3 березня, 2019

Медицинская реформа: взгляд общественных организаций

Автори:

С.М. Гордиенко, к.м.н., г. Киев

12 декабря Комитет Верховной Рады Украины по вопросам здравоохранения к Международному дню всеобщей доступности медицинской помощи провел заседание круглого стола на тему: «Партнерство в общественном управлении здравоохранением для повышения человеческого потенциала нации».

Мероприятие прошло при участии представителей Национальной академии медицинских наук Украины, Всеукраинского врачебного общества, медицинских ассоциаций и обществ – членов Национального совета врачей Украины, Украинского медицинского экспертного сообщества.

На обсуждение были вынесены актуальные вопросы национальной политики здравоохранения, управления отраслью, качества и доступности медицинской помощи, регулирования профессиональной деятельности, самоуправления и непрерывного развития.

Сегодня для достижения целей национальной политики здравоохранения необходимо внедрение современной системы управления отраслью. Отсутствие четко определенной комплексной стратегии привело в последнее время к накоплению ошибок в управлении и высоким уровням рисков.

Такая ситуация вызывает необходимость совершенствования законодательства и стратегического планирования для обеспечения развития отрасли и немедленного принятия неотложных тактических мер по коррекции курса медицинской реформы. В частности, в неотложном преобразовании нуждается система стандартизации услуг и их тарификации, кадровая политика (в качественном и в количественном аспектах), пришло время наладить эффективные коммуникации и координировать местные вопросы политики здравоохранения.

Особого внимания заслуживает предоставление по европейским стандартам полномочий и ответственности в вопросах качества медицинского обслуживания, профессиональной компетентности и непрерывного развития, которые не могут быть решены государственными чиновниками.

По результатам обсуждения вынесенных на рассмотрение вопросов участниками круглого стола была принята резолюция с соответствующими рекомендациями всем заинтересованным сторонам процесса реформы отечественной системы здравоохранения.

Председатель комитета Верховной Рады Украины по вопросам здравоохранения, доктор медицинских наук, профессор Ольга Богомолец представила «Стратегию сохранения человеческого потенциала в Украине» и озвучила главный критерий правильной медицинской реформы, которая должна вести к увеличению продолжительности жизни и снижению смертности украинцев: «Это программа основана на повышении длительности жизни наших граждан до 80 лет и дольше за счет снижения смертности от инфарктов, инсультов, онкологических и других опасных заболеваний. Сегодня средняя продолжительность жизни в нашей стране – 71 год, притом что в Европе – свыше 80 лет. Ежегодно украинцев становится меньше на 200-300 тыс. Количество детей за годы независимости уменьшилось на 5,6 млн. Только в девяти странах мира ожидаемая продолжительность жизни упала ниже показателей 70-х годов. И Украина – среди них, что является следствием провальной политики МЗ Украины, которая не отвечает потребностям сохранения человеческого потенциала».

Прежде всего О. Богомолец предлагает ввести опыт Польши и Израиля по использованию телекардиомониторинга. И такая дистанционная персонализированная кардиологическая опека может помочь радикально уменьшить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Для этого каждому пациенту, у которого был инфаркт или аритмия, дается прибор, который отправляет дистанционно его кардиограмму в круглосуточный центр мониторинга.

«В Польше благодаря такой системе получили снижение смертности от инфаркта вдвое, – подчеркнула О. Богомолец. – Вторая причина высокой смертности – онкологические заболевания, но на онкобольных детей в наш бюджет заложено только 50% от необходимого при дефиците 44 млн грн. Нашли всем и на все, но не на онкобольных детей. А на онкобольных взрослых заложили всего лишь 30% от необходимого».

По словам профессора Богомолец, в стране необходимо создать всеукраинскую сеть мобильных диагностических центров. Это одна из идей проекта общественной платформы «Украина 80+», созданной О. Богомолец, которая призвана увеличить продолжительность активной жизни украинцев минимум до 80 лет.

«До сих пор даже не внедрено государственное медицинское страхование, хотя Минздрав должен был выполнить эту программу еще в 2016 году. Необходимо провести увеличение финансирования здравоохранения как минимум на 100 млрд гривен в год. Всеобщее обязательное медицинское страхование – это создание отдельного государственного фонда, в который предприниматели платят сами за себя, работодатели – за своих сотрудников, а за малоимущих платит государство. 200-300 грн в месяц – это колоссальный ресурс для развития медицинской сферы, лечения и спасения жизней. Все онкобольные, больные с инфарктами, инсультами, диабетом, гипертонией и многими другими заболеваниями при таком подходе будут полностью обеспечены необходимым лечением. Эта модель успешно работает в Австрии, Японии, Польше и многих других странах. И я призываю строить именно такое государство, которое будет беречь и защищать своих людей», – заключила Ольга Богомолец.

