3 березня, 2019
Сепсис – синдром чи інфекційна хвороба? Еволюція дилеми
Не так важливе знання, як розуміння, тобто не лише обізнаність, але й проникнення в суть.
Р. Декарт
Взятися за написання цієї статті спонукали дві обставини. Перша – редакторська діяльність. Беручи участь у редагуванні роботи одного науковця, натрапив на беззастережне тлумачення ним сепсису як «синдрому системної запальної відповіді – ССЗВ, або SІRS». Друга – клінічний випадок, який у силу обставин майже збігся в часі з опрацюванням згаданої теми.
Сепсис – украй тяжке і небезпечне інфекційне захворювання. Тому він виділений в окрему самостійну нозологічну форму задовго до відкриття його збудників. Сепсис відомий медицині з античних часів – більше 2 тисячоліть. Проте медичні задачі, що визначають ситуацію із сепсисом, не вирішені. Водночас сучасні зміни інфектологічних обставин висувають нові вимоги.
Лікування сепсису, як і всякого захворювання, ґрунтується на відомостях про його патогенез. Однак найзначніші труднощі виникають саме при визначенні й викладі суті патогенезу сепсису. Вказані труднощі пов’язані з тим, що із сепсисом взаємодіють лікарі практично всіх клінічних спеціальностей, а також анестезіологи/реаніматологи – фахівці синдромального профілю.
Як відомо, у 1991 р. у Чикаго на погоджувальній конференції Американської асоціації товариства критичної медицини і торакальних хірургів було ухвалене визначення сепсису як синдрому системно-запальної відповіді (ССЗВ, SIRS), безпосередньою причиною розвитку якого визначена гіперпродукція прозапальних цитокінів – фактору некрозу пухлини-альфа (TNF‑α), інтерлейкіну‑1 (IL‑1), інтерлейкіну‑6 (IL‑6) та інших, зміни вмісту яких в організмі отримали на папері ефектні характеристики: «медіаторний каскад», «цитокінова буря», «цитокінова пожежа» тощо [1-3].
Але саме після цього (чи внаслідок цього?!) сепсис і став найбільш летальним з усіх бактеріальних інфекцій. Від нього стало помирати більше хворих, ніж від усіх бактеріальних інфекцій разом узятих. Згодом помилковість таких уявлень продемонстрували більше 30 проспективних рандомізованих досліджень, що показали не лише неефективність, але й небезпеку дорогої антицитокінової протизапальної терапії [4-8].
Отже, синдромальне уявлення про патогенез сепсису не відповідає природі цього захворювання. Відтак, лікування таких пацієнтів, що базується на синдромальній патогенетичній основі, залишається неефективним і від сепсису продовжують помирати до 50% хворих [4-9].
Оскільки відомо, що на початку було слово, то всяка реорганізація повинна починатися з роз’яснень і уточнень.
Інфекційні захворювання характеризуються чіткою клінічною своєрідністю і різноманіттям через те, що збудники кожної з інфекційних недуг містять специфічний набір різних антигенів, а кожна з інфекцій відрізняється своїми особливостями розвитку патологічного процесу. Проте на тлі особливої різноманітності кожного з інфекційних захворювань сепсис відзначається ще більшою оригінальністю, тому що його розвиток зумовлений подвійною своєрідністю – антигенною і патогенетичною. Вказані особливості вимагають об’єктивного з’ясування.
Мета роботи – звернути увагу лікарів на невідповідності «нових» уявлень про сепсис, нав’язаних лікарському співтовариству і безумовно прийнятих не лише анестезіологами-реаніматологами та хірургами, але й багатьма інфекціоністами.
Сепсис суттєво відрізняється від усіх інших інфекційних захворювань. За його наявності не буває стертих і легких форм. Такі хворі не контагіозні, тому що для розвитку зазначеної недуги потрібне не лише інфікування та формування інфекційного процесу, але й одночасне виснаження протекторних і репаративних ресурсів імунітету пацієнта.
Одномоментне поєднання всіх вказаних патогенетичних обставин настільки малоймовірне, що зараження сепсисом безпосередньо від хворого до здорового практично не реалізується.
