Дерматологические сигналы на коже кистей

Статья в формате PDF

Различные изменения на коже ладоней трудны в диагностике в силу своего разнообразия. Эти высыпания могут быть буллезными, с изменением цвета кожи, узловатыми. Состояние кожи кистей также может свидетельствовать о внутренних заболеваниях и нередко не лучшем варианте развития хронического дерматоза.

Прежде всего остановимся на широкой палитре всевозможных изменений на коже ладоней. Буллезные высыпания на ладонях характерны для контактной аллергии, многоформной эритемы («мишень», иногда с пузырем в центре), простого герпеса (болезненные пузырьки, рецидивирующие в том же месте), импетиго (всегда вынуждает исключать чесотку), фито­фотодерматитов, чесотки (зудящие мелкие пузырьки; у младенцев характерны и на стопах), синдрома Стивенса-Джонсона, вирусных экзантем (ладони, стопы и губы). Помимо вышеперечисленных достаточно известных патологий, в практике врача могут встречаться буллезные высыпания более необычные и редкие, такие как буллезный дистрофический эпидермолиз, ладонно-подошвенный пустулез (желтоватые пузыри, приоб­ретающие коричневую окраску при обратном развитии, обычно у детей), порфирия (преимущественно пузыри и эритема на тыльной стороне кистей), ветряная оспа.

Чаще изменения на ладонях возникают в виде гиперемии как с шелушением, так и без него. Это могут оказаться укусы насекомых, лекарственно индуцированные высыпания, экзема, атопический дерматит, шелушение после стрептококковой инфекции, псориаз, фотоожоги, ужаление. Необычные и редкие эритемы ладоней встречаются при кандидозе (с беловатыми чешуйками между пальцами), дерматомиозите (шероховатая кутикула и краснота в области суставов пальцев), эритромелалгии (эпизодическая сильная боль и чувство жжения кожи ладоней и подошв, иногда ушей), микозе кистей, вторичном сифилисе, заболеваниях печени и почек.

Кроме гиперемии, заслуживают интереса и другие изменения цвета кожи кистей: белизна (витилиго, склерозирующий лихен, болезнь Рейно, рубцы); коричнево-черная окраска (болезнь Аддисона, синдром Пейтца-Йегерса, родинки); оранжевые (при избыточном потреблении моркови и брокколи, гипер­кератозе при болезни Девержи, наследственной кератодермии), желтые (при ксантоматозе) и голубые (цианоз, лекарственная токсическая пигментация, монгольские пятна, голубой невус, синдром Рейно) ладони; пурпурная окраска (васкулит, обморожение).

Узловатые высыпания наблюдают при кольцевидной гранулеме, вирусных бородавках, околосуставных подушечках от трения. Папулез­ные и розео­лезные высыпания характерны для вторичного сифилиса. Как не вспомнить знаменитого французского венеролога XIX века J. C. Fournier, известного потрясающе образными и запоминающимися сравнениями клинических особенностей сифилиса. Так, он писал: «Нельзя иметь высыпания на ладонях и не быть заподозренным в сифилисе». Другими словами, помнить о такой возможности должен каждый врач. Хочу подчеркнуть это не только потому, что неоднократно перечитывала книгу J. C. Fournier, которую отличают уникальный слог и анализ богатейшего опыта, но и потому, что сегодня проб­лема сифилиса снова актуальна.

Когда идет речь об изменениях на коже рук, следует определиться еще в одном диагностическом аспекте – имеет место наследственное заболевание или при­обретенное, это изолированное нарушение либо оно служит диагностическим признаком внутренней патологии.

