9 січня, 2019
Колопроктологія в Україні: від минулого до сучасності
22-23 листопада у м. Києві за підтримки Міністерства охорони здоров’я України, Національної академії медичних наук (НАМН) України, Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, ГО «Наукове товариство хірургів м. Києва і Київської області», Асоціації хірургів України та Асоціації колопроктологів України відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Актуальні питання сучасної хірургії та колопроктології». Захід був приурочений до 110-річчя від дня заснування Наукового товариства хірургів м. Києва і Київської області. Ця дата є пам’ятною не лише для хірургів, а й для всієї української медичної спільноти. Традиції, започатковані Науковим товариством хірургів м. Києва і Київської області ще у 1908 р., збереглися до сьогодні. За 110 років плідної діяльності товариства у світовій та вітчизняній хірургії відбулися значні зміни, пов’язані насамперед з удосконаленням техніки класичних оперативних втручань, появою нових малоінвазивних методик. Сучасні досягнення хірургії дають змогу покращити результати хірургічного лікування, істотно знизити частоту ускладнень після оперативного втручання, скоротити тривалість післяопераційного періоду. Проте медична наука та практика перебувають у постійному розвитку і з кожним днем поповнюються новими знаннями та прогресивним досвідом. Участь провідних вітчизняних та зарубіжних фахівців у наукових форумах – важлива складова професійного розвитку лікарів різних спеціальностей. Програма науково-практичної конференції охопила широке коло питань, які є актуальними не тільки для хірургів та колопроктологів, а й для сімейних лікарів, онкологів, гастроентерологів.
З вітальним словом до учасників конференції звернувся президент НАМН України, академік НАМН України, Заслужений діяч науки та техніки України, доктор медичних наук, професор Віталій Іванович Цимбалюк.
У своєму виступі академік В.І. Цимбалюк наголосив, що Наукове товариство хірургів м. Києва і Київської області – це осередок становлення видатних хірургів, які увійшли в історію вітчизняної медицини. Ініціатором створення та першим головою регіонального товариства хірургів був видатний хірург, професор кафедри факультетської хірургії Київського медичного університету Микола Маркіянович Волкович. Він був унікальним лікарем, котрий бездоганно володів методиками загальнохірургічних, абдомінальних, ортопедичних, травматологічних, гінекологічних, урологічних, отоларингологічних, нейрохірургічних операцій. М.М. Волкович був справжнім хірургом-митцем та інноватором, а також наставником для плеяди видатних хірургів. Його послідовники – академік Академії медичних наук СРСР, професор Олексій Петрович Кримов, професор Іван Миколайович Іщенко та багато інших. Сьогодні в Україні працюють тисячі лікарів, які своїми успіхами великою мірою завдячують фундаторам вітчизняних медичних шкіл, які провадили свою діяльність у важкі часи обмежених технічних, матеріальних та інформаційних ресурсів. Сучасні хірурги повинні пам’ятати своїх вчителів, які заклали основу для новітніх досягнень.
Організатор науково-практичної конференції, член-кореспондент НАМН України, президент Асоціації колопроктологів України, голова правління Наукового товариства хірургів м. Києва і Київської області, професор кафедри хірургії № 1 Національного медичного університету іменi О.О. Богомольця, доктор медичних наук Михайло Петрович Захараш присвятив вступну доповідь історії становлення хірургії в Україні.
– Перше Товариство київських лікарів було засновано ще у 1840 р. з ініціативи І.П. Кудрявцева, Л.Ф. Гротковського, Ф.Ф. Мерінга. Головою товариства свого часу були хірурги І.П. Кудрявцев, В.О. Караваєв, Х.Я. Гюббенетт. У 1908 р. під керівництвом М.М. Волковича свою роботу розпочало Київське товариство хірургів. На першому його засіданні М.М. Волкович визначив мету діяльності товариства як служіння науці та мистецтву хірургії. Ці слова видатного хірурга стали девізом організації, який до сьогодні надихає її членів на підкорення нових вершин у медицині. Фундаторами товариства також були відомі в Україні та за її межами хірурги Л.О. Малиновський, Е.Г. Черняховський, В.П. Образцов, А.Г. Радзієвський, Ф.Г. Яновський. За 20-річний період діяльності товариства проведено 199 засідань, на яких були представлені 510 наукових доповідей. Після смерті М.М. Волковича Київське товариство хірургів очолив професор Григорій Семенович Іваницький – засновник української школи ортопедів, організатор створення кафедри стоматологічної хірургії Київського медичного інституту. Великий внесок у розвиток світової хірургії також зробили О.П. Кримов, І.М. Іщенко, О.О. Федоровський, М.М. Ковальов, В.Ф. Саєнко, Ю.М. Мохнюк, які пізніше очолювали товариство. Починаючи з 2004 р. Товариство здійснює діяльність під моїм керівництвом.