Заместитель председателя комитета Верховной Рады по вопросам здравоохранения Олег Мусий в приветственном слове к участникам круглого стола отметил, что система управления здравоохранением требует внесения изменений, когда, кроме государства, управленческие функции получат врачи и новая медицинская реформа позволит децентрализовать здравоохранение и социально защитить медработников.

«Мы зарегистрировали в парламенте законопроект «О врачебном самоуправлении». Для этого предлагается создать Украинское врачебное общество (УВО) с целью организации врачебного самоуправления. УВО будет негосударственным самоуправленческим институтом, обеспечивающим профессиональную независимость врачей в осуществлении медицинской практики», – заявил О.  Мусий.

Проректор по научно-педагогической работе Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Александр Толстанов в своем докладе представил государственно-общественную, бюджетно-страховую модель управления системы здравоохранения, которая подразумевает:

применение новых финансовых механизмов оплаты медицинских услуг;
многоканальность финансирования бюджетами разных уровней, средствами социального и добровольного медицинского страхования, сооплатой пациента и др.;
объединение средств общины региона на здравоохранение в финансовые пулы на региональном уровне (система единого заказчика первичной, вторичной и экстренной медицинской помощи);
четкое определение структуры, функций и пропорций по видам медицинской помощи;
введение договорных отношений между заказчиками и поставщиками медицинских услуг;
экономическое стимулирование труда.
Для этого важно определить гарантированный пакет медицинской помощи:
100% покрытие первичной и экстренной помощи;
частичная сооплата пациента для вторичной и третичной медицинской помощи;
частичное или полное возмещение стоимости лекарств при амбулаторном лечении.

Развитие новой национальной модели здравоохранения начнется после принятия соответствующих законов, утверждения ее общей концепции и принятия стратегии развития.

Председатель комитета по вопросам медицинского страхования Лиги страховых организаций Украины Татьяна Бутковская в своем детальном докладе представила убедительные факты кризисного положения в системе здравоохранения Украины.

Согласно сравнительному методу определения эффективности здравоохранения, который проводится в рейтинге стран по эффективности медицинского обслуживания агентством Bloomberg, Украины нет.

Основной причиной являются низкие показатели эффективности здравоохранения, по которым осуществляется оценка. Показатели по Украине выглядят следующим образом:

средняя ожидаемая продолжительность жизни – 71,9 года;
государственные расходы на здравоохранение в процентах от ВВП на душу населения – менее 1%;
стоимость медицинских услуг в пересчете на душу населения – 166,9 $ США.

Состояние финансирования здравоохранения в Украине для обеспечения доступности и качества медицинских услуг населения выглядит катастрофически.

Национальные счета Украины за 2016 год: общий объем финансирования (общие расходы на здравоохранение) – 181 549 900 000 грн (7,62% ВВП).

Распределение общих расходов на здравоохранение по источникам финансирования следующий:

государственные расходы – 44,8% (81 354 500 000 грн), что составляет 3,41% от ВВП;
расходы домохозяйств – 52,8% (95 882 100 000 грн);
частные фирмы – 1,7% (3 087 100 000 грн);
доноры – 0,7% (1 271 100 000 грн).

В 2017 году общий объем финансирования составил 180 269 млн грн (6,9% ВВП) с последующим распределением:

государственные расходы – 87 497 млн грн (3,37% ВВП);
расходы домохозяйств – 92 838 500 000 грн (3,6% ВВП).

Из этого следует неутешительный вывод – объем государственных расходов на здравоохранение уменьшается, а объем частных ресурсов увеличивается с 7 727 960 000 грн в 2003 году до 98 969 220 000 грн в 2016 году – в 12,8 раза.

Приведенные факты финансирования здравоохранения Украины свидетельствуют о катастрофическом дефиците ресурсного обеспечения здравоохранения из бюджета с перекладыванием основного бремени на домохозяйства (недоступность медицинских услуг) и требует безотлагательного принятия решения по объединению финансов (публичных, частных и др.) для обеспечения системы здравоохранения и универсального доступа граждан к получению медицинских услуг.