В разделе генетически детерминиро­ванных заболеваний нужно остановиться на ладонно-подошвенных керато­дермиях, которые могут относиться к группе как наследственных, так и приобретенных и характеризуются гиперкератозом ладоней и подошв. Кератины являются преимущественно промежуточными филаментами кератиноцитов и связаны с различными субклиническими структурами, включая десмосомы, полудесмосомы, и с протеином мембраны ороговевших клеток. Среди достаточно большой группы наследственных кератодермий выделяют диффузную (Унны-Тоста), полосо­видную, точечную, мутилирующую и ряд других форм. Терапия указанных патологий состоит в постоянном применении кератолитиков, а в тяжелых случаях – ретиноидов. Особо следует остановиться на характерной для нашей популяции кератодермии Унны-Тоста. Прежде всего кожа ладоней и подошв становится красной. Затем развивается кератоз желтого цвета, который никогда не выходит на боковые поверхности ладоней и подошв. На этапе появления гиперемии рационально назначение сильных топических кортикостероидов (КС), таких как Кловейт^®. К ненаследственной кератодермии следует отнести синдром Хакстхаузена, проявляющийся у женщин в климактерическом возрасте и служащий сигналом для обращения к гинекологу-эндокринологу. Можно согласиться с тем, насколько существенной является догадка дерматолога.

Наконец, при достаточно тяжелых хронических дерматозах поражение ладоней создает наиболее неприятные субъективные ощущения. В первую очередь это касается псориаза – хронического заболевания, обусловленного сочетанием полигенной предрасположенности с триггерными факторами окружающей среды. В большинстве обзоров сообщается, что распространенность псориаза в мировой популяции составляет 2%. Клинический диагноз псориаза основывается на наличии эритематозных папул и бляшек, покрытых серебрис­тыми чешуйками; псориатической триады при поскабливании; характерной локализации и изоморфной реакции. Излюбленная локализация высыпаний – волосистая часть головы, брови, веки, колени, ягодицы, уши, гениталии, ногти; в патологический процесс могут вовлекаться и ладони. В последнем случае кожа ладоней приоб­ретает ярко-красный цвет, инфильтрирована, напряжена (что обусловливает появление болезненных трещин), покрыта белыми чешуйками и плотными, прочно прикрепленными чешуйко-корками. Псориаз ладоней крайне резистентен к базисной терапии. Если в современных европейс­ких протоколах лечения при псориа­зе весьма настойчиво и категорично исключается использование системных КС, то при тяжелых резистентных к терапии формах с поражением кис­тей и стоп могут быть использованы топические гормональные препараты, такие как Кловейт^®.

Болезнь Девержи (красный волосяной лишай) относится к наследст­венным аутосомно-доминантным заболеваниям с разной пенетрантностью, но может отмечаться и аутсомно-­рецессивное наследование. Характерны фолликулярные остроконечные папулы с роговыми шипами на тыльной стороне фаланг пальцев. Папулы сливаются в бляшки морковного цвета, такой же оттенок имеет и возникающая ладонно-подошвенная кератодермия, которая напоминает перчатки. В случае поражения кистей и стоп при этом заболевании наряду с кератолитиками оправдано назначение Кловейта.

Существенной подсказкой ревматологу служит капиллярит, обнаруживаемый на кистях. Так, при смешанной патологии соединительной ткани (синдроме Шарпа) кожные симптомы включают феномен Рейно, дактилит, который представлен эритематозными отечными пальцами («пальцы-сосиски»), артритом; у большинства пациентов развиваются инфаркты пальцев («удар ледорубом») вплоть до гангренозных пальцев. Часто на­­­­­­­блю­­­­­­даются периногтевые телеанги­эктазии. Именно появление на ладонях указанных симптомов, первое время весьма нечетких, предполагает, что дерматолог направит больного к консультанту-ревматологу.

Среди заболеваний, затрагивающих кожу кистей, по распространенности превалирует атопический дерматит (атопическая экзема) – хронический рецидивирующий дерматит с интенсивным зудом. В возрасте от 2 до 12 лет атопический дерматит эволюционирует, постепенно приобретая устойчивые проявления заболевания у взрослых. Одним из прогностически неблагоприятных признаков является поражение кожи запястий и кистей. Кожа ладоней при этом гиперемирована, инфильтрирована, покрыта гиперкератотическими чешуйками; со временем появляются болезненные трещины. Следует подчеркнуть, что среди установленных в 1980 г. J. M. Hanifin и G. Rajka малых диагностических признаков атопичес­кого дерматита можно найти и такой, как тенденция к неспецифическому дерматиту кистей и стоп. Поражение кожи ладоней с раннего детства длительно персистирует (по моим наблюдениям, всю жизнь, перерастая в экзему кистей). Трещины, болезненность, зуд, напряженность инфильтрированной кожи затрудняют тонкие движения, ограничивают подростков в проф­ориентации. Для многих именно поражение кистей выступает тяжелым психоэмоциональным фактором, приводящим к социальной замкнутости. Поэтому поражение ладоней при атопическом дерматите требует активной противовоспалительной топической терапии. Учитывая резистентность атопического дерматита кистей к обычному лечению, при обострении рекомендуют периодически назначать Кловейт^® непродолжительными курсами (5-10 дней). После снятия таких тяжелых симптомов, как гиперемия, зуд, инфильтрация, больному показано постоянное использование эмолентов и кремов (Клобаза), особенно после ванночек.

