22 лютого, 2019

Гострий біль у горлі: принципи призначення антибіотиків та ведення пацієнтів

Керівництво NICE¹ (січень 2018 р.)

На початку цього року Національний інститут охорони здоров’я та вдосконалення медичної допомоги (NICE) Великобританії опублікував рекомендації щодо ведення пацієнтів із гострим болем у горлі, які базуються на найновіших даних. Зокрема, у цьому керівництві визначено стратегію призначення антимікробних препаратів при гострому болю в горлі та принципи обмеження використання антибіотиків і зменшення антимікробної резистентності. Відомо, що гострий біль у горлі часто має вірусну природу, триває близько тижня, і у більшості осіб стан поліпшується без антибіотикотерапії. Відмова від призначення антибіотиків майже ніколи не призводить до ускладнень.

¹ National Institute for Health and Care Excellence – Національний інститут охорони здоров’я та вдосконалення медичної допомоги, Великобританія.

Принципи ведення хворого з гострим болем у горлі

Усі пацієнти з гострим болем у горлі

При веденні усіх пацієнтів із гострим болем у горлі необхідно послуговуватися нижче наведеними рекомендаціями:

1. Слід мати на увазі, що:

гострий біль у горлі (зокрема при фарингіті й тонзиліті) є самообмежувальним станом і часто спричинюється вірусною інфекцією верхніх дихальних шляхів;
симптоми можуть тривати близько 1 тижня, але у більшості осіб протягом цього часу стан поліпшиться без призначення антибіотиків, незалежно від етіології (бактерія або вірус).

2.   У дітей віком до 5 років із лихоманкою оцінка стану та призначення лікування проводиться згідно з відповідними рекомендаціями.
3.   Щоб визначити потребу в призначенні антибіотиків пацієнтам із гострим болем у горлі, слід керуватися критеріями FeverPAIN або Centor (табл. 1). Принципи ведення таких пацієнтів викладено нижче.
4.   Необхідно надати пацієнту таку інформацію:

який перебіг зазвичай має гострий біль у горлі (може тривати близько 1 тижня);
як подолати біль, лихоманку і зневоднення.

5. Якщо симптоми погіршуються швидко чи значно, слід повторно оцінити стан пацієнта, беручи до уваги:

альтернативні діагнози, такі як скарлатина або інфекційний мононуклеоз;
будь-які симптоми або ознаки, що свідчать про серйознішу хворобу чи стан;
попередній прийом антибіотиків, що може спричинити стійкість збудників.

Особи, які навряд чи зможуть отримати користь від антибіотикотерапії

До таких осіб належать пацієнти, стан яких оцінюється за критеріями FeverPAIN у 0 або 1 бал чи за критеріями Centor – у 0, 1 або 2 бали. Рекомендації щодо ведення цих хворих є такими:

1. Не призначати антибіотики.
2. Надати поради щодо:

непотрібності антибіотика;
необхідності звернення за медичною допомогою у разі швидкого чи значного погіршення симптомів, а також якщо симптоми не поліпшилися протягом тижня або загальний стан пацієнта незадовільний.

Особи, які, ймовірно, отримають користь від антибіотикотерапії

До таких осіб належать пацієнти, стан яких оцінюється за критеріями FeverPAIN у 2 або 3 бали. Принципи їх ведення є такими:

1. Розглянути можливість непризначення антибіотиків і надання порад або призначити відстрочений прийом антибіотиків², беручи до уваги:

дані про те, що антибіотики не зменшують суттєво тривалість симптомів (у середньому лише приблизно на 16 годин);
докази того, що більшість людей почуваються краще через 1 тиждень, незалежно від прийому антибіотиків;
незначну імовірність ускладнень у разі непризначення антибіотиків;
можливі несприятливі наслідки лікування антибіотиками, зокрема діарею та нудоту.

2. Якщо призначення антибіотиків обґрунтовано, надайте пацієнту такі поради:

не потрібно розпочинати прийом антибіотика негайно;
слід почати прийом антибіотика, якщо симптоми не почнуть поліпшуватися протягом 3-5 днів або якщо вони швидко чи значно погіршуються;
необхідно звернутися за медичною допомогою, якщо симптоми погіршуються швидко чи значно або загальний стан пацієнта незадовільний.

² Відстрочений прийом означає, що пацієнт починає приймати антибіотик лише у разі, якщо симптоми не поліпшуються протягом 3-5 днів або якщо вони швидко чи значно погіршуються.

Особи, які, найімовірніше, отримають користь від антибіотикотерапії

До таких осіб належать пацієнти, стан яких оцінюється за критеріями FeverPAIN у 4 або 5 балів чи за критеріями Centor – у 3 або 4 бали.

Під час ведення цих хворих необхідно керуватися такими принципами:

1. Розглянути доцільність негайного призначення антибіотиків або призначити відстрочений прийом антибіотиків і надати поради, беручи до уваги:

незначну ймовірність ускладнень у разі утримання від призначення антибіотиків;
можливі побічні реакції на антибіотики, особливо діарею та нудоту.

2. Якщо антибіотики призначено негайно, разом із загальними порадами надайте поради щодо звернення за медичною допомогою у разі, якщо симптоми погіршуються швидко чи значно або загальний стан пацієнта є незадовільним.