Львиную долю расходов домохозяйств необходимо перевести в легализованную форму источников финансирования за счет работодателей и бюджетных механизмов, таких как обязательное медицинское страхование.

Речь идет не о страховой медицине, а о медицинском страховании, в основе которого организация, оплата и контроль медицинских услуг (маршрутизация, стандарты, информационные технологии, контроль качества и стоимости, производительность, защита пациентов – застрахованных лиц и т. д.).

Сделать это можно с помощью системного формирования источников финансирования здравоохранения, в основе которого лежит государственно-частное партнерство и бюджетно-страховая структура финансирования здравоохранения.

Фрагментарная трансформация системы финансирования здравоохранения приводит к пагубным последствиям и ее разрушению.

Платформа, которую создали Украинский союз промышленников и предпринимателей, Академия медицинских наук Украины, киевское отделение ОО «Украинская ассоциация содействия охране здоровья населения», Лига страховых организаций Украины, является открытой площадкой социального диалога всех сторон для совместного сотрудничества партнеров по формированию и реализации проекта Национальной стратегии здравоохранения Украины.

Начальник лечебно-организационного управления НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Игорь Шкробанец в своем докладе представил детальный анализ состояния национальной политики в области здравоохранения.

По словам И. Д. Шкробанца, ВОЗ, осуществляя мониторинг моделей построения системы здравоохранения в разных странах мира, определяет наличие официальной национальной политики и стратегии в области здравоохранения, соответствие государственным потребностям и приоритетам как ключевым показателям в оценке государственной системы управления здравоохранением. К сожалению, в Украине нет научно обоснованного документа, который определял бы национальную политику и стратегию в области здравоохранения и отражал общегосударственные потребности и приоритеты. Следствием этого является принятие Минздравом несистемных управленческих решений, которые несут соответствующие риски. Для примера: Приказом МЗ Украины от 19 марта 2018 г. № 504 утвержден Порядок предоставления первичной медицинской помощи, в результате чего возникает проблема с обеспечением доступности первичной медицинской помощи для граждан, ведь врачи не могут заключать с пациентами более 1,8-2 тыс. деклараций. Дефицит кадров в системе здравоохранения на сегодня составляет около 40 тыс. врачей и более 20 тыс. среднего медицинского персонала. Только в первичном звене не хватает более 7 тыс. врачей. Кроме того, сегодня в сфере здравоохранения работают 27% врачей и 13% медицинских сестер пенсионного возраста. Особенно неблагоприятно складывается ситуация в сельской местности, где количество населения, приходящегося на одного врача, в несколько раз превышает установленный МЗ Украины ориентировочный норматив нагрузки из расчета 2 тыс. человек, а радиус обслуживания достигает 15-20 км.

В большинстве регионов материально-техническое обеспечение учреждений здравоохранения, оказывающих первичную медицинскую помощь, не соответствует табелю оснащения, утвержденному приказом МЗ Украины от 26.01.2018 г., в частности техническими транспортными средствами, компьютерным оборудованием. Согласно определенным нормативам, на сегодня оснащено медицинскими инструментами/инвентарем около 30% амбулаторий, компьютерным оборудованием – 40% амбулаторий, более 30% медучреждений не обеспечены автотранспортом. Непонятно, как устанавливаются для врачей первичного звена размеры зарплаты, доплаты и надбавки, в частности помощь на оздоровление во время основного ежегодного отпуска (постановление Кабинета Министров Украины от 11.05.2011 г. № 524), надбавка за выслугу лет (постановление Кабинета Министров Украины от 29.12.2009 № 1418), за продолжительность непрерывной работы, работу с дезинфицирующими средствами и т. д.

Серьезное беспокойство вызывает обнародованный МЗ Украины 2 января текущего года проект постановления Кабинета Министров Украины «О внесении изменений в постановление Кабинета Министров Украины от 21 ноября 2012 № 1114 «Об утверждении Типового положения о бригаде экстренной (скорой) медицинской помощи». Этим проектом предлагается ввести парамедицинские бригады экстренной помощи в Украине. В случае введения в действие предложенных норм по истечении переходного периода (до 1 января 2023 г.) врачебные и фельдшерские бригады экстренной медицинской помощи прекратят свое существование. Правовые основы деятельности реформы экстренной (скорой) медицинской помощи не соответствуют требованиям законодательства Украины, где четко определено, что экстренную медицинскую помощь предоставляют медицинские работники, а не парамедики. Правовые, организационные и другие принципы оказания экстренной медицинской помощи также определяются законом, поэтому другие нормативно-правовые акты, в частности постановления правительства, направленные на реформирование этой службы, не имеют юридической силы.