Сепсис – поліетіологічна інфекція, збудниками якої можуть бути бактерії і гриби, здатні зумовлювати бактеріємію і фунгемію. Небактеріємічні збудники дифтерії, холери, правця, ботулізму, кашлюку і подібні до них ніколи не спричиняють сепсис. Натомість збудниками сепсису є переважно маловірулентні та умовно-патогенні бактерії і гриби – постійні мешканці відкритих і напіввідкритих порожнин людського організму. Питання, чому споконвічне співіснування з ними, ймовірно, необхідне з позицій імунітету, але в окремих випадках виливається в сепсис, залишається остаточно не з’ясованим [4-6]. Високовірулентні мікроорганізми не фігурують у ролі збудників сепсису як тому, що контакт з ними різко обмежений цілеспрямованими зусиллями протиепідемічної служби, так і тому, що захворювання, зумовлені високовірулентним збудником, наприклад, S. typhi, хоча й може розвинутися в клінічній формі сепсису, реєструється тільки як «черевний тиф», але не сепсис.
Отже, сепсис – генералізоване ациклічне інфекційне захворювання бактеріальної та/або грибкової етіології, що розвивається в імунодефіцитному організмі з характерними патоморфологічними і патогістологічними змінами в органах і тканинах [4-6]. Представлене нозологічне визначення з етіологічним уточненням може вважатися достатнім, тому що дозволяє зрозуміти природу хвороби, пояснити причину появи і розвитку характерних для сепсису симптомів і особливостей його клінічного перебігу, а також підводить необхідну теоретичну базу під діагностику і успішну терапію.
Віруси та найпростіші не виявлені як збудники сепсису через клінічні та патоморфологічні дослідження [10, 11].
Захворювання сепсисом, як і будь-якою іншою інфекційною хворобою, розпочинається з формування вогнища інфекції. Первинне вогнище при сепсисі з моменту його утворення формується як сепсисне («септичне»), тобто місце проліферації і дисемінації збудника/збудників, які інтенсивно пригнічують функції імунітету хворих. На відміну від інфекційного, сепсисне вогнище залишається не лише місцем репродукції збудника/збудників, але й стає джерелом їхньої дисемінації з формуванням нових, вторинних, додаткових сепсисних вогнищ і посиленням негативного тиску антигенів збудників сепсису на функції імунітету.
Стан імунітету є, як відомо, фактором, що зумовлює розвиток сепсису. Генералізована інфекція може перебігати як завгодно тяжко, але, поки розмноження збудника/збудників в інфекційному вогнищі/вогнищах контролюється імунітетом, розвиток недуги відбувається циклічно і закінчується одужанням, якщо не відбувається небезпечних ускладнень, що порушують доброякісну циклічність.
З моменту утворення сепсисного запального вогнища хвороба неминуче прогресуватиме, якщо сепсисний самопідтримуваний процес не буде перерваний терапевтичним втручанням. У такому випадку репродукція збудника/збудників у сепсисних вогнищах контролюється імунітетом не належним чином або зовсім не контролюється, через що інфекційне вогнище стає сепсисним, а захворювання розвивається ациклічно, тобто як сепсис. Первинно сформоване сепсисне вогнище на початковому етапі підтримує постійну, але не обов’язково інтенсивну бактеріємію/фунгемію, тому стан хворих на цій стадії хвороби може залишатися середньотяжким, а самопочуття – відносно задовільним.
Період хвороби, коли в організмі є тільки первинно сформоване сепсисне вогнище і пов’язана з ним сепсисна бактеріємія/фунгемія, отримав назву «початкова септицемія». Септицемічний період є початковим, тому він може тривати при ще відносно задовільному самопочутті. Якщо буде призначене адекватне лікування в період початкової септицемії, результат може виявитися найкращим. Для повного вилікування буде потрібно тільки пригнічення і/або ліквідація збудника/збудників як першопричини недуги.
Тривалість періоду септицемії – від декількох діб до декількох тижнів, що становить в середньому близько 7-10 діб. Без спеціального лікування септицемія не може закінчитися одужанням, тоді як несепсисна бактеріємія, якщо не відбувається небезпечних ускладнень, зберігає можливість спонтанного одужання.
Внаслідок інтенсивного розмноження збудника/збудників у сепсисному вогнищі/вогнищах організм хворого переповнюється інфекційними агентами та їхніми токсинами з розвитком характерної інтенсивної сепсисної бактеріємії і сепсисної інтоксикації. Антигени і суперантигени збудника/збудників сепсису пригнічують протекторну і репаративну функції імунітету, через що сепсис розвивається з безперервною послідовністю, тобто дуже стрімко. Тому спонтанне одужання при цій хворобі недосяжне [5].
