Основні положення лікування вагітних із нудотою та блюванням на етапі первинної ланки надання медичної допомоги

08.02.2019

Реформування медичної галузі в Україні передбачає, що певні обов’язки з надання акушерських послуг виконуватимуть сімейні лікарі. Згідно з наказом МОЗ від 19.03.2018 № 504 «Про затвердження Порядку надання первинної медичної допомоги» «динамічне спостереження за неускладненою вагітністю та (у разі потреби) направлення до лікаря акушера-гінеколога закладу вторинної медичної допомоги» включено до переліку медичних послуг з надання первинної медичної допомоги.

Вагітні часто звертаються за медичною допомогою до лікарів загальної практики з приводу загострення хронічних хвороб під час гестації. Деякі патологічні стани, які безпосередньо пов’язані з вагітністю) або перебіг яких ускладнюється на її тлі, потребують особливої уваги при веденні вагітної через ризик розвитку акушерських та перинатальних ускладнень. Ймо­вір­на наявність у вагітної симптомів різного характеру зумовлює необхідність їх диференційної діагностики для оцінки ризику розвитку ускладнень, що у деяких випадках викликає у практичного лікаря певні труднощі.

Насамперед під час обстеження вагітної необхідно чітко визначити термін гестації, оскільки для кожного триместру вагітності характерні різні симптоми. Окрім цього, існує низка захворювань, які можуть розвинутися у будь-який ­термін гестації, що зумовлює необ­хідність встановлення причинно-наслідкового зв’язку між симптомами та вагітністю.

Сімейний лікар має бути проінформований щодо потенційного ризику для розвитку плода медикаментозних препаратів, які приймає жінка. Необхідно враховувати тератогенну, фето- та ембріотоксичну дію препаратів. Окрім цього, слід здійснювати оцінку співвідношення користі/ризику лікарських засобів. На сьогодні інформацію про вплив препаратів на розвиток плода залежно від терміну гестації, а також на дитину під час лактації містять рекомендації Управління з контролю якості харчових продуктів та лікарських препаратів (FDA) США. Після оцінки користі та ризиків лікарських засобів сімейний лікар (можливо, спільно з пацієнткою) приймає рішення про терапію.

Майже 80% вагітних скаржаться на нудоту та блювання, які під час ­гестації можуть спричинити зневоднення, порушення функцій різних органів та систем, недостатній прирост маси тіла, а у тяжких випадках – ​гостру ниркову недостатність і порушення роз­витку плода. Ранній токсикоз вагітних легкого ступеня є найчастішою причиною нудоти і блювання та найбільш поширеним ускладненням у I триместрі вагітності. Клінічні прояви раннього токсикозу здебільшого починаються з 4-го тижня та зникають до кінця 12-го тижня гестації.

Згідно з даними статистики за останнє десятиліття, майже 60% вагітних відзначають нудоту і запаморочення вранці. Слід звернути увагу, що ранній токсикоз тяжкого ступеня спостерігається у 1,5-2% жінок, які за наявності ускладнень (дегідратації, порушень харчування та обміну речовин) потребують стаціонарного лікування. Приблизно у 35% жінок клінічні прояви цього ускладнення вагітності хоч і не призводять до госпіталізації, але значно погіршують якість життя та сімейні взаємини, а також знижують працездатність.

У тих випадках, якщо нудота та блювання виникають або зникають поза інтервалом 6-12 тижнів вагітності або мають тяжкий перебіг, який важко піддається лікуванню, слід припустити менш поширені акушерські причини (багатоплідна вагітність, міхуровий занос та ін.), а також ті, які не пов’язані з вагітністю (табл. 1).
Нудоту і блювання як прояви раннього гестозу вагітних слід дифе­рен­цію­вати з симптомами захворювань шлунково-­кишкового тракту: харчо­вими ­отру­єннями; інфекційними ­хворобами (вірусним гепатитом та ін.); гастроентеритом; патологією гепатобіліарної системи (жовчнокам’яною хворобою, гепатитом); обструкцією тонкого кишечнику; виразковою хворобою шлунка; панкреатитом; апендицитом; раком шлунка), із захворюваннями сечостатевої системи (пієлонефритом; уремією; некрозом вузла при міомі матки; сечокам’яною хворобою), з порушеннями метаболізму (діабетичним кетоацидозом; порфірією; хворобою Аддісона; гіпертиреоїдизмом), із неврологічними порушеннями (вегето-­судинною дистонією за гіпотонічним типом; струсом головного мозку; менінгітом; мігренню; пухлиною центральної нервової системи); зі станами, асоційованими з вагітністю (гострим жировим гепатозом печінки; преек­лампсією), а також з отруєнням медикаментами.

При диференційній діагностиці особливу увагу слід звернути на жовтя­ницю, яка може спостерігатись у вагітних із блюванням для того, щоб уник­­нути помилкового діагнозу вірусного гепатиту. Етіологічний фактор жовтяниці при блюванні у вагітних – ​це метаболічні порушення.

Незважаючи на широкий спектр доступних ліків від нудоти, які можуть використовуватись під час вагітності, далеко не всі жінки вимагають при­значення протиблювотних засобів. Окрім цього, безпека застосування препаратів цієї групи не така очевидна порівняно з консервативним лікуванням (табл. 2).

