9 лютого, 2019
Зберегти репродуктивне здоров’я жінки: актуальні питання сучасної онкогінекології
1 грудня 2018 року у м. Києві відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Актуальні питання сучасної онкогінекології». З вітальним словом виступив член-кореспондент НАМН України, директор Київського міського центру репродуктивної та перинатальної медицини, завідувач кафедри акушерства, гінекології та репродуктивної медицини Національної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор В’ячеслав Володимирович Камінський. У своїй промові він наголосив, що актуальність проблем онкогінекології зростає з кожним роком, враховуючи сталу тенденцію до збільшення рівня захворюваності на злоякісні новоутворення. Більше того, перед онкологією постають нові виклики, адже надзвичайно важливо не тільки вилікувати пацієнтку з онкологічною патологією, а й зберегти репродуктивне здоров’я жінки, подарувати їй надію на щасливе материнство.
Доповідь «Рак яєчника: ESMO-ESGO консенсус-2018» представив завідувач науково-дослідного відділення онкогінекології Національного інституту раку (НІР), доктор медичних наук Валентин Станіславович Свінціцький.
– У квітні 2018 року у м. Мілані 40 провідних європейських онкогінекологів на конференції Європейського товариства медичної онкології (ESMO) та Європейського товариства онкогінекологів (ESGO) ухвалили консенсус ESMO-ESGO, який містить рекомендації щодо патогенезу, стадіювання, діагностики та лікування високодиференційованої серозної карциноми (HGSC) яєчників і маткових труб. Експерти розглянули низку питань, зокрема патогенезу цього захворювання та морфологічних критеріїв диференційної діагностики межових пухлин та інвазивної неоплазії яєчника. Нові рекомендації експертів допоможуть онкогінекологам правильно діагностувати рак, а також визначити форму захворювання (первинна чи метастатична). У консенсусному документі наголошується, що загальне та належне використання цих критеріїв оцінки має особливо важливе значення для стадіювання захворювання.
У цих рекомендаціях також розглянуто основні методики лікування раку яєчника (РЯ). Зокрема, наголошується, що лапаротомія – це стандартний хірургічний підхід у лікуванні пацієнток із ранніми стадіями карциноми яєчника та стадіюванні захворювання. Використання мініінвазивних технік, зокрема лапароскопії, також можливе, але воно підвищує ризик дисемінації та контамінації пухлини. Під час операції необхідно здійснювати перитонеальну оцінку поширеності злоякісного процесу, уникати розриву капсули новоутворення, а також виконати системну лімфодисекцію тазових і парааортальних лімфатичних вузлів до рівня лівої ниркової вени. Хірургічне лікування зі збереженням фертильності можна проводити хворим із HGSC ранніх стадій, однак ризики оперативного втручання обов’язково слід обговорювати з пацієнткою.
Ад’ювантна хіміотерапія рекомендується усім хворим із РЯ ранніх стадій (І-ІІА). Винятком є категорія пацієнток, яким виконана повна циторедукція, що включала проведення перитонеальних біопсій, оментектомію, парааортальну і тазову лімфодисекцію з приводу високодиференційованої серозної, ендометріоїдної та муцинозної карциноми. Як засіб ад’ювантної хіміотерапії переважно використовують карбоплатин або комбінацію карбоплатину з паклітакселом.
Виконання операцій зі збереженням фертильності – стандартний підхід у лікуванні пацієнток молодого віку з межовими пухлинами яєчника. Таким жінкам рекомендовано проводити однобічну сальпінгоофоректомію для зменшення ризику рецидивів.
Консенсус ESMO-ESGO 2018 року містить рекомендації щодо лікування поширеного РЯ. Відбір пацієнток для виконання циторедуктивної операції та проведення неоад’ювантної хіміотерапії, з урахуванням мультидисциплінарного підходу у лікуванні цієї онкологічної патології, необхідно здійснювати у спеціалізованих центрах. Варто зазначити, що повну циторедукцію виконують тим пацієнткам, у яких вона може бути проведена у повному обсязі з допустимим рівнем ускладнень.