Усі особливості сепсисного процесу: септицемія (інтенсивна бактеріємія з дисемінацією збудника/збудників і утворенням вторинних сепсисних вогнищ), відсутність легких і стертих форм хвороби, щораз більша тяжкість і неможливість спонтанного одужання – ациклічність, які довго були і продовжують бути предметом непорозумінь і суперечок, логічно й обґрунтовано пояснюються сепсисною імунною недостатністю [6].
Оскільки сепсисний процес неухильно прогресує, стадія септицемії (сепсисної бактеріємії) закономірно змінюється стадією септикопіємії – завершальною стадією сепсису, коли формуються сепсисні гнійно-запальні вогнища. Треба підкреслити, що хоча початкова септицемія може і не супроводжуватися вираженою інтоксикацією, ймовірні особливо тяжкі клінічні варіанти сепсису, тоді як небезпечна інтоксикація розвивається з першої години хвороби. Сюди належать сепсис з тромбозом синусів, отогенний сепсис, особливо тяжкий гінекологічний сепсис, найгостріший сепсис з первинним інфекційно-токсичним (сепсисним) шоком.
У стадії септицемії, тобто при сформованому первинному сепсисному вогнищі і в початковому періоді формування вторинних сепсисних вогнищ, стан хворих, як вже вказувалося, може залишатися не обов’язково тяжким, тому що з ще «незміцнілих» сепсисних вогнищ в їхнє довкілля виділяється відносно невелика кількість збудників. Ситуація різко змінюється, коли настає час «дозрівання» і «спорожнення» в довкілля і кров декількох сепсисних вогнищ. Збудники та їхні токсини несподівано (неначе без причини) наповнюють організм хворого, через що, здавалося б, відносно благополучний пацієнт без високої гарячки раптом стає украй тяжким з лякаючими стрибками температури і приголомшливими ознобами. Різкі підйоми і падіння температури з остудою і поганим самопочуттям – гектична гарячка (febris hectica) – дуже характерна для септикопіємічної стадії сепсису, яка є клінічним проявом «спорожнення» в навколишні тканини і кров «дозрілих» сепсисних вогнищ.
Саме у цьому і полягає відмінність сепсису від усіх інших бактеріальних захворювань [4-6]. Септикопіємічний період є завершальним з характерною різко вираженою і наростаючою злоякісністю.
Вторинні септокопіємічні запальні вогнища викликають органні ураження – сепсисну пневмонію, сепсисний пієлонефрит, сепсисний менінгіт та ін., а пов’язана з ними тяжка інтоксикація призводить до поліорганної недостатності, яка за відсутності спеціального лікування може стати причиною фатального наслідку.
Септикопіємічна інтоксикація може призвести до інфекційно-токсичного (сепсисного) шоку, який теж може закінчитися смертю. Лікування хворих у септикопіємічній стадії надзвичайно складне і вимагає спеціальної професійної підготовки і практичного досвіду.
Уявлення про септицемію і септикопіємію як стадій, що відображають динаміку сепсису, склалися в результаті клінічних спостережень декількох поколінь лікарів упродовж XIX-XX століть. Септицемія і септикопіємія – характерні клінічні особливості, властиві тільки сепсису.
Сепсисна імуносупресія транзиторна. Вона ліквідується в процесі етіотропного та імуновідновлювального лікування з пригніченням і/або ліквідацією збудника/збудників у сепсисному вогнищі/вогнищах. Тяжкість і тривалість процесу визначаються інтенсивністю проліферації збудника/збудників у сепсисному вогнищі/вогнищах.
Таким чином, сепсис – інфекційне захворювання бактеріальної та/або грибкової етіології із самопідтримуваним механізмом розвитку й особливою тяжкістю, яка зумовлена генералізованим характером інфекційного процесу й толерантністю збудників до імунітету хворих і проявляється ациклічністю хвороби, тобто злоякісністю. Причина ациклічності – пригнічення захисних і відновних функцій імунітету хворих антигенами і суперантигенами збудників сепсису. Ациклічність означає неухильне наростання тяжкості та незмінний перехід початкової септицемічної стадії хвороби в завершальну септикопіємічну, через що одужання при сепсисі без спеціального лікування неможливе. Етіотропна терапія таких хворих полягає в пригніченні і/або ліквідації збудників сепсису як першопричини захворювання, а відновлення порушених функцій імунітету є основою абсолютно необхідного патогенетичного лікування.