У 1957 р. Київське товариство хірургів було перейменовано у Товариство хірургів м. Києва і Київської області. Вже з середини ХХ ст. засідання товариства відзначалися міждисциплінарним характером: наприклад, у 1959 р. на одному з них доповідь «Основні принципи знеболення у сучасній хірургії» представив видатний вітчизняний анестезіолог А.І. Тріщинський.
Діяльність товариства не обмежувалася проведенням наукових зібрань. З ініціативи членів правління товариства було створено опікові центри, центри політравми, а також у 1963 р. засновано Київський науково-дослідницький інститут клінічної та експериментальної хірургії. У 70-х рр. XX ст. розпочався стрімкий розвиток таких напрямів хірургії, як реаніматологія, трансфузіологія, онкологія, хірургія серця, судин, легенів, стравоходу, хірургічна гепатологія, трансплантологія, дитяча хірургія, проктологія та інші. Це стало поштовхом для створення у м. Києві спеціалізованих центрів: Центру хірургії печінки та позапечінкових жовчних проток і підшлункової залози (у 1982 р.), Міського центру шлунково-кишкових кровотеч (у 1982 р.), Українського проктологічного центру (у 1986 р.).
У ХХІ ст. наука надзвичайно стрімко розвивається, тому завдання членів товариства – знати про сучасні світові тенденції її розвитку. З цією метою заплановано поглибити співпрацю Наукового товариства хірургів м. Києва і Київської області з іншими регіональними науковими товариствами, зміцнити та розширити міжнародні зв’язки, запросити до участі у роботі засідань провідних вітчизняних та зарубіжних вчених, проводити виїзні засідання товариства на базі провідних клінік м. Києва. Усі матеріали засідань будуть опубліковані на сайті товариства, також здійснюватимуться онлайн-трансляції окремих засідань.
У наукову програму конференції були включені пленарні засідання з проблем бойової травми, ургентної та планової хірургії, непухлинних захворювань кишечнику, кілька засідань були присвячені проблемам онкології та дитячої хірургії.
Актуальною міждисциплінарною проблемою в сучасній медицині є хронічні запальні захворювання кишечнику (ХЗЗК), які уражають переважно осіб працездатного віку. Протягом останніх років зберігається тенденція до зростання поширеності ХЗЗК, що викликає тривогу лікарів в усьому світі. Тому основні аспекти діагностики та лікування ХЗЗК дедалі частіше стають темою для обговорення провідними експертами на різних науково-практичних конференціях. І цей захід не став винятком.
Від групи авторів (М.П. Захараш, М.Д. Кучер, Ю.М. Захараш, О.І. Пойда, М.І. Криворук) доповідь «Сучасні міжнародні консенсуси, клінічні протоколи діагностики консервативного та хірургічного лікування хворих на виразковий коліт» представив член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Михайло Петрович Захараш.
– Проблема ХЗЗК вже давно набула міждисциплінарного характеру. Високі показники поширеності захворювань цієї групи (особливо серед осіб віком 20-40 років), постійне прогресування патології, політопність ураження шлунково-кишкового тракту (ШКТ), необхідність пожиттєвої базисної терапії, ранній розвиток інвалідизуючих ускладнень і недостатня ефективність медикаментозного та хірургічного лікування зумовлюють необхідність створення ефективного алгоритму ведення таких пацієнтів.
Виразковий коліт (ВК) – це патологія, яка характеризується ураженням різних відділів товстого кишечнику та розвитком лівобічного коліту, тотального коліту (панколіту), проктосигмоїдиту, проктиту (за Монреальською класифікацією). Клінічний перебіг ВК має циклічний характер із періодами загострення (чітко або помірно виражена симптоматика) та ремісії (симптоми зменшуються або зникають). Для ВК характерні як специфічні симптоми, зумовлені наявністю запального процесу у кишечнику (діарея з/без домішок крові, слизу, тенезми, абдомінальний біль, рідше – нудота, блювання), так і загальні симптоми (втрата маси тіла, підвищена втомлюваність, зниження апетиту, у дітей – затримка фізичного та розумового розвитку, у жінок – аменорея та ін.). Слід зазначити, що у 32-35% пацієнтів спостерігаються позакишкові прояви ВК, які можуть бути першими ознаками захворювання: увеїт, анкілозуючий спондилоартрит, первинний склерозуючий холангіт, гангренозна піодермія, вузлувата еритема.
