9 лютого, 2019

Современный подход к профилактике рака молочной железы: роль маммологических скрининговых программ и прескрининговых методик

Автори:

Заведующий кафедрой онкологии Запорожской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Алексей Алексеевич Ковалев

Статья в формате PDF

Благодаря стремительному развитию науки и технологий, применяемых в практике общественного здравоохранения, современные национальные программы борьбы с онкологическими заболеваниями обеспечивают прочную основу для разработки и внедрения более действенных методов преодоления рака. Конечной целью реализации данных программ является снижение заболеваемости и смертности от рака, а также улучшение качества жизни пациентов со злокачественными новообразованиями. В последнее десятилетие значительное число стран – членов Европейского союза разработали и/или обновили национальные программы, планы, стратегии по борьбе с онкологическими заболеваниями относительно первичной (укрепление здоровья и защита окружающей среды) и вторичной профилактики (скрининг и ранняя диагностика), а также комплексного ухода, организации оказания медицинской и паллиативной помощи целевым группам населения.

Рак молочной железы (РМЖ) является серьезной медико-социальной проблемой. РМЖ занимает лидирующие позиции в структуре распространенности онкологических заболеваний и смертности от них. На страницах нашего издания мы неоднократно рассматривали вопросы, связанные с профилактикой онкологической патологии и организацией скрининга. В этот раз предлагаем нашим читателям ознакомиться с докладом, который в рамках Национальной научно-практической маммологической конференции «Современные аспекты лечения прогностически неблагоприятных форм рака грудной железы. Молочная железа в междисциплинарном аспекте» (26-27 октября 2018 года, г. Киев) представил заведующий кафедрой онкологии Запорожской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Алексей Алексеевич Ковалев.

– Каждое столетие для человечества ассоциируется с определенными заболеваниями. В древнее время и средние века смертельную угрозу для здоровья человека представляли такие инфекции, как оспа, малярия, чума, ХIХ век стал эпохой туберкулеза, в ХХ ст. на первый план выступила онкологическая патология. В борьбе с инфекционными заболеваниями человечество одержало относительную победу, прежде всего, благодаря профилактическим мерам (вакцинации, улучшению качества и условий жизни и т.п.). В отношении рака следует признать: без смены приоритетов – от лечения заболевания к предупреждению его развития – снижение показателей заболеваемости и смертности вследствие онкологической патологии является невыполнимой задачей.

Что на сегодняшний день известно о РМЖ? В ХХ ст. данную патологию рассматривали как монолитную болезнь с размерами новообразований более 3-4 см. Так, например, известный американский хирург-клиницист Уильям Стюарт Холстед (1852-1922 гг.) считал опухоли размером 3,5 дюйма (примерно 9 см) маленькими и, соответственно, малозначимыми. В качестве метода лечения чаще всего применялась расширенная хирургия (мастэктомия с лимфодиссекцией 3 уровней). Эмпирическая химиотерапия при метастатическом РМЖ характеризовалась высокой токсичностью и низкой эффективностью. В свою очередь, отсутствие информированности относительно РМЖ являлось основной причиной депрессии, страха, позиции жертвы у пациенток онкологического профиля.

В начале ХХI ст. больше внимания стали уделять выявлению РМЖ на ранних стадиях. В качестве стандартных методов лечения начали широко использоваться консервативная и эстетическая хирургия, при этом снизилась роль лучевой терапии, для которой характерна радиационная токсичность. Кроме того, в это время существенно увеличилось значение медикаментозных методов лечения. Изучение эффективности терапевтических комбинаций и усовершенствование методов медикаментозной терапии продолжаются до сих пор. Именно в начале ХХI ст. стали применять персонифицированный подход к лечению, основываясь на биологических характеристиках опухоли и индивидуальных особенностях пациента. Это обеспечило значительное увеличение продолжительности и улучшение качества жизни пациентов с онкологической патологией. Тем не менее во многих странах сохраняются высокие показатели смертности вследствие онкологических заболеваний среди женщин. В структуре смертности среди женского населения РМЖ по-прежнему занимает лидирующие позиции, уступая первое место раку легкого. При этом приблизительно 90% случаев смерти от злокачественных новообразований, в том числе от РМЖ, регистрируют в тех странах, в которых не проводится скрининг и первичная профилактика (M.P. Coleman et al., 2008). В то же время стандартизация подходов к скрининговой диагностике играет важную роль в улучшении показателей при РМЖ.

В зависимости от уровня экономического развития эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) различают страны с низким, средним и высоким уровнем ресурсов здравоохранения. ВОЗ рекомендует использовать разные стратегии по борьбе с раком в зависимости от уровня экономического развития страны. При этом выделяют 3 сценария: А, В и С – для стран с низким, средним и высоким уровнем ресурсного обеспечения здравоохранения соответственно.