Клінічно сепсис являє собою неоднопланове захворювання. Треба розрізняти найгостріший, гострий і хронічний сепсис.
Найгостріший сепсис
Найгостріший сепсис триває від декількох годин до 1-2 діб. Звідси його друга назва – «блискавичний» сепсис. Його реєструють відносно нечасто – у близько 1% від усіх випадків сепсису [7].
Обов’язковим компонентом такого варіанта хвороби є інфекційно-токсичний (сепсисний) шок. Це украй небезпечний вид шоку, тому що він розвивається саме при сепсисі – найбільш тяжкому і небезпечному з усіх інфекційних захворювань. Летальність при сепсисному шоці в межах 70% і більше.
Доцільно розрізняти:
а) ранній шок – артеріальний тиск (АТ) менше 90 мм рт. ст., що зберігається впродовж години, незважаючи на здійснюване лікування;
б) рефрактерний шок – АТ менше 90 мм рт. ст., що зберігається більше години, незважаючи на лікування.
Діагностика найгострішого сепсису, враховуючи гостроту процесу, можлива тільки на клінічному рівні і в усіх без винятку випадках має бути екстреною.
Доцільно підкреслити найхарактерніші клінічні ознаки інфекційно-токсичного шоку:
- страждальний вираз обличчя;
- погіршення самопочуття з можливим збудженням або депресією і різкою слабкістю;
- тахікардія і тахіпное, що не відповідають температурі тіла, випереджаючи її;
- блідість покривів, особливо шкіри обличчя;
- гіпергідроз з характерними великими краплями поту на обличчі та інших ділянках тіла за відсутності гарячки (холодний піт);
- можливе зниження температури шкіри рук і стоп, хоча при грампозитивному шоці покриви можуть залишатися сухими і теплими.
АТ при інфекційно-токсичному шоці становить 90/50 або 80/40 мм рт. ст. (чи на 40 мм рт. ст. нижче звичного для хворого максимального рівня), а на пізній стадії можливі 50/0 мм рт. ст. Необхідно уточнити, що 0 (нуль) у цих випадках означає, що нижній рівень АТ не визначається загальноприйнятим способом, але й не вказує на повну відсутність нижнього рівня АТ.
Виявлення більшості з перерахованих ознак дозволяє достовірно розпізнати інфекційно-токсичний шок і визначити його ступінь.
Потім потрібне клінічне уточнення можливої групової етіологічної приналежності розпізнаного найгострішого сепсису, що має прикладне значення для його етіотропної терапії.
Грампозитивний найгостріший сепсис пов’язаний переважно з альфатоксином S. aureus, що має дисциркуляторну і кардіодепресивну дію [4].
Симптоматика:
- раптовий (найгостріший) підйом гарячки;
- швидкий (в межах доби, а можливо, і в перші години) розвиток гострої серцево-судинної, переважно судинної, недостатності;
- страх смерті.
Представлені ознаки можуть бути використані при їхньому виявленні (за наявності належного клінічного досвіду) як аргумент на користь застосування екстреної антистафілококової терапії.
Можливі додаткові симптоми грампозитивного стафілококового сепсису у вигляді великих підшкірних крововиливів – сугіляцій, підшкірних геморагій, вторинних гнійничкових висипань.
Великі підшкірні геморагії (сугіляції) при найгострішому стафілококовому сепсисі повинні розцінюватися як прогностично украй несприятлива ознака.
Грамнегативний найгостріший сепсис пов’язаний безпосередньо з ендотоксином грамнегативних бактерій – ліпополісахаридом бактеріальної стінки, що викликає явища периферичної судинної недостатності без ознак недостатності серцевої [4].
Характерний найгостріший початок з різким розвитком гарячки, а потім падінням АТ і розвитком симптоматики шоку. На шкірі послідовно змінюються мармуровість, застійні колаптоїдні плями, які на кінцевій стадії хвороби можуть набирати вигляду великих гіпостатичних (трупних) плям, а також внутрішньошкірні та підшкірні крововиливи. Добре помітна схожість симптомів грамнегативного і грампозитивного сепсису на цій стадії недуги пояснюється розвитком шоку з переважанням у клінічній картині симптоматики саме шоку.
