти карциноми. Така морфологічна картина свідчить про наявність ланцюга патогенезу мукозної карциноми яєчника з аденоми у межову пухлину і далі – ​у карциному. Мукозна карцинома яєчника також може розвиватися із тератоми. Цю теорію підтверджує часте виявлення у пухлині мутації KRAS (85% у мукозній карциномі проти 56% у цистаденомі). Захворювання характеризується загалом сприятливим прогнозом, незважаючи на те що рідко досягається відповідь на первинну хіміо­терапію. Білатеральне ураження яєчників потребує уважного підходу до обстеження пацієнта, оскільки може свідчити про метаста­тичне ураження яєчника від первинної мукозної (адено) карциноми екстраоваріальної локалізації (наприклад, у шлунково-кишковому тракті).

Високодиференційовану серозну карциному (цистаденокарциному) яєчника (близько 5%) виявляють на різних стадіях. Це злоякісне новоутворення розвивається із серозної межової пухлини через малігнізацію останньої, у пухлині часто відбуваються мутації KRAS та BRAF. Прогноз при високодиференційованій серозній карциномі загалом сприятливий, відповідь на первинну хіміотерапію отримують у 25-30% випадків.

У діагностиці раку яєчника провідне значення належить ультразвуковому дослідженню та магнітно-­резонансній томографії (МРТ). Останнім часом завдяки удосконаленню обох методів це значення розширилося та закріпилося, що сприяло підвищенню точності діагностики та стадіювання [2].

Комп’ютерна томографія (КТ) і позитронно-­емісійна (ПЕТ)-КТ мають обмежене значення для діаг­ностики та стадіювання раку яєчника. КТ і ПЕТ‑КТ із 18‑FDG використовують для стадіювання процесу, насамперед виявлення метастатичного ураження чепця (сальника), очеревини, печінки, легенів [3, 4].

Оскільки рак яєчника клінічно має неспецифічні прояви (біль, дискомфорт у животі, часте сечовипускання), його часто виявляють на КТ, яку виконують за призначенням лікаря для виключення іншого захворювання (коліт, кишкова непрохідність, сечокам’яна хвороба, запальні захворювання сечової системи). Як правило, на КТ можна впевнено виявити рак яєчника у досить запущеній стадії. Зазвичай візуалізується кіс­тозна пухлина із неоднорідно товстими стінками та септальними перегородками, а також із розростаннями (вегетаціями) по внутрішніх стінках; підсилення потовщених стінок і розростань, як правило, інтенсивне (більше ніж на 20 одиниць Хаусфілда порівняно з нативними сканами).

Асцит є одним із супутніх станів при раку яєчника, хоча може розвиватися і при інших злоякісних та доброякісних захворюваннях. Особливо підозрілим є ізольований тазовий асцит із локалізацією рідини допереду від матки.

Метастатичне ураження очеревини та чепця на КТ має вигляд полігональних та овоїдних вузликів неправильної форми, що розташовані на листках очеревини, а також у великому чепці. Такі вузли (депозити), як правило, інтенсивно підсилюються, мають перифокальне ущільнення, тяжистість, підвищену щільність жирової клітковини; уражений чепець на КТ може мати характерний вигляд коржа (рис. 1).

Часто спостерігається вторинна (метастатична) лімфаденопатія тазових, брижових і заочеревинних лімфатичних вузлів. Лімфатичні вузли збільшені, деформовані, спостерігається облітерація жирових воріт, гетерогенність структури за рахунок некротичних фокусів, реактивні зміни жирової клітковини навколо уражених лімфатичних вузлів.

Оскільки циторедуктивні операції часто проводять при поширеному раку яєчника, роль КТ у визначенні можливості такого втручання в оптимальному обсязі, а також в оцінюванні його ефективності вкрай важлива. При раку яєчника не існує єдиного підходу до визначення оптимальності циторедуктивної хірургії і до критеріїв неоперабельності. Так, критеріями неоперабельності можуть бути великі метастази в воротах селезінки, печінки, чепці, заочеревинних лімфатичних вузлах вище від місця відходження ниркових артерій. Важливою для оцінювання резектабельності та планування оперативного втручання є диференційна діагностика метастатичного ураження капсули печінки від власне паренхіми.