Золотий стандарт першої лінії терапії РЯ – хіміотерапія (ХТ) карбоплатином та паклітакселом тривалістю 3 тижні. Водночас цю схему лікування можна доповнити використанням бевацизумабу, що сприятиме збільшенню виживаності без прогресування (ВБП). При рецидиві РЯ виконання повторної оптимальної циторедуктивної операції з подальшим системним лікуванням підвищує ефективність наступної лінії терапії у ретельно відібраній групі пацієнток. Використання бевацизумабу у другій чи третій лінії ХТ на основі препаратів платини (паклітакселу, гемцитабіну) покращує показники ВБП.
Доповідач також висвітлив стандартизовані критерії стадіювання, основні напрями діагностики та лікування РЯ, впровадження яких у клінічну практику уможливить покращення прогнозу захворювання у пацієнток із цією онкологічною патологією.
Із доповіддю «Первинна циторедукція+НІРЕС у лікуванні ІІІС-IV стадії раку яєчників» виступив хірург-онколог відділення пухлин печінки, підшлункової залози та онковаскулярної хірургії НІР В’ячеслав Ігорович Копецький.
– Повна циторедукція – це оперативне втручання з приводу злоякісного новоутворення, що полягає у видаленні пухлини в тому обсязі, який робить її макроскопічно невидимою для ока хірурга. При оптимальній циторедукції залишаються пухлинні депозити діаметром до 1 см; при субоптимальній циторедукції після операції візуалізуються пухлинні депозити розміром >1 см. Варто зазначити, що об’єм хірургічного втручання визначає подальший прогноз захворювання. Саме тому первинна повна циторедукція – головна мета проведення усіх онкогінекологічних операцій з приводу РЯ, але вона також має певні протипоказання: дифузний канцероматоз великого відрізка кишечнику, резекція якого спричинить синдром короткої кишки, дифузна глибока інфільтрація пухлини у шлунок, дванадцятипалу кишку, брижу кишечнику, залучення у патологічний процес печінкових артерій, черевного стовбура, лівої шлункової артерії.
З метою покращення результатів хірургічного лікування пацієнток зі злоякісними новоутвореннями пізніх стадій доцільно проводити інтраабдомінальну ХТ. Для цього використовують широкий спектр хіміопрепаратів, яким притаманна прийнятна цитотоксичність, водночас вони не знижують нирковий кліренс та мають велику молекулярну масу. Раніше застосовували цисплатин або цисплатин у комбінації з паклітакселом, проте вони мають певні недоліки: високу токсичність і високу частоту випадків дисфункції інтраперитонеального порту, який використовували для введення розчинів, через значну тривалість курсів ХТ. Враховуючи це, дослідники запропонували нагрівати розчини хіміопрепаратів, що забезпечило підвищення їх ефективності, збільшення глибини проникнення у тканини, скорочення тривалості терапії, це дало можливість покращити віддалені результати використання цієї схеми лікування.
Таким чином, загальний об’єм хірургічного втручання (виконання повної або оптимальної циторедукції) визначає подальший прогноз захворювання. Існує переконлива доказова база для того, щоб рекомендувати проведення інтраабдомінальної НІРЕС у комбінації з первинною повною циторедукцією як схему лікування, використання якої збільшує ВБП та подовжує життя пацієнток із РЯ.
Тему «Скринінг раку шийки матки в Україні: роль держави, лікаря та пацієнта (європейська модель українського скринінгу)» розкрив завідувач кафедри онкології Запорізької медичної академії післядипломної освіти МОЗ України, доктор медичних наук, професор Олексій Олексійович Ковальов.
– Згідно з європейськими рекомендаціями щодо боротьби з онкологічними захворюваннями для населення, усім жінкам старше 28 років необхідно проводити скринінг раку шийки матки (РШМ), жінкам старше 50 років – скринінг злоякісних новоутворень молочної залози, жінкам та чоловікам старше 50 років – тести на виявлення колоректальних пухлин. Саме завдяки впровадженню цих рекомендацій у більшості європейських країн істотно знизився рівень захворюваності та смертності від онкологічної патології.
Слід звернути увагу на те, що скринінгові обстеження мають відповідати критеріям Вільсона – Джанера: для виявлення захворювання використовують тест, який є неінвазивним, безпечним, зручним та недорогим. Раніше для діагностики РШМ усім жінкам проводили кольпоскопію та пробу з розчином Люголя, які згодом доповнили більш специфічним цитологічним дослідженням – РАР-тестом (Papanikolau-test). Недоліками РАР-тесту є: висока вартість, важкодоступність для жителів віддалених та сільських регіонів, високий відсоток хибнопозитивних та хибнонегативних результатів.