ВК належить до тих захворювань, які важко діагностувати. Згідно з рекомендаціями Європейської організації з вивчення хвороби Крона і неспецифічного виразкового коліту (ЕССО, 2017), жодна з ендоскопічних ознак не є специфічною для ВК. Проте є клінічні ознаки, які з високою ймовірністю свідчать про наявність ВК: обов’язкове ураження прямої кишки з подальшим поширенням запального процесу у проксимальному напрямку, безперервність ділянки ураження слизової оболонки кишечнику з чітким її розмежуванням від здорових тканин та ін. Відсутність гаустрації товстої кишки, звуження її просвіту, наявність множинних виразок і псевдополіпів вказують на тривалий перебіг ВК.
Слід звернути увагу, що у випадках гострого тяжкого перебігу ВК за нагальної потреби з метою уникнення ускладнень (гострої токсичної дилатації кишечнику, перфорації, кровотеч) колоноскопію проводять без традиційної підготовки кишечнику. У 20% пацієнтів із тотальним ураженням товстої кишки під час колоноскопії виявляють ретроградний ілеїт, який помилково може бути розцінений як хвороба Крона (ХК). Тому обов’язковий метод діагностики ВК – це ілеоколоноскопія. Колоноскопічні скринінгові дослідження краще проводити у стадії ремісії захворювання, адже інакше у біоптатах із слизової оболонки складно виявити дисплазію та запалення. Серед інших методів інструментальної діагностики ВК використовують іригоскопію (у стадії ремісії), оглядову рентгенографію при підозрі на перфорацію кишечнику, гостру токсичну дилатацію кишечнику, а також УЗД, комп’ютерну томографію, магнітно-резонансну томографію органів черевної порожнини, які дозволяють виявити ускладнення захворювання (запальні інфільтрати, абсцеси тощо).
Дані лабораторних досліджень – рівень С-реактивного білка, кількість лейкоцитів, лейкоцитарну формулу, швидкість осідання еритроцитів – можна використовувати як критерії оцінки ефективності терапії ВК та маркери виникнення ускладнень.
Такий метод, як визначення фекального кальпротектину (ФК), має велику діагностичну цінність у встановленні діагнозу ВК, оцінці ступеня тяжкості захворювання та ефективності лікування. Важливою вимогою до ведення таких пацієнтів із захворюванням у стадії ремісії є моніторинг рівня ФК (1 раз у 3 місяці). Підвищення рівня цього біомаркера більш ніж удвічі свідчить про високий ризик рецидиву. Така клінічна ситуація обґрунтовує потребу в більш інтенсивному лікуванні навіть за відсутності у пацієнта симптомів ВК.
Відповідно до консенсусу Європейської організації з вивчення хвороби Крона і коліту та Європейського товариства педіатричної гастроентерології, гепатології та нутриціології (ECCO/ESPGHAN, 2014) золотий стандарт лікування пацієнтів із ВК – це консервативна терапія. Лікування необхідно розпочинати якомога раніше, але не пізніше, ніж через 18 міс з моменту встановлення діагнозу, оскільки у подальшому розвиваються значні морфологічні зміни у стінці кишечнику і, відповідно, ефективність терапії буде нижчою. Сучасна стратегія консервативного лікування пацієнтів із ВК включає: базисну терапію (месалазин (5-АСК), топічні та системні кортикостероїди), препарати резерву (імуносупресори), біологічну антицитокінову терапію (моноклональні антитіла), інгібітори інтегринових рецепторів янус-кінази. Абсолютними показаннями для хірургічного лікування є гострі ускладнення ВК (гостра токсична дилатація товстої кишки, перфорація кишкової стінки, перитоніт, параколярні інфільтрати, абсцеси, профузна кишкова кровотеча), фульмінантний перебіг захворювання за умови відсутності терапевтичного ефекту від адекватного комплексного лікування протягом 7-10 діб, наявність дисплазії тяжкого ступеня, малігнізації. Відносними показаннями для хірургічного лікування ВК є панколіт із хронічним безперервним перебігом захворювання тривалістю понад 10 років із високим ризиком малігнізації, непереносимість медикаментозної терапії, наявність зливних вогнищ виразкування з множинними псевдополіпами та виражених позакишкових проявів захворювання.