Особи, загальний стан яких є незадовільним, які мають симптоми і ознаки серйознішого захворювання/стану або ризик ускладнень у яких є високим

Рекомендації щодо ведення цієї категорії пацієнтів є такими:
1. Призначити негайну антибіотикотерапію, надати поради або призначити подальше відповідне дослідження і ведення пацієнта.
2. Направити на госпіталізацію пацієнтів, у яких гострий біль у горлі асоційований із будь-яким із наведених нижче станів:

тяжка системна інфекція;
тяжкі гнійні ускладнення (ангіна (перитонзилярний абсцес), целюліт, пара- або ретрофарингеальний абсцес, синдром Лем’єра).

Вибір антибіотиків

Призначаючи антибіотик пацієнтові з гострим болем у горлі, слід керуватися даними:

таблиці 2 – для дорослих (віком від 18 років).

таблиці 3 – для дітей та підлітків (віком до 18 років).

Загальний алгоритм призначення антибіотиків пацієнтам із гострим болем у горлі наведено на рисунку.

Симптоматичне лікування

Під час ведення усіх пацієнтів із гострим болем у горлі слід керуватися такими положеннями стосовно симптоматичної терапії:

1.   За наявності болю або лихоманки слід розглянути використання парацетамолу (ацетамінофену) або, за бажання й переносимості, ібупрофену.
2.   Пацієнту слід пояснити, що деякі дорослі приймають таблетки для розсмоктування, що містять місцеві анестетики, нестероїдні протизапальні препарати або антисептики, однак ці препарати можуть лише незначно зменшити біль.
3.   Необхідно пам’ятати, що немає даних доказової медицини стосовно користі немедикаментозних засобів, полоскань ротової порожнини або місцевих анестезуючих спреїв, які використовуються самостійно.

Поради щодо вживання рідини

Слід проконсультувати пацієнта щодо адекватного вживання рідини.

Реферативний огляд підготовано за матеріалами: Sore throat (acute): antimicrobial prescribing (NG84). NICE guideline (https://www.nice.org.uk/guidance/ng84)

Як запобігти антибіотикорезистентності при гострому болю у горлі: що говорить доказова медицина?

Оскільки часті епізоди болю в горлі спричинюють необгрунтоване застосування антибіотиків і, відповідно, зростання антибіотикорезистентності, надзвичайно важливо проводити терапію, спрямовану на зменшення частоти епізодів гострої інфекції у горлі, зниження ризику повторних захворювань і зменшення потреби у застосуванні антибіотиків. Для здійснення такого лікування у арсеналі практичного лікаря є препарат Тонзилотрен компанії «Дойче Хомеопаті-Уніон ДХУ-Арцнайміттель ГмбХ & Ко. КГ». Тонзилотрен – це комплексний препарат, який завдяки своїм п’яти природним складовим ефективний на різних стадіях тонзиліту, від етапу початкових симптомів до хронічних рецидивних форм.

На користь Тонзилотрену свідчать дані доказової медицини. У рандомізоване прагматичне контрольоване дослідження, яке проводилося в 19 дослідницьких центрах (Україна, Іспанія, Німеччина), було включено 256 пацієнтів віком від 6 до 60 років із хронічним/рекурентним тонзилітом; тривалість участі кожного пацієнта в дослідженні становила 60 днів. Пацієнти були розподілені на дві групи: ті, які отримували тільки симптоматичне лікування (контрольна група), та ті, які на додаток до симптоматичного лікування отримували Тонзилотрен (основна група). Результати дослідження показали, що у групі Тонзилотрену кількість пацієнтів без повторних епізодів гострої інфекції горла була значно вищою (67,2%) за таку в групі контролю (37,5%). Ризик розвитку епізодів гострої інфекції горла у пацієнтів контрольної групи був у 2,23 рази вищим, ніж у хворих, які отримували Тонзилотрен. Кількість днів із діагностованим будь-яким симптомом рекурентного тонзиліту була достовірно меншою (p < 0,0001) в групі Тонзилотрену у порівнянні з контрольною групою.

Проаналізувавши отримані дані, дослідники дійшли таких висновків:

Тонзилотрен достовірно знижує частоту повторних епізодів гострої інфекції горла та ризик її виникнення (коефіцієнт ризику 0,45; р = 0,0002);
Тонзилотрен достовірно зменшує потребу у застосуванні антибіотиків при повторних епізодах гострої інфекції горла. Так, у групі Тонзилотрену антибіотики були необхідні лише у 37% пацієнтів, тоді як у контрольній групі їх потребували 58,2% хворих (р = 0,0008);
Тонзилотрен достовірно зменшує вираженість місцевих проявів рекурентного тонзиліту (р < 0,0001).

Таким чином, Тонзилотрен є ефективним і безпечним засобом для лікування рекурентного тонзиліту. Препарат дає змогу знизити ризик повторних епізодів захворювання та зменшити потребу у прийомі антибіотиків. Рівень доказовості отриманих даних – 1b, що відповідає найвищому рівню рекомендацій – А.

Підготовано за матеріалами: Palma J., Kishchuk V. V. et al. Effectiveness of an add-on treatment with the homeopathic medication SilAtro‑5–90 in recurrent tonsillitis: An international, pragmatic, randomized, controlled clinical trial. Complementary Therapies in Clinical Practice, 2017, vol. 28: 181–191

Дитячий лікар • Збірник клінічних рекомендацій • 2018