ПЕТ-КТ рутинно не використовують для діагностики раку яєчника через високий ризик хибнопозитивних результатів. Хибнопозитивні результати можуть спостерігатися при гідросальпінксі, ендометріозі, фібромі яєчника, а у жінок у пременопаузі гіперфіксація радіофармпрепарату відбувається при фолікулярних кістах і кістах жовтого тіла. Однак у жінок у менопаузі гіперфіксація 18-FDG яєчником є більш надійним маркером, що дозволяє із великою імовірністю припустити рак яєчника.

Хибнонегативні результати ПЕТ отримують у разі межових пухлин, високодиференційованої карциноми та на ранніх стадіях розвитку карцином.

Дані про чутливість і специфічність ПЕТ-КТ при раку яєчника варіюють у різних авторів. За деякими даними, чутливість методу при первинному виявленні раку яєчника становить 52-58%, специфічність – ​76‑78%. ПЕТ‑КТ є основним методом виявлення рецидиву раку яєчника. У таблиці 1 наведено дані метааналізу, у якому порівнювали чутливість і специфічність ПЕТ-КТ, КТ, МРТ для виявлення рецидиву раку яєчника.

Скринінг і первинне виявлення раку яєчника

Враховуючи агресивність раку яєчника і високий рівень летальності пацієнтів із цим захворюванням, важливого значення набуває скринінг і раннє виявлення цієї патології. Від усіх методів первинної діагностики в онкології вимагається оптимальне співвідношення вартості/доступності дослідження та його точності/специфічності.

Для оцінювання ризику розвитку раку яєчника пропонують використовувати оцінку за шкалою Risk of Malignancy Index (RMI; табл. 2) [5]. При оцінюванні за RMI беруть до уваги 3 показники: менструальний статус пацієнтки (дескриптор М), рівень ракового анти­гену‑125 (Cancer аntigen‑125, СА‑125) та ультразвукові ознаки злоякісності новоутворення яєчника (дескриптор U).

Дескриптор U розраховують таким чином: за наявність кожної з вказаних нижче ознак нараховується 1 бал:

1. мультилокулярна кіста;
2. солідний компонент;
3. білатеральні утворення;
4. метастази;
5. асцит.

RMI – ​це оцінювальна шкала для преопераційного визначення ризику розвитку раку яєчника та вибору подальшої тактики лікування. Індекс ризику розраховують за формулою:

RMI=U×M×рівень СА‑125.

Рівень СА‑125 крові для формули вимірюється в цілих числах від 0 до сотень одиниць на мілілітр.

Для розрахунку RMI за формулою пацієнткою у пост­менопаузі вважається жінка, у якої не було менструальних кровотеч більше 1 року, чи жінка віком понад 50 років із гістеректомією в анамнезі.

Онкомаркери при раку яєчника

Для виявлення раку яєчника здебільшого використовують два онкомаркери – ​СА‑125 та людський епідидимальний білок 4 (Human epididymal protein 4, НЕ4) [6].

Проте у жінок у пременопаузі СА‑125 характеризується низькою специфічністю і, відповідно, високою ймовірністю хибнопозитивних результатів; рівень СА‑125 підвищується при запальних захворювання черевної порожнини/заочеревинного простору, добро­якісному асциті, доброякісних процесах яєчників, метастатичному ураженні черевної порожнини/заочеревинного простору при екстраоваріальних злоякісних пухлинах.

Чутливість методу визначення рівня СА‑125 при раку яєчника (порогове значення 35 од/мл) у жінок у пременопаузі становить 83%, специфічність 60%; у постменопаузі – ​94 та 82% відповідно.

