Оптимальная длительность антибактериальной терапии внебольничных нетяжелых пневмоний у взрослых

28.02.2019

Статья в формате PDF

По материалам научной школы-семинара «Рациональное использование антибиотиков», 29 ноября, г. Киев

На сегодняшний день, согласно действующему протоколу, при оказании медицинской помощи больным негоспитальной и нозокомиальной (госпитальной) пневмонией у взрослых (приказ МЗ Украины № 128 от 19.03.2007) длительность антибактериальной терапии (АБТ) внегоспитальной пневмонии (ВП) должна составлять дополнительно 3-5 дней после нормализации температуры тела, то есть ориентировочно 7-10 дней. Нужно ли сокращать сроки АБТ и какие антибиотики (АБ) использовать, рассказал в своем докладе заведующий кафедрой терапии Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Игорь Геннадьевич Березняков.

— С момента появления АБ в клинической практике взгляды на необходимую продолжительность АБТ претерпевали значительные изменения. Первые АБ назначали на 1,5-4 дня, ориентируясь только на достигнутый клинический эффект. Но уже в середине 40-х годов прошлого века стало понятным, что лечить пневмонию необходимо дольше. Аргументами в пользу продления АБТ после разрешения симптомов ВП послужили:

  • предупреждение возникновения рецидивов;
  • профилактика развития антибиотикорезистентности;
  • неполное разрешение клинической симптоматики к моменту ожидаемого прекращения приема антибиотиков (сохранение кашля, отклонений в клинических анализах или при рентгенографии органов грудной клетки).

Насколько эти аргументы обоснованы? В работе I. B. Rice (2008) были проанализированы случаи повторных ВП после полного выздоровления. Оказалось, что даже если возбудитель был один и тот же (например, пневмококк), то серотипы отличались от первоначального патогена. Это указывает скорее на реинфекцию, а не на рецидив. Стоит ли продлевать в таком случае курс АБТ?

Как показывают результаты ряда исследований, длительный прием АБ не только не уменьшает, а напротив, повышает риск развития антибиотикорезистентности. Так, АБТ более 5 дней, а также прием β-лактамных АБ в предшествую­щие 30 дней являются факторами риска фарингеального носительства пневмококков, резистентных к пенициллину (Guillemot D. et al., 1998). Кроме того, продленная терапия удорожает лечение, повышает риск возникновения побочных явлений и снижает приверженность к лечению.

В руководстве Национального института здоровья ­Великобритании по лечению пневмонии (2014) приведены ориентировочные сроки закономерного регресса симптомов ВП: в течение 1-й недели лечения следует ожидать исчезновение лихорадки, через 4 нед должны значительно уменьшиться боли в грудной клетке и продукция мокроты, через 6 нед – ​кашель и одышка. Через 3 мес после начала лечения большинство симптомов должно исчезнуть, но утомляемость может все еще сохраняться. Только через 6 мес большинство пациентов возвращаются к норме. Поскольку основной мишенью АБ является инфекционный возбудитель и эти препараты не относятся ни к противовоспалительным, ни к симптоматическим средствам, то сохранение клинических показателей не будет поводом для пролонгации курса АБТ за исключением тех больных, которые имеют признаки клинической нестабильности.

В 2007 году были обновлены американские рекомендации по лечению пневмонии, которые действуют и сегодня. В этом документе впервые появляется предложение американского профессионального сообщества сократить продолжительность АБТ больных ВП до 5 дней при условии, что у пациента отсутствует лихорадка на протяжении 48-72 часов и имеется не более одного признака клинической нестабильности (Mandell L. A. et al., 2007).

! Признаки клинической нестабильности, которые указывают на необходимость продления АБТ:

  • одышка >24 дыхательных движений/мин;
  • тахикардия >100 уд./мин;
  • SaО2 <90%;
  • РаО2 <60 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом;
  • систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст.

Такая рекомендация стала отражением результатов нескольких исследований. Так, метаанализ 15 рандомизированных испытаний (n=2796) показал отсутствие ­преимуществ длительных (>7 сут) курсов АБТ как в отношении снижения риска смертности, так и в отношении снижения риска клинических неудач (Li J. Z. et al., 2007). В исследовании G. Dimopoulos и соавт. (2008), в котором сравнивали эффективность кратких и продленных курсов монотерапии ВП одним и тем же АБ у детей и взрослых, также не было установлено преимуществ продленных курсов АБТ. По-видимому, краткие (не более 7 дней) курсы АБТ у взрослых больных с нетяжелой ВП столь же эффективны, что и более продолжительные. Вместе с тем эксперты Британского торакального общества рекомендуют проводить АБТ в течение 7 дней у больных с неосложненной нетяжелой ВП (Lim W. S. et al., 2009). Но при этом длительность АБТ должна составлять ≤8 дней у пациентов, ответивших на лечение, в соответствии с критериями клинической стабильности (Woodhead M., 2011).