Согласно этой классификации Украина относится ко второй категории. Для таких стран в качестве приоритетных мер по снижению заболеваемости РМЖ и смертности от этой патологии ВОЗ рекомендует (сценарий В): первичную профилактику, раннюю диагностику и скрининг, радикальное и паллиативное лечение, улучшение условий реабилитации пациенток.

Выделяют 2 группы факторов риска развития РМЖ: неконтролируемые (начало менструаций до 12 лет, наступление менопаузы после 55 лет, старение, наличие рака в семейном анамнезе, мутация генов BRCA1 и BRCA2) и контролируемые (злоупотребление алкоголем, ожирение, бесплодие, рождение ребенка в возрасте старше 30 лет, проведение заместительной гормональной терапии, применение некоторых средств контрацепции, лучевая терапия органов грудной клетки в анамнезе).

В соответствии с рекомендациями Европейского общества клинических онкологов (ESMO) критерии для генетического тестирования с целью определения BRCA-статуса при РМЖ в разных странах могут различаться ввиду разной распространенности генных мутаций. При этом широко применяются следующие референтные критерии (S. Paluch-Shimon et al., 2016):

наличие >3 случаев РМЖ или рака яичника (РЯ) в семейном анамнезе;
наличие >1 случая РМЖ или РЯ в возрасте до 50 лет в анамнезе;
развитие РМЖ и РЯ у одной и той же женщины;
развитие РМЖ в раннем возрасте.

В данном документе также указывается, что частота BRCA-мутации составляет примерно 1 на 250 женщин.

Основные средства профилактики наследственного РМЖ – активное наблюдение, профилактическая эндокринотерапия и профилактическая хирургия.

Морфологическая классификация новообразований, предложенная В. Дюпонтом и Д.Л. Пэйджем, предусматривает следующие виды предопухолевой патологии:

непролиферативные новообразования;
пролиферативные новообразования без атипии (повышение риска развития РМЖ в 1,9 раза);
атипичная гиперплазия (повышение риска развития РМЖ в 5,3 раза);
дольковая карцинома in situ;
протоковая карцинома in situ.

При ведении женщин с масталгией к общим рекомендациям по диетотерапии следует отнести исключение из рациона продуктов с высоким содержанием метилксантинов, кофеина, а также шоколада. Необходимо уменьшить количество жиров в рационе и увеличить количество сложных углеводов. Рекомендуется употреблять продукты с высоким содержанием витамина Е. Важными профилактическими мерами являются укрепляющие физические упражнения и ношение поддерживающего бюстгальтера.

О профилактике злокачественных новообразований следует помнить всегда, независимо от степени риска. Достоверно известно, что риск развития РМЖ повышается с возрастом, поэтому женщинам старше 50 лет настоятельно рекомендуется проводить скрининг (ESMO, 2017). У женщин из групп низкого риска проведение профилактических мероприятий также имеет важное значение. Снижению риска развития РМЖ могут способствовать: несколько беременностей, первая беременность в возрасте до 30 лет, грудное вскармливание, высокая физическая активность.

Безусловно, участие в скрининговых программах и прохождение планового осмотра с целью выявления гиперпластических процессов в молочных железах лежат в основе всех схем профилактики РМЖ независимо от возрастной категории и группы риска, в которую входит женщина.

Согласно основам медицинского скрининга каждая рутинная диагностическая программа по выявлению определенной патологии должна соответствовать ряду критериев (J.M.G. Willson, Y.G. Jungner, 1968):

выявляемое заболевание должно быть серьезной проблемой здравоохранения;
должны существовать эффективные и приемлемые методы лечения пациентов с диагностированным заболеванием;
соответствующие службы диагностики и лечения должны быть доступны;
выявляемая болезнь должна иметь хорошо распознаваемую латентную или раннюю симптоматическую стадию;
должны существовать подходящие методики выявления или исследования патологии;
исследование не должно доставлять чрезмерных неудобств пациентам;
следует хорошо понимать закономерности естественного развития заболевания (от латентной до явной формы);
следует четко определять, кто именно должен входить в категорию лиц, требующих лечения;
затраты на выявление заболевания (включая диагностику и лечение пациентов) должны быть экономически сбалансированы с возможными затратами на медицинское обслуживание в целом;
выявление заболевания должно быть непрерывным процессом, а не единовременной кампанией.

История развития диагностических техник выявления заболеваний молочных желез, в частности рентгенологической визуализации, началась еще в 1913 году с работ Альберта Соломона (1883-1976 гг.). Однако ввиду низкого качества получаемого изображения и высоких дозовых нагрузок целесообразность использования данного метода считалась весьма спорной, и масштабных исследований в области рентгеновской диагностики не проводилось достаточно долго.