Чутливість методу визначення рівня НЕ4 з метою виявлення раку яєчника у жінок у пременопаузі становить 89%, специфічність – ​92%. Нормальний вміст НЕ4 у крові при підвищенні рівня СА‑125 є достовірною прогностичною ознакою доброякісного процесу у яєчнику (специфічність – ​98%).

МРТ при раку яєчника

Загалом МРТ-картина при раку яєчника може бути різною. Пухлини найчастіше мають кістозний чи кістозно-солідний характер, повністю солідні новоутворення зустрічаються рідше. Розміри новоутворення на момент виявлення як правило значні, понад 2-3 см. Якщо брати до уваги сигнальні характеристики, то сигнал від солідних компонентів злоякісних пухлин дещо інтенсивніший на Т2 зважених зображеннях (ЗЗ) порівняно з нормальною тканиною яєчників. Варто пам’ятати, що низький сигнал на Т2 ЗЗ та ділянки грубого масивного звапнення можуть вказувати на міоматозний вузол, який може симулювати пухлину яєчника; цю імовірність слід брати до уваги при диференційній діагностиці. Важливими ознаками, що свідчать про злоякісність пухлини, є неоднорідна товщина, горбкуватість стінок кістозних компонентів, септальні перегородки в новоутворенні. Сигнал від вмісту кістозних компонентів може бути неоднорідним на всіх послідовностях, що інколи може маскувати м’якотканинні вегетації. Для точного оцінювання вмісту кістозних компонентів новоутворень яєчників рекомендується підсилення контрастування за допомогою внутрішньовенного введення радіо­фарм­препарату із використанням послідовностей із пригніченням сигналу від жирової тканини, пост­процесингом зображень із застосуванням субтракції, проекцій зображень найбільшої інтенсивності (Maximal intensity projections – ​МІР). Як додаткову субмодальність для вирішення суперечливих питань можна використовувати вивчення кривих динамічного контрастного підсилення. Тут працюють універсальні підходи: злоякісні пухлини характеризуються швидким накопиченням введеного внутрішньовенно радіо­фарм­препарату із подальшим застосуванням (ІІІ тип кривої), доброякісні – ​поступовим (прогресивним) накопиченням контрастної речовини (І тип кривої). Другий тип кривої підсилення характеризується початковим накопиченням радіо­фарм­препарату із подальшим сталим рівнем підсилення (плато) і є проміжним, переважно зустрічається при доброякісних новоутвореннях і рідко – при злоякісних [7].

За даними досліджень, числове визначення істинного коефіцієнта дифузії не має істотного значення у виявленні та уточненні характеристик новоутворень яєчників.

Вивчення дифузно-зважених зображень (ДЗЗ) разом із Т2 ЗЗ дає можливість провести диференційну діагностику доброякісних і злоякісних новоутворень яєчників: складні новоутворення із солідним компонентом, що є гіпоінтенсивним на Т2 ЗЗ і ДЗЗ, із більшою імовірністю є доброякісними, а новоутворення, що мають гіперінтенсивний сигнал на ДЗЗ і сигнал середньої інтенсивності на Т2 ЗЗ, із більшою імовірністю є злоякісними [8].

Специфічні ознаки підтипів раку яєчника

Злоякісні пухлини яєчників характеризуються дуже швидким ростом, що ставить під сумнів концепцію скринінгу. Однак їх часто виявляють на діагностичних процедурах випадково, що вимагає наявності чіткого ефективного діагностичного алгоритму для диференційної діагностики злоякісних і доброякісних процесів, а отже – ​вибору тактики ведення пацієнтки.

Найбільш доцільний такий практичний підхід до виявлення та диференційної діагностики раку яєчника: пухлини яєчників умовно можна розділити на 4 великі групи: кістозні унілокулярні, кістозні мультилокулярні, кістозно-солідні та переважно солідні.