Продовжуючи тему ХЗЗК, із доповіддю «Стратегія комплексної консервативної терапії у пацієнтів із хворобою Крона» виступив доктор медичних наук, професор Андрій Едуардович Дорофеєв (Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика).
– Групу ХЗЗК об’єднує подібність патогенетичних механізмів, які мають невідому етіологію та характеризуються розвитком запальних змін слизової оболонки кишечнику різної інтенсивності та локалізації. Виділяють 4 групи етіологічних факторів ХЗЗК (у тому числі ХК): імунні, генетичні, мікробіомні та влив зовнішнього середовища на організм людини. У цьому переліку слід виокремити екзогенні фактори, які впливають на решту. Зміни цих факторів під впливом зовнішнього середовища можуть бути основними тригерами розвитку ХЗЗК.
У всьому світі використовують класифікацію ХК за локалізацією запального процесу: термінальний ілеїт (L1), ізольоване ураження товстого кишечнику (L2), комбіноване запальне ураження товстого і тонкого кишечнику (L3), запалення верхніх відділів ШКТ (L4). У повсякденній практиці зустрічаються комбіновані форми захворювання (L1+L4, L2+L4, L3+L4). Для ХК характерні такі клінічні варіанти перебігу: без стенозу та пенетрації (В1), стенозуюча (В2) або пенетруюча (В3) форма, наявність перианальних змін (р). При ідентифікації форми ХК враховують також вік пацієнта: до 16 років (А1), 17-40 років (А2), старше 40 років (А3). Для оцінки ступеня тяжкості (активності) ХК визначають індекс Беста (CDAI). Якщо CDAI <150, то констатують неактивну фазу захворювання (стадія ремісії), CDAI 150-300 – низьку активність патологічного процесу (легкий перебіг), CDAI 301-450 – середню активність патологічного процесу (ХК середнього ступеня тяжкості), CDAI >450 – високу активність захворювання (тяжка форма).
Слід звернути увагу на низку проблем, які пов’язані з веденням пацієнтів із L4 формою ХК (зустрічається рідше, ніж L4+ форма захворювання). Вони зумовлені насамперед агресивним перебігом та поширеністю патологічного процесу і, відповідно, нагальною потребою у проведенні швидкодіючої та ефективної терапії. Існують істотні обмеження в діагностиці цієї форми захворювання (використовують УЗ-діагностику, МРТ, відеокапсульну ендоскопію, визначення біомаркерів). У таких пацієнтів терапія не завжди є ефективною.
Сучасна стратегія лікування ХК передбачає ранній початок терапії, коли фармакотерапія дає можливість запобігти глибоким органічним ураженням ШКТ. Вона ґрунтується на концепції глибокої ремісії, яка має на меті забезпечити повний контроль клінічних та морфологічних проявів запалення. Реалізація цієї концепції відбувається у три етапи:
- I етап терапії – отримання адекватної клінічної відповіді на терапію, зниження вираженості симптомів, покращення якості життя пацієнта;
- II етап – досягнення ремісії (відсутність симптомів, нормалізація лабораторних показників), зниження частоти госпіталізацій;
- III етап – досягнення глибокої ремісії (нормальна ендоскопічна картина, відсутність гістологічних ознак запалення, мінімальні прояви ураження слизової оболонки кишечнику, відсутність інвалідності та показань для хірургічного втручання). Тільки на підставі результатів реалізації III етапу можна стверджувати про стійкий ефект терапії.
Доповідь «Хронічні запальні захворювання кишечнику у вагітних» представив директор ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України», доктор медичних наук, професор Юрій Миронович Степанов.
– ХЗЗК – це група захворювань, які здебільшого уражають осіб молодого віку. У 50% випадків ХЗЗК діагностують у віці до 35 років. Вагітні та жінки, які планують вагітність, складають особливу категорію пацієнток. З одного боку, ХЗЗК становить загрозу як для матері, так і для майбутньої дитини, а з іншого – вагітність може вплинути на перебіг захворювання (хоча такі випадки трапляються рідко).
Згідно з даними статистики, ризик розвитку ХЗЗК у дитини, батьки якої мають це захворювання, у 2-13 разів вищий, ніж у загальній популяції. Якщо один із батьків має ХК, ризик його розвитку у дитини становить 5%, у випадку виразкового коліту – 1,6%. У пацієнтів з обтяженим сімейним анамнезом за ХЗЗК патологія зазвичай розвивається у молодому віці. Сімейна схильність до ХЗЗК може зберігатись до 3-го покоління. Виявлено тенденцію до успадкування ХК по жіночій лінії: від матері до доньки.