Достаточно часто в практике дерматолога встречается дисгидротичес­кая экзема, клинически характеризующаяся сильно зудящими глубоко расположенными пузырьками с проз­рачным содержимым, которые напоминают пудинг из крупы. Они появляются на боковых поверхностях пальцев, затем занимают ладонную и подошвенную поверхности. Стрессы и жаркая погода обостряют процесс. Показано, что вопреки названию это не заболевание потовых желез, скорее, оно граничит с атопическим дерматитом, имея патогистологическую картину со спонгиозом. Данную патологию следует дифференцировать с аллергическим контактным дерматитом и микозом. Преимущественно больные относятся к идиопатической группе. В тяжелых случаях, кроме системной супрессивной терапии, водных процедур, в протоколах лечения доминируют топические КС высокой потенции (например, Кловейт^®) ­короткими курсами для снятия обострения.

Известно, что топические КС делят по происхождению на природные и синтетические, по потенциальному эффекту – на высокоактивные, активные, умеренно активные и с низкой актив­ностью. Клобетазол относится к природным фторсодержащим высоко­активным КС. Согласно европейской классификации топических КС, по активности клобетазол принадлежит к IV классу (очень сильные средства). Современный топический КС Кловейт^® выпускают в виде 0,05% мази и 0,05% крема. Действующее вещество препарата – клобетазола пропионат. За счет высокой липофильности Кловейт^® активно проникает через роговой слой эпидермиса, что особенно актуально при лечении дерматозов ладонно-подошвенной локализации. Стоит учитывать, что резорбция кожей КС на разных участках тела не одинакова. Так, для предплечья она равна 1, спины – 1,7; волосистой части головы – 3,5; кожи лица – 13; век – 42; тогда как для ладоней и стоп – всего лишь 0,83 и 0,14 соответственно. Поэтому для получения эффекта необходимо отдавать предпочтение ультраактивным липофильным КС. Показания для применения Кловейта включают псориаз (кроме распространенной формы), хроническую экзему, красный плоский лишай, дискоидную волчанку и другие заболевания кожи, не поддающиеся лечению менее активными топическими КС. К патологии, тяжело поддающейся стандартной топической терапии КС, с полной уверенностью можно отнести и ряд перечисленных выше дерматозов кожи кистей рук. Такой подход к лечению позволяет варьировать в алгоритме наружной терапии. Так, рацио­нальной схемой в лечении стероид­чувствительных дерматозов можно считать чередование короткого курса (3-7 дней) применения Кловейта с переходом на менее активные формы КС или, что более оправданно, на смягчающие средства, такие как Клобаза. Это гипоаллергенный жирный крем, ухаживающими компонентами которого являются ланолин медилан, вазелин, белый пчелиный воск. Они предупреждают трансэпидермальную потерю воды, увлажняют глубокие слои эпидермиса, восстанавливают водно-липидную оболочку на поверхности кожи. Благодаря отсутствию ароматизаторов и консервантов в составе, а также за счет слабокислого рН ­Клобаза поддерживает жизне­деятельность естественного микробиома кожи. Клобаза не имеет возрастных ограничений. Последовательное применение Кловейта и Клобазы оказывает положительный терапевтический эффект и снижает риск развития побочных реакций.

Таким образом, изменения на коже ладоней должны настораживать врача, заставить его думать об инфекциях, наследственных заболеваниях, возможных признаках системной патологии. В случае упорного и мучительного течения заболеваний кожи ладоней логично использовать такой топический КС с активным потенциа­лом, как Кловейт^®.

RAF CLO-UA1901-22-01

Согласовано в печать, январь 2019 г.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 2 (447), січень 2019 р.