Кістозні унілокулярні новоутворення

Найширше представлена група новоутворень яєчників, оскільки до неї входять проста параоваріальна кіста, функціональні кісти яєчників (фолікулярні кісти, кісти домінантного фолікула, кісти жовтого тіла), патологічні зміни маткових труб (гідросальпінкс, гематосальпінкс тощо), що мають характерний вигляд на діагностичних зображеннях [9]. Всі вищевказані новоутворення характеризуються наявністю тонких стінок (до 2-3 мм), відсутністю ознак інвазії у сусідні органи. Сигнал від вмісту кістозних новоутворень може бути як класичним (гіперінтенсивним на Т2 ЗЗ, гіпоінтенсивним на Т1 ЗЗ), так і відрізнятися залежно від хімічного складу. У разі наявності у кістах продуктів розпаду крові та залежно від білкового складу рідини сигнал може знижуватися на Т2 ЗЗ, підвищуватися на Т1 ЗЗ. Кістозні унілокулярні новоутворення яєчників майже завжди доброякісні.

Із істинних пухлин у цій групі переважать доброякісні новоутворення, найбільш частими із них є серозна цистаденома, цистаденофіброма.

Серозна цистаденома на зображеннях може практично не відрізнятися від інших доброякісних кістозних новоутворень, характеризується тонкою стінкою, що не підсилюється після контрастування, відсутністю септ і вегетацій. Серозна цистаденома рідко може мати вигляд тонкостінної мультилокулярної пухлини, інколи буває білатеральною (рис. 2).

Цистаденофіброма також є унілокулярним кістозним новоутворенням і практично нічим не відрізняється від цистаденоми, але часто має вигляд мультикістозного утворення із щільними розростаннями, що дають дуже низький сигнал на Т2 ЗЗ та неінтенсивно підсилюються. Такий вигляд, однак, часто не дозволяє впевнено заперечувати наявність більш агресивних пухлин, тому цистаденофіброма підлягає резекції [10].

Кістозні мультилокулярні новоутворення

Кістозні мультилокулярні новоутворення яєчників майже завжди доброякісні чи межові, дуже рідко серед них зустрічаються злоякісні пухлини. Найчастіше фіксують мукозні цистаденоми, ендометріоми, межові пухлини.

Мукозні цистаденоми здебільшого унілатеральні та мають великі розміри на момент виявлення. Стінки та септи тонкі, без вираженого контрастного підсилення, солідних компонентів. Сигнал від кіст варіабельний на Т2 ЗЗ та Т1 ЗЗ за рахунок різного вмісту білка у рідині. При цьому часто у різних локусах однієї пухлини сигнал відрізняється, що отримало назву синдрому вітража (stained glass appearance; рис. 3).

Ендометріоми нерідко бувають білатеральними; сигнал від вмісту кіст часто високий на Т1 ЗЗ та не­однорідно знижений на Т2 ЗЗ, що отримало назву синдрому затінення (shading sign). Для впевненого виключення наявності у масі жирової тканини рекомендується виконувати послідовності із пригніченням сигналу від жиру (зокрема T1 FS). Сукупність вищевказаних МРТ-характеристик разом з анамнестичними даними (молодий вік жінки, клінічні прояви ендометріозу) часто дозволяють впевнено встановити діагноз після МРТ [11].

Межові пухлини – ​велика група новоутворень, що за клінічними проявами та радіологічною картиною не відрізняються від деяких злоякісних і доброякісних (мукозна цистаденома) пухлин яєчників. Межові пухлини гістологічно характеризуються епітеліальною анаплазією, можуть уражати лімфатичні вузли та перитонеальні імпланти. У разі наявності екстраоваріального поширення межова пухлина гістологічно має більше характеристик цистаденокарциноми, однак прогноз при ній кращий. Сигнал від вмісту локусів мультилокулярного новоутворення варіабельний на Т2 ЗЗ та Т1 ЗЗ, може спостерігатися інтенсивне контрастне підсилення стінок і септ [12].

Кістозно-солідні новоутворення

Серозні цистаденокарциноми, мукозні цистаденокарциноми, світлоклітинні карциноми, ендометріоїдні карциноми, а також пухлини Бренера утворюють велику групу поверхневих епітеліально-стромальних пухлин, що об’єднує близько 65% пухлин яєчника і майже 85% злоякісних пухлин цього органа.