Каким образом может быть сокращена продолжительность АБТ с сохранением эффективности? Одна из таких возможностей – ​использование АБ с длительным периодом полувыведения. Таким АБ является азитромицин. Основной массив международных исследований с применением азитромицина был выполнен в 90-е годы. Интерес представляет метаанализ 18 рандомизированных испытаний (n=1664), в который были включены сравнительные исследования азитромицина с β-лактамами и макролидами. Результаты метаанализа показывают, что азитромицин превосходил другие макролиды (отношение шансов (ОШ) 0,60; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,36-1,00) и β-лактамы (ОШ 0,71; 95% ДИ 0,29-1,76) в отношении снижения риска клинических неудач (Contopoulos-Ioannidis D. G. et al., 2001).

! Сегодня для азитромицина утверждены 3- и 5-дневный курсы лечения. Одним из высокоэффективных препаратов азитромицина на украинском рынке является Азимед® производства ПАО «Киевмедпрепарат» ­(корпорация «Артериум»). Этот препарат в виде капсул или таблеток, покрытых пленочной оболочкой, может быть рекомендован взрослым:

  • внутрь по 0,5 г 1 р/сут на протяжении 3 дней;
  • внутрь по 0,5 г 1 р/сут в 1-й день терапии, затем 0,25 г 1 р/сут со 2-го по 5-й день лечения. Для детей рекомендовано применять Азимед® в виде порошка для оральной суспензии.

Сокращение сроков АБТ возможно не только с применением АБ с длительным периодом полувыведения. В исследовании L. M. Dunbar и соавт. (2003) сравнивали применение высокодозовых кратких курсов левофлоксацина со стандартным курсом у больных с ВП (n=528). Левофлоксацин назначали по 750 мг 1 р/сут на 5 дней или по 500 мг 1 р/сут на 7 дней. Нормализации температуры тела (р=0,001) и исчезновения гнойной мокроты (р=0,01) на 3-й день терапии достигало большее число пациентов, принимавших высокодозовую АБТ. При этом переносимость лечения в обеих группах была сопоставима: статистически достоверная разница между группами была только в отношении головной боли, которая встречалась у 0,5% пациентов с высокодозовой терапией, и 0,1% в группе стандартной терапии (р<0,05).

! Одним из представителей левофлоксацина на украинском рынке является препарат Флоксиум® ­(корпорация «Артериум»). Флоксиум® выпускается ПАО «Киевмедпрепарат» в форме таблеток, покрытых оболочкой, с дозировкой левофлоксацина 500 мг (по 5 и 10 таблеток в упаковке), а также ПАО «Галичфарм» в форме раствора для инфузий во флаконах по 100 мл (500 мг левофлоксацина).

Может ли парентеральное введение АБ быть полезным в сокращении продолжительности лечения? Метаанализ Т. К. Marras (2004), включивший 7 рандомизированных исследований (n=1366), показал, что парентеральное введение АБ не имеет никаких преимуществ перед ­пероральным ни в отношении клинической эффективности, ни по влиянию на уровень смертности. Что касается продолжительности АБТ, в работе Р. Leophante, Р. Choutet и соавт. (2002) не было выявлено разницы в эффективности коротких (5 дней) и продолжительных (10 дней) курсов парентерального введения цефтриаксона. Другими словами, парентеральное введение АБ при ВП в амбулаторных условиях не имеет доказанных преимуществ перед пероральным. Назначение комбинации антибиотиков (например, β-лактама с макролидом) также не следует рассматривать в качестве обоснования сокращения продолжительности АБТ у больных ВП. Нет доказательств, что комбинация антибиотиков может сократить сроки АБТ.

! Парентеральное введение АБ оправдано:

  • в случаях невозможности приема препарата внутрь (неукротимая рвота, нарушение всасывания и т. д.);
  • при настоянии пациента;
  • при отказе или невозможности госпитализации.

В работе R. el Mou ssaoul и соавт. (2006) приняли участие 186 больных с ВП (классы I-IV по шкале PSI) в возрасте ≥18 лет. Всем пациентам назначали амоксициллин в/в на 3 дня, затем у больных с улучшением и температурой тела менее 38 °C проводили рандомизацию на 2 группы: амоксициллин внутрь по 750 мг 3 р/сут 5 дней или плацебо 5 дней. Необходимо отметить, что более 20% участников через 3 суток терапии не соответствовали критериям для рандомизации – ​сохранялась фебрильная лихорадка или плохое самочувствие. Среди тех, кто был рандомизирован на прием АБ или плацебо, клиническая эффективность на 10-й и 28-й дни была сопоставимой, длительный курс АБТ не имел преимуществ. Как видно, ограниченные клинические данные свидетельствуют об эффективности 3-дневной парентеральной АБТ аминопенициллинами у больных группы низкого и среднего риска (не выше lV класса по шкале PSl). Критерии достаточности 3-дневной парентеральной АБТ четко не определены, но обязательно включают в себя снижение температуры тела ниже фебрильной и улучшение других симптомов ВП. При этом практически каждому пятому больному ВП после 3-дневной парентеральной АБТ потребуется продолжение введения АБ (внутрь или парентерально).