На підставі даних досліджень із вивчення етіології та патогенезу РШМ встановлено чіткий зв’язок захворювання з вірусом папіломи людини (ВПЛ) у 100% випадків. Більше того, продемонстровано, що ефективність тесту на виявлення ВПЛ на 60-70% вища за цитологічний скринінг. В європейських країнах проведення цього дослідження для раннього виявлення РШМ вже практично повністю замінило РАР-тест. Визначення ВПЛ у мазках із цервікального каналу вперше проводять у віці до 30 років, у подальшому – з 5-річними інтервалами: у 30, 35, 40, 45, 50, 55 та 60 років. Важливо, що зараз для цього не потрібно звертатися до гінеколога, адже скринінгові програми включають метод самозабору матеріалу для дослідження (self sampling). Перевагами цього методу є: значна економія ресурсів, зручні час та місце, доступність та економічна доцільність, що визначає початок його активного впровадження та використання в Україні.
Доповідач акцентував на тому, що раннє виявлення РШМ дозволяє покращити результати лікування та якість життя пацієнток у подальшому, а також знизити рівень смертності від цієї патології. Водночас впровадження ефективного скринінгу допоможе заощадити значні ресурси системи охорони здоров’я, адже лікування РШМ на ранніх стадіях має меншу тривалість і, як наслідок, більш низьку вартість.
Доповідь «Діагностика і хірургічне лікування раку ендометрія: стандарти та реалії» представив завідувач кафедри акушерства, гінекології та онкогінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти, доктор медичних наук, професор Сергій Михайлович Карташов.
– Проблематика раку ендометрія (РЕ) починаючи ще з 70-80-х рр. минулого століття породжує численні наукові міфи. Сутність одного з таких міфів полягає у тому, що РЕ – це відносно доброякісне захворювання, методи його лікування давно розроблені, прогностичні фактори визначені, а дослідження стану регіональних лімфатичних вузлів практично не впливає на прогноз захворювання. Саме тому, незважаючи на значний розвиток нових методів діагностики і терапії в онкології загалом та лікуванні РЕ зокрема, за останні 20 років результати лікування цього захворювання практично не змінились.
Діагноз «рак ендометрія» встановлюють на підставі даних аспіраційної біопсії чи роздільного діагностичного вишкрібання з гістероскопією чи без неї, на основі патоморфологічного висновку, в якому обов’язково мають бути вказані гістологічний тип і ступінь диференціювання новоутворення. Після встановлення діагнозу необхідно провести стадіювання пухлини: клінічне – для визначення тактики (об’єму оперативного втручання та ін.); патоморфологічне – стратегії подальшого лікування пацієнтки. Стадіювання пухлини здійснюється згідно з класифікацією TNM (Tumor, Nodus, Metastasis).
При виборі стратегії лікування пацієнтки з РЕ необхідно враховувати: стадію, морфологічну структуру та ступінь диференціювання пухлини. Залежно від обраної стратегії виконують оперативне видалення новоутворення, проводять променеву, гормональну терапію чи ХТ. Оперативне втручання виконують лапаротомним доступом або за допомогою мініінвазивних методів (лапароскопічним, лапароскопічним з асистенцією та робот-асистованим доступом). Методика оперативного втручання має забезпечити реалізацію поставлених перед хірургом завдань: повне видалення пухлини, тазову і парааортальну лімфодисекцію, оментектомію.
Таким чином, при виборі тактики лікування пацієнтки з РЕ необхідно враховувати стадію та поширеність злоякісного процесу та дотримуватися основних принципів онкології, що дозволить знизити рівень смертності та покращити віддалені результати лікування.
У рамках конференції доповіді представили не тільки провідні українські спеціалісти у галузі гінекології та онкології, а й зарубіжні спікери, які поділилися з вітчизняними фахівцями цінним досвідом.
Із доповіддю, присвяченою темі лікування передракових станів шийки матки, виступив провідний онкогінеколог Міжнародного агентства з дослідження раку ВООЗ, професор Волтер Прендівіль (Франція).