С конца 1960-х гг., после того как Коэн и соавт. предложили концепцию скрининговой маммографии и в 1962 г. были опубликованы результаты масштабного исследования Р. Игана, роль маммографии в программах скрининга была основательно пересмотрена. Было доказано, что точность данного метода в выявлении РМЖ составляет 92-97%. Программа скрининга впервые была внедрена и до сих пор реализуется в США, Швеции, Канаде и Великобритании. За время ее существования удалось значительно снизить показатели смертности от РМЖ во многих странах мира.

В Украине реализация программы скрининга регламентирована приказом Министерства здравоохранения Украины от 30.06.2015 № 396 «Об утверждении и внедрении медико-технологических документов по стандартизации медицинской помощи при раке молочной железы», которым утвержден Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной и третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи «Рак молочной железы» (далее – протокол). В соответствии с регламентирующими документами выделяют три звена реализации программы скрининга РМЖ в зависимости от учреждения, в котором она проводится.

Этапы организации массового скрининга опухолей молочной железы:

сбор полной информации о наличии факторов, способствующих возникновению РМЖ;
проведение осмотра и пальпации молочных желез с целью предварительного распределения осмотренных на группы по степени риска для дальнейшего углубленного их обследования;
маммография.

Основные задачи врача в учреждениях здравоохранения, оказывающих первичную медицинскую помощь (пп. 4.2.1-4.2.7 протокола):

ведение реестра женского населения, получающего медицинскую помощь у врача общей практики / семейной медицины;
заполнение «анамнестической анкеты» для всех женщин, получающих медицинскую помощь у врача общей практики / семейной медицины, с целью определения семейного анамнеза РМЖ;
разъяснение женскому населению необходимости участия в скрининге РМЖ и проведение маммографии как можно большему числу женщин в возрасте 50-69 лет без жалоб со стороны молочных желез и без «генетического» риска развития РМЖ. Именно возраст является наиболее важным фактором риска для большинства женщин;
предоставление всем женщинам информации относительно методик самообследования молочных желез, которое необходимо проводить ежемесячно начиная с возраста 20 лет (на 7-14-й день цикла);
клиническое обследование молочных желез проводится 1 раз в 3 года врачом общей практики / семейной медицины, фельдшером, медицинской сестрой, которые прошли специальную подготовку, в учреждениях здравоохранения, предоставляющих первичную медицинскую помощь, перед направлением на маммографическое обследование;
организация врачом общей практики / семейной медицины направления женщины на маммографию в региональный диагностический центр или диспансер (в телефонном разговоре или при помощи других форм личных приглашений). В локальном протоколе медицинской помощи указать учреждение, в которое женщина направлена на маммографию;
внесение врачом общей практики / семейной медицины данных в реестр женского населения относительно прохождения женщиной маммографического скрининга.

Ключевую роль в выполнении этих задач в учреждениях первичного звена играют врачи общей практики, участковые терапевты / врачи семейной медицины. Существенную помощь в работе им могут оказать фельдшеры или медицинские сестры, которые прошли соответствующую подготовку.

Основной задачей онкологов и рентгенологов в учреждениях здравоохранения, оказывающих вторичную и третичную медицинскую помощь, является обеспечение проведения качественной маммографии с выдачей письменного заключения всем пациенткам, а также регулярное предоставление врачу общей практики / семейной медицины информации о реестре женщин, которым был проведен маммографический скрининг (п. 4.2.9 протокола).

Рекомендации относительно проведения маммографии (п. 4.2.8 протокола):

женщинам в возрасте до 35 лет не назначать маммографию, если для ее проведения нет убедительных оснований (отдавать предпочтение ультразвуковому исследованию – УЗИ);
при наличии РМЖ в семейном анамнезе маммографию следует проводить 1 раз в 1-2 года начиная с возраста 35 лет (регулярное самообследование молочных желез и осмотр врачом);
всем женщинам в возрасте 35-40 лет единожды проводится первичная маммография для определения структуры тканей молочной железы;
в возрасте 40-49 лет рекомендуется проводить маммографию в зависимости от показаний (данных клинических обследований и самообследования молочных желез);
в возрасте 50-69 лет маммографию проводят 1 раз в 2 года, учитывая результаты предыдущих исследований, самообследования или клинических обследований молочных желез.