Наявність солідних компонентів у пухлині підвищує ризик злоякісності новоутворення яєчника, тому більшість таких пухлин є злоякісними, хоча виявляють і доброякісні.

Серозна цистаденокарцинома на зображеннях може практично не відрізнятися від доброякісних кістозних новоутворень, характеризується тонкою стінкою, що не підсилюється після контрастування, відсутністю септ і вегетацій (рис. 4). Серозна цистаденокарцинома рідко може мати вигляд тонкостінної мультилокулярної пухлини, інколи буває білатеральною.

Зазвичай серозна та мукозна цистаденокарциноми мають вигляд гетерогенних солідно-кістозних мас із неправильної форми м’якотканинними компонентами, стінками та септами неоднорідної товщини, що інтенсивно підсилюються після внутрішньовенного введення контрастної речовини. Сигнал від солідних компонентів переважно середньої інтенсивності на Т2 ЗЗ, сигнал від вмісту кіст здебільшого низький для серозної цистаденокарциноми та варіабельний для мукозної цистаденокарциноми (рис. 5).

Ендометріоїдна аденокарцинома та світлоклітинна карцинома розвиваються на фоні ендометріозу, мають загалом схожі МРТ-характеристики – ​солідні компоненти та неоднорідної товщини септи, що переважно інтенсивно підсилюються, вміст кістозних компонентів неоднорідний через наявність продуктів розпаду крові (підвищений сигнал на Т1 ЗЗ, неоднорідний сигнал на Т2 ЗЗ із наявністю синдрому затінення, як при кістозних мультилокулярних новоутвореннях). Коли про наявність ендометріоми уже відомо, швидкий ріст цього новоутворення із появою солідних компонентів, контрастного підсилення стінок і септ свідчить про імовірність малігнізації пухлини [13].

Метастази у яєчниках найчастіше мають вигляд солід­но-кістозних новоутворень з інтенсивним підсиленням солідних компонентів, стінок і септ; нерідко метастатичне ураження є білатеральним. Найбільш частими первинними злоякісними новоутвореннями, що метастазують у яєчники, є пухлини шлунка, товстої кишки, грудної залози, ендометрія [14].

Тератома яєчників, як правило, на діагностичних зображеннях також має вигляд солідно-кістозного новоутворення. Ця пухлина найчастіше зустрічається у молодих жінок фертильного віку (середній вік виявлення близько 35 років). Зріла кістозна тератома має вигляд солідно-кістозного новоутворення із варіабельним контрастним підсиленням; вміст кістозних компонентів має сигнал, що відповідає такому жирової тканини (гіперінтенсивний на нативних Т1 ЗЗ, Т2 ЗЗ зі зниженням сигналу на послідовностях із пригніченням сигналу від жирової тканини), без обмеження дифузії в кістозних компонентах (рис. 6). Потрібно мати на увазі ймовірність наявності заочеревинної злоякісної пухлини (наприклад, ліпосаркоми), що симулює пухлину яєчника.

Гранульозноклітинні пухлини яєчників часто можуть мати вигляд солідно-кістозних, інколи мультикістозних чи солідних, є гормонально активними, спричиняючи надлишкову продукцію прогестерону.

Солідні пухлини

Солідні пухлини яєчників мають різноманітну природу. Найчастіше фіксують гонадні солідні пухлини. Це, як правило, доброякісні пухлини яєчників, що інколи можуть поєднуватися із асцитом та випотом у плевральній порожнині (синдром Meig). До пухлин яєчників, які мають гонадне походження, належать фіброми, цекоми та фіброцекоми. Фіброми дають сигнал низької інтенсивності на Т2 ЗЗ (рис. 7). Цекоми містять жирову тканину, що можна виявити при скануванні у фазі/протифазі на зображеннях із застосуванням хімічного зсуву.