Наявність у жінки ХЗЗК негативно впливає на її фертильність. Якщо захворювання має неактивний перебіг, зачаття відбувається у 7-12% випадків. Зменшення частоти настання вагітності у жінок із ХЗЗК зумовлене гормональним дисбалансом (зниженням рівня естрадіолу та прогестерону) на тлі прийому глюкокортикоїдів. Окрім того, зниження фертильності у пацієнток із ХЗЗК пов’язане з ускладненнями захворювань (нориці, абсцеси тощо), хірургічними втручаннями з приводу основного захворювання. Існують дані, які свідчать про раннє виснаження фолікулярного резерву у таких жінок (Ю.Б. Успенская, 2015).
Пацієнтки з ХЗЗК складають групу підвищеного ризику виникнення ускладнень вагітності (анемії, гіпопротеїнемії, гіповітамінозу) та пологів. Ступінь активності запального процесу у кишечнику визначає прогноз перебігу вагітності та розвитку ускладнень. Тому у програму ведення пацієнток репродуктивного віку з ХЗЗК вкрай важливо включати рекомендації щодо планування вагітності у стадії стійкої ремісії захворювання. Необхідно також роз’яснити жінці доцільність продовження терапії під час вагітності та після пологів.
Вагітність практично не впливає на перебіг ХЗЗК. Проте це твердження є істинним не в усіх клінічних ситуаціях. У більшості випадків виникнення рецидивів захворювання пов’язане з відмовою пацієнтки від лікування під час вагітності або після пологів. Переривання вагітності у разі загострення ХЗЗК є недоцільним, оскільки це може спричинити підвищення активності захворювання.
Діагностика ХЗЗК у вагітних має певні особливості. Що стосується лабораторних аналізів, то їх необхідно виконувати у повному обсязі. Проте при інтерпретації результатів лабораторних досліджень слід враховувати те, що під час вагітності інформативність типових маркерів запалення (рівень С-реактивного білка, лейкоцитів, альбуміну) знижується. Це пов’язано з тим, що нормальний перебіг вагітності може супроводжуватись незначною анемією, гіпоальбумінемією, помірним підвищенням швидкості осідання еритроцитів, рівня печінкових проб та лужної фосфатази. Тому найбільш інформативний лабораторний маркер активності запального процесу у кишечнику – це рівень ФК.
Ендоскопічні методи дослідження характеризуються низьким ризиком виникнення несприятливих ефектів під час вагітності, проте їх слід використовувати виключно за наявності строгих показань. При ендоскопічному дослідженні необхідно здійснювати кардіотокографічний контроль стану плода. У ІІ та ІІІ триместрі вагітності процедуру слід проводити дуже обережно, щоб не спровокувати перейми, можливий прийом аналгетиків. Променеві методи діагностики використовують в ургентних ситуаціях (токсичний мегаколон, гостра кишкова непрохідність). Безпечними для матері та плода також є ультразвукова діагностика і магнітно-резонансна томографія.
Лікування вагітних із ХЗЗК включає два основні напрями – дієтичне харчування та фармакотерапію. Якщо жінка під час вагітності не набирає рекомендовану масу тіла (11-16 кг), їй призначають харчові суміші. Пацієнткам із дуже низькою масою тіла можна рекомендувати ентеральне харчування. У багатьох лікарів та жінок виникає багато сумнівів та запитань стосовно застосування лікарських засобів у період зачаття чи вагітності. Слід підкреслити, що фармакотерапія ХЗЗК під час вагітності асоціюється з нижчим ризиком, ніж її відсутність (Schulze et al., 2014).
Алгоритм ведення пацієнток із ХЗЗК, які не планують вагітність, не відрізняється від традиційного лікування, яке залежить від стадії захворювання. Для жінок із ХЗЗК, які мають репродуктивні плани, стратегія лікування дещо відрізняється. Вагітність необхідно планувати у стадії стійкої ремісії, коли жінка отримує підтримувальну терапію месалазином (5-АСК). Додатково призначають фолієву кислоту 2 мг/добу. Про доцільність застосування у таких пацієнток біологічних препаратів і тіопуринів немає достовірних даних. У разі загострення захворювання призначають базисну терапію. Для лікування вагітних із ХЗЗК застосовують лікарські засоби, які вважаються безпечними для цієї групи пацієнток (категорії препаратів А, В, С за класифікацією Управління з контролю якості харчових продуктів та лікарських препаратів (FDA) США): пероральні 5-аміносаліцилати, топічні 5-аміносаліцилати, кортикостероїди, азатіоприн, 6-меркаптопурин. Достовірно безпечними вважаються модулятори біологічної відповіді, метронідазол, ципрофлоксацин, такролімус. Під час вагітності заборонено використовувати метотрексат, тілідомід, 6-тіогуанін (немає даних).
