Когда индукция родов в акушерстве – ​это современная, безопасная, эффективная и надежная стратегия

Акушеры во всем мире решают непростую задачу управления репродуктивным процессом. Стремление не навредить и следовать природному течению и завершению беременности часто имеет негативные последствия. В то же время чрезмерно активная тактика в отношении ведения беременности и родоразрешения также иногда имеет неудовлетворительные исходы как для матери, так и для плода. Все это оборачивается конфликтами интересов в реальной жизни. На фоне тенденции к снижению индекса здоровья женского населения возрастает число осложненных беременностей, увеличиваются материнские и перинатальные риски этих осложнений и потерь. Агрессивная активность некоторых современных акушеров или выраженная консервативно-выжидательная стратегия порой приносят больше вреда, чем пользы. Где золотая середина? Важна оценка и внедрение в повседневную практику мирового доказанного положительного акушерского опыта. При этом следует учитывать национальные особенности, интересы пациенток, а также возможности и принципы системы оказания медицинской помощи матерям и детям. Насколько актуально сегодня говорить о такой проблеме, как преиндукция и индукция родов? В настоящее время споры и дискуссии по этим вопросам среди специалистов не прекращаются. Индукция родов проводится у женщин с высоким и низким материнским и перинатальным риском и имеет целью уменьшение продолжительности беременности и снижение этих рисков.

В течение последних нескольких десятилетий частота индукции родов имеет тенденцию к увеличению во всех странах. В развитых странах индуцированными являются четверть всех родов при доношенной и 20-30% при недоношенной беременности. Данные Глобального обзора ВОЗ по материнскому и перинатальному здоровью (2014), которые включали результаты анализа почти 300 тыс. родов из 373 лечебных учреждений 24 стран мира, показали, что индукция родов производится в 9,6% случаев. В обзоре было упомянуто, что в лечебных учреждениях стран Африки частота индукции родов находится на более низком уровне (самый низкий показатель в Нигере – ​1,4%), чем в странах Азии и Латинской Америки (самый высокий показатель индукции родов в Шри-Ланке – ​35,5%). По данным статистических центров Америки и Канады, количество программированных родов в Южной Америке составляет 58% от общего числа родов.

К росту числа индуцированных родов в мире приводит ряд причин. Увеличивается количество беременных старшей возрастной группы, этому есть социальные и медицинские причины. Растет число пациенток репродуктивного возраста, беременность у которых наступила на фоне экстрагенитальных заболеваний – ​ожирения, сахарного диабета, гипертензивных нарушений, хронических заболеваний мочевыделительной системы, эндокринных расстройств, инфекционных заболеваний. Течение беременности чаще осложняется преэклампсией, плацентарной дисфункцией, задержкой внутриутробного развития плода. Определенную долю при этом занимают случаи многоплодной беременности. Перечень показаний к преиндукции и индукции родов пока четко не определен, хотя постепенно расширяются относительные показания к их проведению. В последнее время все большее распространение получает опыт элективной (от англ. elective – факультативный, выборный, избирательный, необязательный) индукции родов. Успехи в проведении индукции родов находят больше сторонников этой стратегии среди акушеров. Новые технологии в акушерстве предусматривают активное участие пациенток в репродуктивном процессе. Пациентка имеет право выбора времени разрешения беременности и даты рождения ребенка.

В последнее время различные профессиональные врачебные сообщества рекомендуют применять индукцию родов в тех случаях, когда, по мнению врача, риски, связанные с ожиданием спонтанного начала родов, превышают риски, связанные с сокращением продолжительности беременности благодаря индукции.

Отсутствует консенсус в вопросах безопасности и эффективности индуцированных родов. Различные акушерские школы в мире выделяют и рекомендуют свой перечень показаний к индукции родов (ИР; табл.).