– Оптимальна стратегія ведення пацієнток із дисплазіями шийки матки має на меті знизити ризик малігнізації практично до нуля. Перед лікуванням обов’язковими є консультація гінеколога та проведення кольпоскопії. Показанням для проведення ексцизії є цервікальна інтраепітеліальна неоплазія (CIN) III ступеня (у всіх випадках) та II ступеня (у більшості випадків). Пацієнткам із CIN I та CIN II із низьким ризиком можна проводити консервативне лікування за умови динамічного спостереження.
З метою ексцизії та деструкції використовують різні методики, серед яких найбільш поширені радикальна діатермія, кріотерапія, термокоагуляція, термоабляція та лазерна абляція. Перед проведенням процедури пацієнтку слід проінформувати про всі ризики та створити максимально комфортну обстановку. Зону трансформації, яка буде піддана впливу, необхідно адекватно знеболити. Процедура має проводитись під візуальним контролем за допомогою кольпоскопа з метою чіткого визначення країв зони дисплазії та глибини ексцизії.
Вибір оптимальної методики лікування і виду аналгезії залежить від типу, розміру та локалізації зони трансформації. У ході численних рандомізованих досліджень не встановлено достовірно значимих відмінностей результатів лікування дисплазій шийки матки у разі використання кріотерапії, лазерної абляції чи термокоагуляції. Тому лікар має зробити вибір на користь тієї методики лікування, якою він володіє досконало, враховуючи також економічну доступність для пацієнтки.
В іншій доповіді Волтер Прендівіль розглянув роль кольпоскопії в діагностиці РШМ.
– Впровадження скринінгових програм РШМ забезпечило збільшення кількості випадків раннього виявлення цієї онкологічної патології. Наступний етап діагностики захворювання у пацієнток, у яких за результатами скринінгу підозрюють злоякісне новоутворення, – проведення кольпоскопії. Це дослідження дає можливість розпізнати передракові та патологічні зміни при РШМ, поліпи, кондиломи, а також виявити інфекцію статевих органів та гормональний дисбаланс. Зараз кольпоскопію проводять з метою діагностики дисплазій різних стадій, виключення інвазивного захворювання, забезпечення прицільного лікування та контролю біопсії. Однак діагностичне значення цього дослідження великою мірою залежить від досвіду та навиків фахівця, про що свідчить висока частота випадків гіпердіагностики чи запізнілої діагностики РШМ. Крім того, кольпоскопію проводять не в усіх приватних гінекологічних кабінетах, а тільки у спеціалізованих центрах, в які за результатами скринінгу гінекологи направляють жінок із підозрою на онкологічну патологію.
Кольпоскопія – один з основних методів сучасної діагностики РШМ, що використовують і як окремий метод обстеження, так і у комплексі з іншими у програмах скринінгу, а також як допоміжний для проведення лікувальних процедур. У найближчі роки кольпоскопія в онкогінекології, безумовно, набуватиме дедалі більшого значення.
Патогенетичні принципи та високоефективні техніки хірургічного лікування РШМ представив співробітник департаменту акушерства та гінекології Ескішехирського університету Османгази, професор Туфан Оге (Туреччина).
– Встановлено, що основна причина розвитку РШМ – це ВПЛ. Саме тому вакцинацію вважають одним із найважливіших методів як лікування, так і профілактики цього захворювання. Що стосується патогенезу РШМ, то виділяють кілька стадій: на 1-й стадії патологічні зміни у шийці матки не визначаються, на 2-й стадії спостерігаються прояви тимчасової інфекції ВПЛ, на 3-й стадії – персистуюча інфекція, що у подальшому може призвести до розвитку дисплазії та раку. ВПЛ спричиняє виникнення злоякісних новоутворень не в усіх жінок. Факторами ризику розвитку РШМ є куріння, зловживання алкоголем, а також імунодефіцитні стани та супутні інфекційні захворювання.
Хірургічне лікування РШМ включає широкий спектр оперативних втручань – від відкритих гістеректомій за Вертеймом до лапароскопічних, лапароскопічно-асистованих трансвагінальних та робот-асистованих тотальних радикальних операцій. Це зумовлює необхідність розроблення класифікації оперативних втручань, яка б ґрунтувалась на ступені поширеності та стадії захворювання. Використання цієї класифікації у практиці допомогло б лікарю залежно від конкретної клінічної ситуації визначити показання та протипоказання для виконання того чи іншого оперативного втручання (конізації шийки матки, простої чи радикальної гістеректомії).