Що стосується усунення нудоти та блювання у вагітних, то починати, потрібно не з медикаментозної терапії, а з надання рекомендацій щодо зміни способу життя: часте і дробове вживання їжі, щоб уникнути надмірного ­спорожнення або заповнення шлунка, уникати вживання продуктів, які уповільнюють моторику шлунка (з великим вмістом білків або жирів) чи мають інтенсивний запах та/або смак. Існують певні докази на користь того, що дію на точку акупунктури P6 також можна вико­ристо­­вувати як ­терапію першої лінії. За умо­ви неефективності консервативного ­підходу можна поетапно додавати інші методи лікування, такі як застосування вітаміну B6 (піридоксину), безрецептурних антигістамінних препаратів (наприклад, доксиламіну), а також вживання натурального імбиру. Провідні світові експерти FDA та Націо­нального інституту удосконалення клінічної практики Великої Британії (NICE) рекомендують ці активні речовини як засоби першої лінії терапії при нудоті на ранніх термінах вагіт­ності.

Рекомендовані протиблювотні засоби, такі як метоклопрамід і тріметобензамід, застосовують у тяжких випадках, які важко піддаються лікуванню. Проте існують певні застереження щодо безпеки деяких протиблювотних засобів, зокрема прометазину, який підвищує ризик при­гнічення дихання новонародженого перед або під час пологів, а також ондансетрону, застосування якого слід уникати в I триместрі вагітності через суперечливі дані про його терато­генну дію.

Основні критерії ефективності – ​зменшення інтенсивності та припи­нення блювання, збільшення маси тіла, нормалізація показників ана­лізу сечі та крові. Несприятливими прогностичними симптомами є: жовтуватий відтінок шкіри; температура тіла >38 °C за відсутності інфекції; стійка тахікардія (>120 уд./хв); виражена білірубінемія; галюцинації, стан коми. При сприятливому перебігу раннього гестозу його прояви знакають не пізніше 12 тижнів вагітності.

Якщо сімейний лікар припускає інший генез нудоти і блювання (не є клінічними проявами раннього гестозу), слід провести додаткове обстеження вагітної з метою диференційної діагностики наявних симптомів. 

Підсумо­вуючи викладене, можна констатувати, що існує необхідність створення алгоритмів диференційної діагностики захворювань, які пов’язані та не пов’язані з гестацією, що допоможуть лікарям первинної ланки удосконалити тактику ведення вагітної та знизити ризики акушерських і перинатальних ускладнень.

Інформація, представлена у цій статті, є своєрідним анонсом рекомендацій для сімейних лікарів, що дозволить спростити диференційну діагностику захворювань, які пов’язані з вагітністю та які не мають причинно-наслідкового зв’язку з цим станом. Видання книги заплановано на I півріччя 2019 року.

Тематичний номер «Акушерство, Гінекологія, Репродуктологія» № 4 (32), грудень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Акушерство/гінекологія

20.11.2022 Акушерство/гінекологія Застосування антисептиків у лікуванні вагінітів різної етіології

З огляду на стрімкі темпи зростання антибіотикорезистентності місцеві антисептики мають стати засобами першого вибору в лікуванні вагінальних інфекцій. Сучасні антисептики є альтернативою антибіотикотерапії при лікуванні бактеріального вагінозу за умови широкого спектра антимікробної активності, низької токсичності та високої біосумісності із тканинами. У Рекомендаціях представлено переваги та недоліки основних доступних на сьогодні антисептичних засобів, які можуть бути застосовані для лікування вагінітів різної етіології. ...

20.11.2022 Акушерство/гінекологія Аспекти лікування больового синдрому при ендометріозі

Больовий синдром при ендометріозі є головною скаргою, з якою пацієнтки звертаються до лікаря. Для боротьби з болем при цьому захворюванні має бути використаний комплексний підхід, однак найбільш дієвими засобами усунення болю залишаються нестероїдні протизапальні препарати. ...

20.11.2022 Акушерство/гінекологія Інозитоли у практиці акушера-гінеколога: актуальні дані доказової медицини

Діагностика синдрому полікістозних яєчників (СПКЯ) у підлітків є склад-нішою, ніж у дорослих, враховуючи, що такі стани, як гіперандрогенія та олігоановуляція, а також гормональний дисбаланс, часті у період статевого дозрівання і, як правило, проходять самостійно. Так само у цей віковий період не завжди просто підібрати оптимальний метод терапії. Зазвичай препаратами першого вибору, з огляду на їхню ефективність, стають комбіновані оральні контрацептиви (КОК), але ведеться подальший пошук ефективних підходів до лікування СПКЯ. ...

20.11.2022 Акушерство/гінекологія Абдомінальна гістеректомія та якість післяопераційного відновлення: акцент на знеболенні

Гістеректомія є розповсюдженим оперативним втручанням у гінекологічній практиці. Відкрита абдомінальна гістеректомія супровожується значною альгогенною аферентною імпульсацією з ділянки оперативного втручання. Отже, пошук ефективних методів протидії післяопераційному болю є досить актуальним. У статті проаналізовані сучасні підходи до попереджувального (доопераційного) застосування ненаркотичних засобів для надійного контролю болю. Дані літератури дають змогу вважати, що сумісне використання парацетамолу, декскетопрофену, налбуфіну, а також ропівакаїну або бупівакаїну дозволяє реалізувати концепцію мультимодальної аналгезії й оптимізувати процес відновлення після операції. Наведено клінічний випадок як приклад використання зазначеної STEP-UP аналгезії післяопераційного періоду у пацієнтки з надлишковою вагою, варикозною хворобою вен нижніх кінцівок і обтяженим септичним шоком анамнезом. Проведений огляд літератури та власний досвід авторів свідчать про значний потенціал мультимодального знеболення після абдомінальної гістеректомії. ...