26 лютого, 2019
Проблема боли в спине и шее: есть ли эффективное решение?
По материалам научно-практической конференции «Медицинские стандарты лечения внутренних болезней в клинической практике семейного врача», 21 ноября 2018 года, г. Днепр
Боль в спине – актуальная проблема в практической деятельности не только специалистов неврологического профиля, но и хирургов, травматологов, терапевтов, ревматологов и, конечно же, семейных врачей. Боль в спине во многих случаях трудно поддается лечению и даже может привести к утрате трудоспособности.
О наиболее частых причинах боли в спине и шее, а также о современных методах ее купирования рассказала заведующая кафедрой нервных болезней и нейрохирургии ФПО ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Людмила Антоновна Дзяк.
– Боль является результатом динамического воздействия биологических, психологических и социально-культурных факторов, которые формируют переживания и реакции пациентов. Она всегда субъективна, ее конечная оценка определяется местом и характером нарушения, природой повреждающего фактора, психологическим состоянием и индивидуальным жизненным опытом человека.
Различные механизмы формирования боли определяют разные типы болевых реакций. Ноцицептивной называют боль, возникающую в ответ на раздражение болевых рецепторов (ноцицепторов) в результате повреждения, воспаления, мышечного спазма. Ноцицептивная боль представляет собой адаптивную защитную реакцию. Дисфункциональная боль возникает в отсутствие активации ноцицепторов и видимого органического повреждения, в том числе со стороны нервной системы. Этот вид характеризуется дисфункцией церебральных систем, участвующих в контроле боли. Нейропатическая боль возникает при повреждении периферических либо центральных звеньев соматосенсорной нервной системы, не является сигналом о повреждении тканей и не выполняет защитной функции.
В последние годы причины возникновения хронических болей в спине и шее были пересмотрены, поскольку наличие и выраженность алгического синдрома зачастую не соответствуют дегенеративно-дистрофическим изменениям, обнаруживаемым в позвоночнике. У не имеющих болей в спине лиц старше 60 лет дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника выявляются в 60% случаев, в возрастной группе 25-39 лет – в 35% случаев. У 30-40% пациентов, не имеющих никаких жалоб, обнаруживаются грыжи межпозвоночных дисков. Таким образом, нет корреляции между болевым синдромом и остеохондрозом – весьма частым, но неоправданным диагнозом, который устанавливают пациенту с болью в спине.
При остеоартрозе суставов позвоночника также наблюдается слабая связь между рентгенологическими изменениями, болевым синдромом и нарушением функции суставов. До 80% взрослого населения имеют рентгенологические признаки остеоартроза, а болевой синдром наблюдается только у 10%. В связи с этим для обозначения локального болевого синдрома с минимальными физикальными симптомами, вызванного дисфункцией скелетно-мышечной системы, был предложен термин «скелетно-мышечная неспецифическая боль в спине». Источниками болевой импульсации при формировании неспецифической боли в спине могут быть капсулы фасеточных суставов, наружное фиброзное кольцо межпозвоночных дисков, поддерживающие диск передние и задние продольные связки, паравертебральные мышцы, твердая мозговая оболочка (вентральная поверхность), футляры корешков спинномозговых нервов.
Клинические варианты неспецифической боли в спине гетерогенны: это миогенные синдромы, дисфункция крестцово-подвздошных сочленений, спондилолистез, нестабильность позвоночного сегмента и др. Миогенный болевой синдром – одна из наиболее частых причин неспецифической боли в спине. В основе данного синдрома лежат морфологические и функциональные изменения мышечных волокон при их пролонгированном сокращении: разрыв саркоплазматического ретикулума, скольжение актиновых и миозиновых нитей, высвобождение вазоактивных воспалительных нейромедиаторов, активация так называемых спящих ноцицепторов. Эти изменения приводят к возникновению рефлекторного болевого мышечно-тонического синдрома, который, в свою очередь, сопровождается изменением биомеханических паттернов в виде шейного, грудного и грудопоясничного сколиоза, кифотической деформации, асимметрии плечевого пояса и нижних конечностей, смещения центра тяжести во фронтальной и сагиттальной плоскости и т. д. Развитие вторичных неврологических симптомов у таких пациентов связано не столько с выраженностью дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, сколько с нарушением биомеханики и выраженностью мышечно-тонического синдрома.
Одной из причин неспецифической боли в спине, которая связана со значительными сложностями в диагностике, является дисфункция крестцово-подвздошных сочленений, которая может возникать в крестцовой области, иррадиировать в пах, зону дерматома S1. Такие пациенты часто и безуспешно обращаются за помощью к гинекологам и урологам, в то время как возникший болевой синдром часто связан с беременностью (вследствие расслабления связочного аппарата), конституциональными изменениями суставов и позвоночника, воспалительными заболеваниями суставов (анкилозирующий спондилоартрит), метаболическими расстройствами (подагра, псевдоподагра), дегенеративными заболеваниями суставов (остеоартроз) и др.