Класичним прикладом найгострішого грамнегативного сепсису є сепсис менінгококової етіології.
Менінгококова інфекція може перебігати з характерним геморагічним висипом, який є ознакою її генералізації – менінгококцемії. Проте сама менінгококцемія ще не є ознакою розвитку менінгококового сепсису, адже вона може перебігати доброякісно і тоді, крім помірної гарячки і геморагічного висипу при задовільному або середньотяжкому стані, інших проявів хвороби не буде. Прогноз такого випадку сприятливий, особливо при призначенні антибіотика з групи бета-лактамних. Але ситуація може різко змінитися, якщо при появі менінгококцемії розвиваються симптоми інфекційно-токсичного шоку. Тоді і формується найгостріший менінгококовий сепсис як ускладнення генералізованої стадії менінгококової інфекції.
Гострий сепсис
Основною і найчастішою клінічною формою сепсису є гострий сепсис. Подібно до найгострішого, він також може бути спричинений грампозитивними та грамнегативними збудниками. Грампозитивний гострий сепсис перебігає у цілому клінічно більш різноманітніше й відносно сприятливіше, ніж грамнегативний, і реєструється приблизно в 3 рази частіше, ніж грамнегативний [4]. Можливий етіологічно змішаний варіант гострого сепсису (mixtsepsis), коли у хворого виявляються два і більше збудників, які можуть належати до різних класів грампозитивних і грамнегативнх бактерій, що цілком відповідає поліетіологічній природі сепсису.
Характерним клінічним проявом гострого сепсису, незалежно від його грампозитивної або грамнегативної етіології, є гарячка. Хоча гектична гарячка належить до класичних проявів сепсису, її можна спостерігати не більш ніж в 1/3 хворих переважно в другому, завершальному септикопіємічному періоді хвороби. Але вона може проявлятися і з першого дня недуги, якщо розвивається первинна септицемія або септикопіємія. Практично можливі всі інші (крім febris hectica) варіанти температурних кривих і навіть повна відсутність гарячки (афебрильний сепсис).
Шкірні прояви при гострому сепсисі спостерігаються у вигляді:
- гнійних, переважно гнійничкових висипань, особливо на шкірі обличчя;
- геморагічних некрозів;
- дрібноміхурцевого (міліарного) висипу (Cristalina miliaria).
Гнійні/гнійничкові ураження шкіри (фурункули, панариції, пароніхії, гнійничкові вогнища на верхній губі і підборідді при сепсисі з синус-тромбозом) є переважно первинними гнійно-запальними процесами, що вказують на джерело і характер сепсисної (кокової) інфекції. Можливі і вторинні гнійно-запальні шкірні прояви на тлі розвинутого сепсису як результат дисемінації гнійної інфекції з первинного сепсисного вогнища або вторинних сепсисних вогнищ.
Геморагічні некрози шкіри є одним з можливих проявів сепсисної гіперкоагуляції безпосередньо в судинах шкіри. Вони можуть локалізуватися на дистальних відділах кінцівок, на пальцях, міжпальцевих складках, на тильних і долонних поверхнях кистей і стоп. Вказані некрози спостерігаються у вигляді утворень 3-7 мм у діаметрі, для них не характерна множинність і вони не обов’язково супроводжуються вираженою болючістю.
Міліарний висип – дуже характерний клінічний елемент гострого сепсису у вигляді дрібного (близько 1 мм в діаметрі) везикульозного висипу, розташованого в місцях з тонкою шкірою (нижня частина грудей, верхня частина живота, пахвинні ділянки). Колір вмісту везикул злегка жовтуватий або прозорий, тому на загальному тлі вони не виділяються, через що є видимими ще частіше, ніж геморагічні некрози на дистальних частинах кінцівок.
Ураження внутрішніх органів є запальними процесами, які спричинені бактеріями або грибами – збудниками гострого сепсису. Вони можуть бути первинними, наприклад, пневмонія, міокардит, пієлонефрит, генітальні запальні процеси, гнійний холецистит, менінгіт, остеомієліт та ін., з яких формується первинне запальне сепсисне вогнище. Але значно частіше запальні процеси внутрішніх органів при гострому сепсисі розвиваються в завершальній септикопіємічній стадії гострого сепсису, оскільки є, по суті, метастатичними запальними вогнищами.
Далі буде.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 24 (445), грудень 2018 р.