Таким чином, при веденні пацієнток молодого віку з репродуктивними планами, а також вагітних із ХЗЗК важливо проводити моніторинг активності запального процесу у кишечнику. Забезпечення нормального перебігу вагітності можливе за умови повного контролю запалення за допомогою ефективної та безпечної базисної терапії. Ведення таких пацієнток має здійснювати мультидисциплінарна команда у складі гастроентеролога та акушера-гінеколога.
Із доповіддю «Ураження печінки при неспецифічних запальних захворюваннях кишечнику: патогенетичні механізми та корекція» виступив президент Української гастроентерологічної асоціації, доктор медичних наук, професор Ігор Миколайович Скрипник.
– ХЗЗК характеризуються як місцевими, так і системними ураженнями органів та систем, які зумовлені імунними механізмами та ендотоксемією. У 33,3% випадків неспецифічні запальні захворювання кишечнику (НЗЗК) супроводжуються патологією печінки (Г.И. Воробьев и соавт., 2008). У половини пацієнтів із НЗЗК із ураженням печінки розвивається неалкогольний стеатогепатит (НАСГ), рідше зустрічаються аутоімунний гепатит, первинний біліарний холангіт (ПБХ), первинний склерозуючий холангіт (ПСХ) (7-9% випадків), жовчнокам’яна хвороба (до 30% випадків). У 12% хворих на НХХК виявляють комбіновані форми ураження печінки (аутоімунний гепатит + ПБХ + ПСХ).
Розвиток стеатозу печінки на тлі НХХК зумовлений накопиченням тригліцеридів та дисбалансом жирних кислот у гепатоцитах. Ураження печінки виникає через порушення всмоктування жирних кислот у кишечнику, обміну ліпідів та білків, зниження продукції ліпопротеїнів дуже низької щільності, порушення формування фосфоліпідів. До провокуючих факторів НАСГ належать терапія глюкокортикоїдами, інсулінорезистентність, зниження окиснення жирних кислот у мітохондріях та мікросомах гепатоцитів, підвищення активності перекисного окиснення ліпідів, пошкодження мітохондрій та зниження енергетичного потенціалу гепатоцитів, активація клітинних реакцій, опосередкованих цитокінами.
Важливою складовою системного ураження органів, спричиненого НЗЗК, є порушення мікробіому кишечнику, надмірний ріст умовно-патогенних мікроорганізмів, які здатні продукувати ендотоксини. Внаслідок дисбіозу кишечнику розвиваються порушення процесів всмоктування та ентерогепатичної циркуляції жирних кислот. При НЗЗК пошкоджуються ентероцити, що призводить до підвищення проникності слизового бар’єра для ендотоксинів, які потім через систему ворітної вени потрапляють до печінки.
У розвитку патології печінки на тлі НЗЗК також беруть участь імунологічні механізми, зокрема активація прозапальних цитокінів (фактора некрозу пухлин α, FAS- та FAS-лігандів, фактора некрозу пухлини β, інтерлейкінів-6 і -8, тканинного фактора росту β), що призводить до активації апоптозу гепатоцитів, утворення запальних інфільтратів, вогнищ фіброзу та стеатозу. При НЗЗК у крові також збільшується концентрація компонентів системи комплементу С3 і С4, циркулюючих імунних комплексів, імуноглобулінів IgG, IgA (P. Mannon et al., 2004; C. Monteleone et al., 2001).
Неспецифічний виразковий коліт (НВК) та ПСХ мають спільні імунологічні механізми: при ПСХ виявляють носійство антигенів основного комплексу гістосумісності, при НВК і ПСХ у крові з’являються антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла (ANCA). Тому в одного пацієнта можуть розвинутися обидва захворювання. У 2-26% хворих на НВК діагностують ПСХ, у пацієнтів із ПСХ запальне ураження кишечнику виявляють у 50-90% випадків.