Другой причиной неспецифической боли в спине нередко бывает остеоартроз дугоотростчатых суставов. Хорошо известно, что остеоартроз – это заболевание, обусловленное действием биологических и механических факторов, которые дестабилизируют нормальные отношения между процессами дегенерации и синтеза внеклеточного матрикса суставного хряща, хондроцитов и субхондральной кости. Остеоартроз дугоотростчатых суставов на рентгенограммах проявляется деструкцией суставных хрящей с субхондральным остеосклерозом суставных отростков, сужением или неравномерным расширением внутрисуставной щели. Субхондральные эрозии визуализируются как зазубренность и экскавации кортикальной поверхности. Синдром морфологической декомпенсации определяется в виде кистообразной перестройки костной ткани головок суставных отростков, внутрисуставного вакуум-феномена, выраженной неконгруэнтности суставных поверхностей с элементами органического подвывиха, значительного увеличения суставной щели и признаков анкилозирования.
Поражение структур костно-мышечной системы – главный источник ноцицептивной боли. Травма или повреждение инициируют немедленную передачу нервного импульса в мозг, высвобождение альгогенов (субстанция Р, брадикинин и др.), что приводит к нейрогенному воспалению, сенситизации ноцицепторов нейронов и повреждению сосудистой стенки в результате воспаления.
Сенситизация ноцицептивных нейронов, активация спящих нейронов и нейрогенное воспаление усиливают эффекты ноцицептивных стимулов. Стимуляция немиелинизированных С‑волокон (медленный ответ) опосредует возникновение отсроченной жгучей и тупой боли. В условиях периферической сенситизации болевой порог снижается, гиперчувствительность распространяется за пределы повреждения, а боль длится дольше, чем болевой стимул.
На этом фоне развивается центральная сенситизация – повышенная чувствительность и избыточная активность сенсорных нейронов заднего рога. Вследствие снижения порога возбуждения этих нейронов любая неболевая стимуляция приводит к возникновению болевых импульсов, антиноцицептивные влияния при этом ослабляются. Формируется хроническая боль, которая утрачивает сигнальную функцию, видоизменяет клиническую картину заболевания и плохо поддается лечению. С учетом этого принципиально важным в стратегии лечения боли в спине является своевременное и адекватное купирование острого болевого синдрома с целью предупреждения его хронизации.
В лечении неспецифической боли в спине важное место занимают немедикаментозные методы. Сочетание воздействия тепла и физических упражнений уменьшает острую боль в течение нескольких дней. Что касается медикаментозных методов купирования боли, то исследования не показали разницы между ацетаминофеном и плацебо в снижении интенсивности болевого синдрома и улучшении функции через 4 нед. Не было разницы также между парентеральным введением кортикостероидов (метилпреднизолона) или 5-дневным курсом преднизолона по сравнению с плацебо в уменьшении боли или улучшении функции. На данный момент недостаточно доказательств для определения эффективности антидепрессантов, бензодиазепинов, противосудорожных препаратов, опиоидов в терапии неспецифической боли.
На сегодня доказанное положительное влияние на уменьшение интенсивности боли, а также на улучшение функции по сравнению с плацебо имеют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и миорелаксанты.
Золотым стандартом среди НПВП является диклофенак (Диклоберл®) – сбалансированный ингибитор циклооксигеназы (ЦОГ) 1 и 2 типов, который эффективно купирует воспаление, обеспечивает аналгетическое действие и обладает хорошим профилем безопасности со стороны желудочно-кишечного тракта. Молекула диклофенака имеет гидрофильно-липофильную полярность, что способствует ее активному перемещению в зону воспаления. В клинических исследованиях доказано избирательно высокое накопление диклофенака в синовиальной жидкости в сравнении с концентрацией препарата в плазме крови. При этом диклофенак сохраняет высокую гастроинтестинальную безопасность. В проспективном многоцентровом исследовании рисков развития кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта на фоне приема НПВП (n=2777) диклофенак продемонстрировал низкую частоту развития осложнений и занял второе место в тройке наиболее безопасных молекул НПВП (Lanas A. et al., 2006).
Нимесулид – еще один представитель группы НПВП, который может быть использован для купирования неспецифической боли в спине. Нимесулид (Нимесил®) блокирует все возможные пути образования основных медиаторов воспаления – простагландинов и лейкотриенов, что объясняет его высокую эффективность: выраженный противовоспалительный эффект и быстрое наступление аналгезии. Нимесулид не уступает диклофенаку ни по выраженности аналгетического действия, ни по скорости регресса клинических симптомов.
Таким образом, этиологические факторы боли в спине и шее сегодня пересмотрены. Остеохондроз и дегенеративно-дистрофические находки на рентгенограммах не объясняют причин неспецифической боли в спине. Независимо от причины острая боль требует скорейшего купирования в целях предотвращения хронизации алгического синдрома. Диклоберл® и Нимесил® – эффективные и безопасные НПВП для быстрого облегчения неспецифической боли в спине, которые обладают выраженным аналгетическим и противовоспалительным действием.
Подготовила Мария Марчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 2 (447), січень 2019 р.