Пацієнткам із РШМ ранніх стадій у тих випадках, коли злоякісний процес локалізований, а пухлина розміром <2 см у діаметрі, можна проводити оперативні втручання, що передбачають збереження фертильності. При інвазивному РШМ ІІІ-IV стадії хірургічне лікування має бути максимально радикальним та доповненим радіотерапією чи ХТ.
Якщо порівняти результати проведення лапароскопічної та відкритої операції у пацієнток із РШМ, то, за останніми даними, мініінвазивне втручання погіршує віддалені результати лікування, скорочує тривалість життя хворих та сприяє збільшенню частоти рецидивів. Однак слід зазначити, що це питання потребує ґрунтовного вивчення шляхом проведення рандомізованих досліджень.
Підсумовуючи викладене, можна зробити висновок, що при виборі оптимальної тактики хірургічного лікування пацієнтки з РШМ необхідно враховувати стадію захворювання, поширеність патологічного процесу, вік жінки, наявність факторів ризику і, певна річ, досвід та навики лікаря-онкогінеколога.
Із доповіддю про консервативне хірургічне лікування РШМ виступив доктор філософії та медицини, професор кафедри акушерства та гінекології Університету Кальярі Мішель Піретті (Італія).
– Перед хірургом-онкогінекологом завжди стоїть непростий вибір: з одного боку, хірургічне лікування РМШ має відповідати сучасним онкологічним принципам, а з іншого, бажано, особливо у пацієнток молодого віку, за можливості зберегти фертильність.
У хірургічному лікуванні, яке передбачає збереження фертильності, використовують різні підходи, але практично всі вони включають лімфаденектомію і трахелектомію (лапаротомним, лапароскопічним або робот-асистованим доступом).
Наразі широко використовують операцію Даржена, яка включає лапароскопічну лімфаденектомію та черезвагінальну радикальну трахелектомію. Частота рецидивів після цього оперативного втручання становить приблизно 4%. Важливий прогностичний маркер при РШМ – це розміри пухлини. Якщо діаметр новоутворення <2 см, рецидиви виникають у 2,7% випадків, при злоякісних новоутвореннях більших розмірів цей показник збільшується майже у 10 разів. Проте операція Даржена має певні недоліки, зокрема, її проведення корелює з високими показниками передчасних пологів.
Ще одна поширена операція зі збереженням фертильності – радикальна абдомінальна трахелектомія, що включає видалення шийки матки, верхньої частини піхви та парацервікальної клітковини. Перевагою цього виду оперативних втручань є безпечність їх проведення при пухлинах >2 см у діаметрі.
Консервативну хірургічну тактику у лікуванні пацієнток із РШМ необхідно використовувати тільки за наявності строгих показань, адже, зберігаючи фертильність жінки, не можна забувати про те, що онкологічна патологія (навіть на ранніх стадіях) – це злоякісний процес, який у разі виконання операції у недостатньому об’ємі може призвести до прогресування захворювання та зменшення тривалості життя пацієнтки.
Професійне самовдосконалення – один з основних обов’язків кожного лікаря. Тому проведення конференцій такого рівня є надзвичайно важливим як для медичної спільноти загалом, так і для онкогінекологів зокрема. В умовах сьогодення, коли спостерігається стійка тенденція до зростання рівня захворюваності на злоякісні новоутворення та водночас триває процес постійного вдосконалення методів їх діагностики та лікування, розроблення заходів скринінгу та профілактики, надзвичайно важливим є професійний розвиток кожного лікаря та обмін набутим досвідом із колегами.
Науково-практична конференція з міжнародною участю «Актуальні питання сучасної онкогінекології» збагатила лікарів професійно необхідними знаннями, які допоможуть зберегти життя багатьох жінок та дарувати їм надію на продовження роду, втілення своїх мрій про щасливе материнство.
Підготувала Роксоляна Щеглюк
Тематичний номер «Акушерство, Гінекологія, Репродуктологія» № 4 (32), грудень 2018 р.