Патологія печінки у пацієнтів із НЗЗК можуть розвинутися на тлі прийому медикаментів, які включені у схему лікування основного захворювання. Дія деяких препаратів пов’язана з негативним впливом на мітохондрії, блокадою дихальних ланцюгів, активацією перекисного окиснення ліпідів, провокуванням оксидативного стресу, гальмуванням β-окиснення жирних кислот із подальшим їх накопиченням у гепатоцитах та розвитком стеатозу печінки (Ю.О. Шульпекова, 2010). Розрізняють кілька типів медикаментозного ураження печінки при НЗЗК: цитолітичний (при імунній терапії), холестатичний, канальцевий холестаз, паренхіматозно-канальцевий холестаз, хронічний холангіт, стеатоз, стеатогепатит, судинні ураження.
Перший етап ведення пацієнтів із НЗЗК, у яких є підозра на ураження печінки, передбачає ретельний збір скарг та анамнезу. Такі хворі зазвичай скаржаться на загальну слабкість, біль у правому підребер’ї, свербіння. Під час збору анамнезу слід звернути увагу на наявність даних про перенесені захворювання печінки, особливості медикаментозної терапії (необхідно з’ясувати, чи існує зв’язок між прийомом певних препаратів та ураженням печінки), вживання алкоголю, уточнити, чи є прояви геморагічного діатезу. У кожного пацієнта необхідно оцінити ймовірність наявності вірусних гепатитів. При проведенні лабораторних досліджень визначають рівні маркерів цитолізу, холестазу та синтезуючої функції печінки, які дозволяють оцінити цілісність гепатоцитів, екскрецію жовчі, функціональний стан печінки. З метою підтвердження або виключення аутоімунного гепатиту у пацієнта з НЗЗК визначають рівень антинуклеарних антитіл, антитіл до гладенької мускулатури (ANA), антитіл до печінкових та ниркових мікросом (LKM1, LKM2), антитіл до розчинного печінкового антигена (SLA), антимітохондріальних антитіл (AMA M1), антитіл до перинуклеарної ділянки нейтрофілів (pANCA). Алгоритм ведення пацієнтів із ураженням печінки внаслідок НЗЗК включає проведення диференційної діагностики з гепатитами вірусної етіології. Програму діагностики також доповнюють інструментальні методи дослідження, такі як УЗД та КТ органів черевної порожнини, ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія.
Отже, у пацієнтів із НЗЗК існує ризик ураження печінки, який може реалізуватися через різні механізми. Особливу увагу слід звернути на медикаментозне ураження органа. Існують дані про розвиток захворювань печінки внаслідок анти-TNF-терапії. Таких пацієнтів слід ретельно обстежити, проводити періодичний моніторинг стану гепатобіліарної системи, за потреби змінити схему лікування.
У групу ХЗЗК входять низка нозологій, які потребують інтенсивної медикаментозної терапії, у деяких випадках – хірургічного втручання. Важливим фактором, який може чинити як негативний, так і позитивний вплив на перебіг захворювання, є харчування. Цей аспект лікування пацієнтів із ХЗЗК розглянула Заслужений лікар України, професор кафедри гастроентерології, дієтології та ендоскопії НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук Галина Анатоліївна Анохіна.
– Харчові продукти, які входять до щоденного раціону людини, впливають на функціонування усього організму. Вони можуть запобігти розвитку захворювання або стати причиною виникнення патології. До тригерних факторів ХЗЗК належать продукти, багаті на глютен, лактозу, казеїн, олігосахариди, дисахариди, фруктани (фруктозу, глюкозу, галактозу), поліоли, поліненасичені жирні кислоти ω‑6 і трансжири, насичені жири, харчові емульгатори. Вживання цих речовин асоційоване з підвищенням проникності слизової оболонки кишечнику, збільшенням антигенного навантаження на організм та ініціацією різних патологічних процесів (насамперед аутоімунних).
Дієта з високим вмістом гідрогенізованих насичених жирів, моносахаридів та дисахаридів підвищує ризик розвитку ХК. Ці речовини змінюють склад мікробіоти кишечнику убік збільшення кількості інвазивних кишкових паличок, які прикріплюються до епітеліальних клітин, проникають у товщу стінки кишечнику, інфікують епітеліоцити і сприяють розвитку хронічного запалення, для якого характерні гранулематозні зміни (J.K. Hou et al., 2011). Із підвищеним ризиком розвитку ХК асоціюється харчування з високим вмістом дисахаридів (лактози, мальтози). У харчовій промисловості широко використовують сорбіт, маніт, мальтит, ксиліт, які погано всмоктуються у тонкому кишечнику, а у товстій кишці піддаються анаеробній ферментації. Кінцеві газоподібні продукти (діоксин вуглецю, водень, метан) мають виражений осмотичний ефект, що може спричинити осмотичну діарею, метеоризм та абдомінальний біль.