Фіброцекоми є зазвичай чітко окресленими пухлинами із низьким сигналом на Т2 ЗЗ, низьким чи середньої інтенсивності сигналом на нативних Т1 ЗЗ. У великих фіброцекомах можуть спостерігатися ділянки кістозної дегенерації. У зв’язку із сигнальними характеристиками і формою фіброцекоми варто диференціювати від міоматозних вузлів на ніжці. Відсутність нормального іпсилатерального яєчника з боку пухлини є додатковим підтвердженням оваріального походження пухлини у сумнівних випадках.

Солідні епітеліальні пухлини яєчників здебільшого доброякісні, до них належить пухлина Бренера (або перехідноклітинна пухлина), що має низький сигнал на Т2 ЗЗ і часто містить звапнення. Пухлина Бренера може поєднуватися в одному яєчнику з іншою кістозною пухлиною, створюючи таким чином комплекс, що на діагностичних зображеннях може бути оцінений як солідно-кістозна пухлина (див. вище).

Солідний характер на діагностичних зображеннях можуть також мати серозні та музинозні карциноми, метастази.

Із гермінальних пухлин у дорослих найчастіше зустрічається дисгермінома, що має вигляд горбкуватого новоутворення із середнім і високим сигналом на Т2 ЗЗ, щільним гіпоінтенсивним на Т2 ЗЗ, септальними перегородками та капсулою; капсули та септи інтенсивно підсилюються [15].

В одній із публікацій автори діляться досвідом використання одновоксельної магнітно-резонансної спектро­скопії для диференційної діагностики мукозної та немукозної аденокарцином яєчника, що може впливати на вибір тактики лікування, оскільки серозна аденокарцинома, як правило, добре відповідає на хіміотерапію, на відміну від мукозної та світлоклітинної. При магнітно-­резонансній спектроскопії в мукозних аденокарциномах виявляють високий пік N-аціетилу, що резонує на 2,0 ppm, тоді як у немукозних пухлинах такого вираженого піку не спостерігають. Чутливість магнітно-резонансної спектроскопії як методу диференційної діагностики мукозної та немукозної аденокарцином становить близько 89%, специфічність – ​близько 86% [16].

Стадіювання раку яєчника

Рак яєчника стадіюють за класифікацією TNM (8-й пе­регляд TNM набув чинності 1 січня 2017 р.) та FIGO (чинна версія запроваджена з 1 січня 2014 р.).

Стадія І відповідає ураженню лише одного чи обох яєчників, стадія ІІ – ​ураженню тканин та органів таза, стадія ІІІ – ​ураженню очеревини за межами таза і мета­статичне ураження заочеревинних лімфатичних вузлів, стадія IV означає наявність віддалених метастазів, окрім ураження очеревини.

Висновки

Зважаючи на особливості патогенезу раку яєчника, гостро стоїть питання його раннього виявлення. Сучасна променева діагностика дозволяє виявляти та стадіювати рак яєчника, проводити диференційну діагностику доброякісних і злоякісних пухлин.

Оскільки ультразвукове дослідження є доступним добре вивченим методом, доцільно використовувати його для обстеження здорової популяції (скринінгу), а також як метод вибору у пацієнток із припущенням наявності пухлини таза/черевної порожнини. Особливо хороші результати забезпечує поєднання ультразвукового дослідження із визначенням рівнів онкомаркерів раку яєчників у крові.

Якщо за допомогою ультразвукового дослідження, огляду, лабораторних досліджень не можна впевнено заперечити наявність пухлини яєчника, рекомендується проводити МРТ органів малого таза. При цьому перевагу віддають мультипараметричній МРТ із можливістю виконання ДЗЗ, динамічних контрастних серій із хорошою просторовою та часовою роздільною здатністю.

Найчастіше злоякісними є солідно-кістозні та кістоз­ні мультилокулярні пухлини із м’якотканинними розростаннями. Наявність асциту, перитонеальних та чепцевих вузлів збільшують імовірність злоякісності процесу. Унілокулярні кістозні утворення майже завжди є доброякісними. Функціональні методи, особливо динамічне контрастне підсилення, значно покращують специфічність дослідження у сумнівних випадках. Найбільш цінним методом для визначення рецидиву раку яєчника є ПЕТ-КТ.