Сегодня отмечаются новые положительные тенденции в определении акушерской стратегии в вопросах индукции родов:

• расширяются материнские и фетальные показания для родовозбуждения;
• акушеры дифференцированно подходят к определению сроков преиндукции и индукции родов в зависимости от наличия и степени материнских и перинатальных рисков;
• проводится своевременное планирование индукции родов;
• осуществляется рациональное и последовательное применение акушерами методов преиндукции и индукции родов с тщательной поэтапной оценкой эффективности выбранных методов, минимизируется акушерская агрессия;
• применяются сертифицированные механические средства;
• эффективность индукции родов достигается использованием комбинации механических и фармакологических (медикаментозных) средств;
• проводится активное информирование беременных и их семей о преимуществах планового родоразрешения в оптимальные сроки, разъясняются безопасность и эффективность новейших методов подготовки к родам.

Чрезвычайно важным является вопрос о сроке проведения индукции родов. Рекомендации относительно сроков инициации родов основаны на оценке баланса материнских и перинатальных рисков. Индукция родов до 39 недель 0 дней беременности без медицинских показаний связана с худшими перинатальными исходами, чем роды в 40 и более недель. Для женщин, которые находятся на 41‑й неделе беременности или позже, роды рекомендованы из-за увеличения перинатальных рисков. Никакая форма усиленного антенатального мониторинга, как было отмечено в изданном в 2018 году Квинслендском клиническом руководстве «Индукция родов» (Queensland Clinical Guidelines. Australia), не снижает перинатальную смертность, связанную с длительной беременностью. Когда беременность достигает 39 недель 0 дней и продолжается до 40 недель 6 дней, общепринятой практикой было избе­гать активной тактики родоразрешения из-за отсутствия доказательств перинатальной пользы и опасений по поводу более частого проведения кесарева сечения и других возможных неблагоприятных исходов у матери, особенно среди нерожавших женщин. Перинатальные и материнские последствия индукции родов в 39 недель среди нерелигиозных женщин с низким риском не были определены.

Для проверки гипотезы о том, что выборочная индукция родов через 39 недель в большей степени снижает риск неблагоприятного исхода в перинатальном периоде или риск тяжелых неонатальных осложнений, чем выжидательная тактика среди нерожавших женщин с низким риском, было проведено многоцентровое рандомизированное контролируе­мое исследование. Финансирование данного исследования осуществлялось Национальным институтом здоровья и развития ребенка им. Юнис Кеннеди Шрайвер. В общей сложности в исследовании приняли участие 6106 пациенток, у 3062 из них была проведена индукция родов в 39 недель – 39 недель 4 дня. Группу сравнения составили 3044 беременных, у которых применили выжидательную тактику до 40 недель и 5 дней, но не позднее 42 недель и 2 дней. В августе 2018 года в журнале The New England Journal оf Medicine в статье Labor Indaction versus Expectant Management in Low-Risk Nulliparous Women были опубликованы результаты этого исследования. Выводы были следующими: индукция родов в 39 недель у нерожавших женщин с низким риском не обеспечила значительное снижение частоты неблагоприятных перинатальных исходов, но обеспечила значительное уменьшение частоты кесарева сечения. Дополнительно выяснилось, что женщины с индукцией родов испытывали меньшую родовую боль (имели более низкие оценки по 10-балльной шкале Лайкерта) и, хотя длительность госпитализации в акушерском стационаре у них была большей, продолжительность их послеродового пребывания в родильном отделении была короче.

Необходимо отметить, что показания для индукции родов в большинстве случаев не являются абсолютными. Время начала проведения преиндукции и индукции родов и выбор метода зависят от конкретной клинической ситуации, а также четких показаний и противопоказаний к применению выбранного метода. Индукцию родов следует проводить исходя из необходимой срочности достижения результата, учитывая доступность имеющихся ресурсов.

К наиболее частым осложнениям индукции родов относятся: гиперстимуляция или разрыв матки, дистресс плода, выпадение петель пуповины, послеродовое кровотечение, обусловленное атонией матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, инфекционные заболевания, увеличение количества инструментальных и оперативных родов.

Квинслендское клиническое руководство «Индукция родов» (2018) ссылается на то, что недостаточно доказательств в пользу эффективности применения для ИР стимуляции сосков, игло­укалывания, использования полового акта, применения ламинарии и масла примулы вечерней, касторового масла, гомеопатических препаратов, донаторов оксида азота, гиалуронидазы, эстрогенов и кортикостероидов.

Продолжение следует.

Тематичний номер «Акушерство, Гінекологія, Репродуктологія» № 4 (32), грудень 2018 р.