У 50% загальної популяції спостерігається неспроможність всмоктування фруктози (25 г) у тонкому кишечнику. У 80% пацієнтів при вживанні 50 г фруктози виникають прояви мальабсорбції моносахариду. Порушення всмоктування простих вуглеводів у тонкому кишечнику спостерігається і у разі вживання продуктів із високим вмістом фруктози (>0,5 г фруктози на 100 г глюкози або 3 г фруктози незалежно від кількості глюкози) (M.J. Riveros et al., 2014; H. Liu et al., 2011; M.J. Dekker et al., 2010).
Актуальною проблемою сучасної харчової промисловості є зловживання емульгаторами, які сьогодні містять багато продуктів. В експериментальних дослідженнях показано, що емульгатори (Е500-599) спричиняють запалення і тяжкі коліти у генетично схильних мишей. В основі патогенезу запального процесу внаслідок вживання харчових емульгаторів лежить руйнування біоплівки слизової оболонки кишечнику (B. Chassaing et al., 2015).
Пацієнтам із ХЗЗК не рекомендовано вживати продукти з високим вмістом FODMAP (бобові, всі види капусти, артишок, селеру, буряк, яблука та інші фрукти, сухофрукти, горіхи, молоко та молочні продукти, вироби з пшеничного, житнього борошна, вівсянку, мюслі, мед, варення, солодощі, продукти з фруктозою, сорбітом, ксилітом, мальтозою).
Тяжкий перебіг ХЗЗК та розвиток системних уражень – це ознака полінутрітивної недостатності, яку можна скоригувати за допомогою дотримання дієтичних рекомендацій. За наявності у пацієнта проявів гіпокортицизму для покращення функції надниркових залоз продукти, які входять до його раціону, мають містити холестерин, фосфоліпіди, холін, вітаміни С, А, Е, пантотенову кислоту. Вкрай важливе значення для імунної системи мають аргінін, лізин, глютамін, вітамін С, цинк, холестерин. Якщо у пацієнта є прояви підвищеної кровоточивості, раціон необхідно збагатити вітаміном С. Ураження дистального відділу здухвинної кишки при ХК може супроводжуватися виникненням В12-дефіцитної анемії. Розвиток дерматитів у пацієнта з ХЗЗК є клінічним еквівалентом дефіциту холестерину, лецитину, ω‑3 жирних кислот, вітаміну С, вітамінів групи В, Е, А, сірковмісних амінокислот. Увеїт та іридоцикліт виникають внаслідок нестачі вітамінів А і С, таурину, ω‑3 жирних кислот, остеопенія та остеопороз є проявом дефіциту білка, вітаміну С, магнію, вітамінів D3, К2 та ін.
При веденні пацієнта з ХЗЗК важливо визначити енергетичну потребу організму із врахуванням вираженості гіперметаболізму чи гіперкатаболізму. Для цього оцінюють коливання маси тіла за останні 3 місяці. У випадку втрати 2-5% від початкової маси тіла ідентифікують легкий ступінь дефіциту харчування (потреба в енергії становить 20-30 ккал/кг), 6-10% – середній ступінь дефіциту харчування (потреба в енергії – 25-35 ккал/кг), >10% – тяжкий ступінь дефіциту харчування (потреба в енергії 30-45 ккал/кг).
Важливою складовою терапії пацієнта із ХЗЗК є оптимізація його раціону. Таким хворим рекомендоване вживання продуктів із високою калорійністю, високим коефіцієнтом перетравлення та засвоєння. Раціон має включати легко перетравлювані овочі та фрукти: картоплю, картопляний крохмаль, моркву, кабачки, гранат, цитрусові, персики. Із простих вуглеводів перевагу слід віддавати глюкозі, можна вживати деякі крупи (саго, рис, гречку). Важливо збільшити у раціоні частку білка як основного пластичного матеріалу для організму (м’ясо, печінка, яйця, риба, морепродукти). Доповненням дієти мають стати якісні харчові жири (яєчний жовток, вершкове масло, оливкова олія, домашня сметана, риб’ячий жир). Для покращення процесів травлення пацієнтам із ХЗЗК можна призначати ферментні препарати, а також вітаміни, ессенціальні мінерали та пробіотики.
Підготувала Ілона Цюпа