Каждый из доступных и используемых в настоящее время методов диагностики РМЖ и предшествующих ему гиперпластических процессов в молочных железах имеет определенные преимущества и недостатки. Так, при самообследовании женщины выявляют приблизительно 90% случаев РМЖ, однако почти 50% из них – заболевание уже в запущенной стадии. Следует отметить, что с возрастом женщины чувствительность данной методики снижается. Влияние регулярного проведения самообследования на уровень смертности среди женщин не доказано. Регулярно обследуют молочные железы только 8% пациенток, нерегулярно – 36%, около 66% женщин самостоятельно этого не делают. При проведении обследования медицинским персоналом, который прошел специальную подготовку, чувствительность данного метода, несомненно, выше, однако зависит от стадии заболевания: рак in situ выявляют у 48%, I стадии – у 70%, II стадии – у 90%, III стадии – у 89% и IV стадии – у 93% женщин.

Маммография – золотой стандарт реализации программ скрининга, однако возможность и доступность ее проведения может быть полностью обеспечена только в высокоразвитых странах. Чувствительность данного метода зависит от качества диагностического оборудования, квалификации рентгенолога, плотности тканей молочных желез (при повышенной плотности информативность метода снижается до 55%). Следует отметить, что у 20% женщин в возрасте 40-49 лет и у 10% в возрасте 50-59 лет патология методом маммографии не выявляется, а сам метод характеризуется высокой частотой ложноположительных результатов.

Таким образом, маммографический скрининг имеет следующие недостатки:

высокую стоимость, включающую затраты системы здравоохранения на покупку и обслуживание необходимого оборудования, а также специальное обучение персонала;
в отдаленных регионах Украины является малодоступным или вовсе недоступным;
вероятность ложноположительного результата у женщин с высокой плотностью тканей молочных желез достигает 50%;
требует использования дополнительных, уточняющих методов диагностики.

Еще одним доступным методом диагностики РМЖ является УЗИ, однако его использование предпочтительно у женщин в возрасте до 35 лет.

В связи с тем, что большинство современных методов скрининга РМЖ, в том числе маммография, имеют определенные недостатки, существует острая необходимость в разработке более доступных, информативных и, что особенно важно, безопасных методов прескрининга гиперпластических процессов в молочных железах.

Стремительное развитие технологий в области медицины способствовало появлению оригинальных решений относительно неинвазивных методик диагностики. Как известно, любой гиперпластический процесс в молочной железе сопровождается активным ангиогенезом, который проявляется локальным повышением температуры. В литературе содержится информация о том, что локальное изменение температуры в очаге злокачественного новообразования регистрируется уже при очень маленьких размерах опухоли. На выявлении температурных изменений, связанных с неоангиогенезом, основана инновационная методика обследования молочной железы – Braster PRO.

Запатентованная высокочувствительная жидкокристаллическая матрица прибора позволяет обнаружить температурные изменения в ткани молочной железы. Термограммы, полученные в ходе исследования, пересылаются в центр телемедицины с помощью мобильного приложения и анализируются искусственным интеллектом по стандартизированному диагностическому алгоритму под контролем профильных специалистов – консилиум третьего тысячелетия.

Высокочувствительная матрица позволяет регистрировать температурные изменения при очень маленьких размерах опухоли. Минимальный размер неопластического образования, выявленного с помощью Braster PRO, составил 3 мм. Новообразования таких размеров невозможно обнаружить пальпаторно ни при самообследовании, ни на приеме у специалиста, их сложно выявить даже инструментальными методами.

Прицельное обследование при маммографии участков температурных изменений, выявленных с помощью Braster PRO, повышает диагностическую эффективность скрининга.

Чувствительность метода не зависит от плотности ткани и размеров молочной железы, возраста, фазы менструального цикла и позволяет обследовать женщину при стандартном визите к врачу. Метод прост в применении, проводится в помещении при температуре +22-25 °C, может выполняться медицинским персоналом среднего звена, безболезненный, не несет лучевую нагрузку, а время проведения обследования не превышает 20 мин. Чувствительность метода составляет 81,5%, специфичность – 87%. Для скрининга МЖ важен тот факт, что отрицательная прогностическая значимость метода (с какой вероятностью у человека с отрицательным результатом теста на самом деле нет признаков заболевания) составляет 92,2%.

Резюмируя вышесказанное, можно сделать вывод: Braster PRO – это удобный, неинвазивный и безопасный метод прескрининга РМЖ.

Снижение смертности от РМЖ напрямую зависит от привлечения как можно большего количества женщин к участию в программах маммологического скрининга, а также от разработки и имплементации новых методик диагностики злокачественных новообразований. Одной из таких методик является программа прескрининга РМЖ, основанная на технологии Braster PRO.

Braster PRO – это достойная альтернатива самообследованию и пальпаторно-визуальному осмотру у специалиста.

Подготовил Антон Вовчек

Тематичний номер «Акушерство, Гінекологія, Репродуктологія» № 4 (32), грудень 2018 р.

Номер: Тематичний номер «Гінекологія, Акушерство, Репродуктологія» № 4 (32), грудень 2018 р.