Література

1. World cancer report / ed. by B.W. Stewart and C.P. Wild; International Agency for Research on Cancer, 2014.
2. Mohaghegh Pegah, Rockall A.G.. Imaging Strategy for Early Ovarian Cancer: Characterization of Adnexal Masses with Conventional and Advanced Imaging Techniques. RadioGraphics 2012; 32: 1751-1773.
3. Yoshida Y., Kurokawa T., Kawahara K. et al. Incremental benefits of FDG positron emission tomography over CT alone for the preoperative staging of ovarian cancer. AJR. 2004; 182: 227-233.
4. Rockall A.G., Cross S., Flanagan S., Moore E., Avril N. The role of FDG-PET/CT in gynaecological cancers. Cancer Imaging. 2012; 12: 49-65.
5. Jacobs I., Oram D., Fairbanks J., Turner J., Frost C. Grudzinskas JG. A risk of malignancy index incorporating CA 125, ultrasound and menopausal status for the accurate preoperative diagnosis of ovarian cancer. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97(10): 922-929.
6. Holcomb K., Vucetic Z., Miller M.C., Knapp R.C. Human epididymis protein 4 offers superior specificity in the differentiation of benign and malignant adnexal masses in premenopausal women. Am J Obstet Gynecol 2011; 205(4): 358.e1-e6.
7. Bernardin L., Dilks P., Liyanage S., Miquel M.E., Sahdev A., Rockall A. Effectiveness of semi-quantitative multiphase dynamic contrast-enhanced MRI as a predictor of malignancy in complex adnexal masses: radiological and pathological correlation. Eur Radiol. 2012; 22(4): 880-890.
8. Thomassin-Naggara I., Daraї E., Cuenod C.A. et al. Contribution of diffusion-weighted MR imaging for predicting benignity of complex adnexal masses. Eur Radiol. 2009; 19(6): 1544-1552.
9. Kim M.Y., Rha S.E., Oh S.N., Jung S.E., Lee Y.J., Kim Y.S. et al. MR Imaging findings of hydrosalpinx: a comprehensive review. Radiographics. 2009; 29(2): 495-507.
10. Wasnik A.P., Menias C.O., Platt J.F., Lalchandani U.R., Bedi D.G., Elsayes K.M. Multimodality imaging of ovarian cystic lesions: review with an imaging based algorithmic approach. World J Radiol. 2013; 28; 5(3): 113-25.
11. Siegelman E.S., Oliver E.R. MR imaging of endometriosis: ten imaging pearls. Radiographics. 2012; 32(6): 1675-91.
12. Sohaib S.A., Reznek R.H. MR imaging in ovarian cancer. Cancer Imaging. 2007; 1(7 Spec No A): S119-29.
13. Matsuoka Y., Ohtomo K., Araki T., Kojima K., Yoshikawa W., Fuwa S. MR imaging of clear cell carcinoma of the ovary. Eur Radiol. 2001; 11(6): 946-51.
14. Brown D.L., Zou K.H., Tempany C.M., Frates M.C., Silverman S.G., McNeil B.J. et al. Primary versus secondary ovarian malignancy: imaging findings of adnexal masses in the Radiology Diagnostic Oncology Group Study. Radiology. 2001.
15. Jung S.E., Lee J.M., Rha S.E., Byun J.Y., Jung J.I, Hahn S.T. CT and MR imaging of ovarian tumors with emphasis on differential diagnosis. Radiographics. 2002; 22(6): 1305-25.
16. Takeuchi M. Preliminary observations and clinical value of N-acetyl resonances in ovarian tumours using in-vivo proton MR spectroscopy at 3T. Eur Radiol. 2011 Dec; 21(12): 2640-6.

Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хіміотерапія» № 5 (56), грудень 2018 р