Успешную терапию нетяжелой ВП 5-дневным курсом АБ в своем исследовании провели также А. Uranga и соавт. (2016). Ученые отмечают, что АБТ в течение 5 дней была даже более эффективна у пациентов высокого риска (IV-V классы PSI), чем АБТ в течение 10 дней.

Таким образом, в случае удовлетворительного ответа на лечение в первые 72 часа длительность АБТ больных нетяжелой ВП составляет 5 дней. Критерии удовлетворительного ответа на стартовую АБТ, по-видимому, будут уточняться, но в настоящее время в качестве основного признака может использоваться снижение температуры тела меньше 37,8 °C к исходу третьих суток лечения при наличии не более чем одного, связанного с ВП, признака клинической нестабильности (указаны выше). Более длительная АБТ может потребоваться пациентам с плохим ответом на лечение, с ВП стафилококковой этиологии с бактериемией, с осложненной (эмпиема, абсцесс) или легионеллезной ВП (Hayashi Y., Paterson D. L. 2011). Универсального по продолжительности курса АБТ не существует. В каждом конкретном случае срок АБТ будет определяться исходной тяжестью заболевания, состоянием иммунитета, наличием сопутствующих заболеваний и/или осложнений, периодом достижения клинического эффекта, выбором АБ.

Подготовила Мария Марчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 24 (445), грудень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

22.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Призначення антибактеріальних препаратів при гострому риносинуситі відповідно до сучасного підходу протидії розвитку антибіотикорезистентності

Антибіотикорезистентність (АБР) визнано загрозою для глобального здоров’я, яка щороку спричиняє мільйони смертей в усьому світі. Невідповідне та надмірне використання антибіотиків (АБ) зумовлює підвищення стійкості мікробних збудників і негативно впливає на ефективність цих дуже важливих лікарських засобів. Завдяки Глобальному плану дій щодо АБР Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) працює над поліпшенням нагляду за резистентністю до протимікробних препаратів і скороченням нераціонального використання АБ. ...

22.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Міжнародні дні респіраторного здоров’я: календар заходів на 2024 рік

Медичні інформаційні кампанії спрямовані на поширення важливих знань про охорону здоров’я серед населення. З урахуванням потреб і інтересів понад семи мільярдів людей у світі міжнародні організації шукають способи етичного обміну важливими відомостями, без упередженості та несправедливості. Обізнаність у сфері охорони здоров’я має вирішальне значення для кожного, оскільки хвороби та інфекції можуть вразити будь-кого в будь-який час. Таким чином, важливо поширювати відомості про охорону здоров’я за допомогою зрозумілих кожному усних, письмових і візуальних засобів. Ця інформація має сприяти соціальному здоров’ю і не містити дискримінаційного контенту. Заходи з підвищення обізнаності про здоров’я допомагають пацієнтам ліпше розуміти стан свого здоров’я, а також можливі варіанти та методи лікування. Кампанія з підвищення обізнаності відрізняється від маркетингу товарів для здоров’я, оскільки не спонукає купувати той чи інший продукт, а намагається сприяти свідомішому ставленню до свого здоров’я. Глобальні дні громадського здоров’я пропонують великі можливості для підвищення обізнаності та розуміння проблем здоров’я і мобілізації підтримки дій від місцевої громади до міжнародної спільноти. ...

22.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Стандарти медичної допомоги «Туберкульоз». Продовження

Стандарти медичної допомоги «Туберкульоз» розроблені на основі Клінічної настанови «Туберкульоз», яка ґрунтується на принципах доказової медицини з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій і підходів щодо профілактики, систематичного скринінгу, діагностики та лікування туберкульозу (ТБ) (у тому числі серед дітей і підлітків), відображених у клінічних настановах. Ознайомитися з клінічною настановою «Туберкульоз» можна за посиланням https://www.dec.gov.ua/mtd/tuberkuloz/....

21.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Лікування туберкульозу в Програмі медичних гарантій

24 березня – ​Всесвітній день боротьби з туберкульозом. За даними Електронної системи охорони здоров'я (ЕСОЗ), у 2023 році в Україні 98 773 пацієнти мали встановлений діагноз туберкульозу (ТБ), 22 379 пацієнтам діагноз ТБ було встановлено вперше. ...