Принятие проекта влечет за собой угрозу оттока квалифицированных врачей, которые не согласятся перейти на должность парамедика, и фельдшеров, которые не получили квалификацию парамедика и не научились управлять специальным транспортным средством, медицинских сестер и водителей, которые не получили квалификацию медицинского техника. Недооценена роль врача на догоспитальном этапе. Как свидетельствуют статистические данные, опытные врачи умеют спасать жизни больных в сложных ситуациях. В таких случаях огромную роль играет не только время прибытия на вызов, но и квалификация медиков, их опыт и умение безотлагательно принимать решения.

Электронная система здравоохранения (eHelth) запущена без создания системы защиты информации центральной базы данных, предусмотренной постановлением Кабинета Министров Украины от 25.04.2018 г. № 411. Новыми правовыми актами Кабинета Министров Украины предусмотрено возложение полной ответственности за обеспечение защиты персональных данных пациентов на поставщиков услуг. Такая ситуация порождает значительные риски и формирует недоверие к реформе у медицинского персонала и граждан.

Также реформа системы здравоохранения предусматривает устранение коррупционных схем при проведении тендерных закупок в системе здравоохранения, передачу функции государственных закупок от МЗ Украины в международные организации путем закупки медицинских препаратов через международные организации системы ООН, другие международные организации и фонды. При этом население Украины третий год подряд не имеет гарантированных государством лекарств. Длительные задержки поставок уже закупленных лекарственных средств и медицинских изделий делают невозможным получение медицинской помощи за бюджетные средства, в частности в случае сердечно-сосудистых, сосудисто-мозговых и онкологических заболеваний, которые являются основными причинами смертности населения Украины.

Необходимо создание и принятие на Национальном уровне программно-целевого научно обоснованного документа, определяющего национальную политику и стратегию в области здравоохранения, который отражал бы общегосударственные нужды и приоритеты на длительный период времени.

Уполномоченный координатор Украинского медицинского экспертного сообщества Константин Надутый отметил, что еще в 2014 году, начиная разработку Концепции новой национальной системы здравоохранения Украины, ее создатели сразу определили другое видение модели управления и обозначили такую модель как государственно-общественную.

«Сегодняшняя реформа, к сожалению, демонстрирует абсолютно противоположный вектор. Даже первый существенный шаг – создание закупочного агентства Национальной службы здоровья Украины (НСЗУ) – ярко свидетельствует о стремлении абсолютного доминирования в сочетании с игнорированием, забвением или даже отменой важных составляющих целостной системы управления отраслью.

Модель управления, которая формируется сейчас, скорее напоминает тоталитаризм, чем взгляд в будущее. Если забыть об адекватном финансировании и материально-техническом обеспечении – НСЗУ хуже Госплана (если кто помнит).

Совершенно другие подходы к управлению отраслью заложены в наших законопроектах, зарегистрированных в Верховной Раде: создание сбалансированной комплексной системы, включение полного комплекта необходимых элементов, распределение полномочий и ответственности между всеми игроками – местным и профессиональным самоуправлением, разными государственными институциями, бизнесом и др. Это современный менеджмент, а не махровый феодализм, навязываемый нам за гранты «цивилизованных благодетелей».

Нынешняя каденция действующего руководителя МЗ объявила всех, кто имеет другое мнение, врагами реформы. В то же время нынешние «новации» – это не что иное, как мошеннически позаимствованные извращенные фрагменты более ранних национальных наработок, ориентиром которых был доказательный менеджмент и лучшие мировые практики.

Так что ответ на вопрос, кто враг реформ и народа Украины, еще впереди.

Украинское врачебное сообщество стремится присоединиться к европейской семье свободных профессиональных сообществ. Европейский суд еще в 2001 году определил 41 либеральную профессию, среди которых врачи, медсестры, провизоры. Эти профессии не для госслужащих. Не может чиновник и даже юрист решить вопрос, требующий профессиональной оценки.

Что предлагает МЗ и его лоббисты? Укрепление чиновничьей диктатуры, внедрение инструментов управляемой МЗ фильтрации рядов профессионалов. В ЕС в среднем 32-33 врача на 100 тыс. населения. У нас уже – 25. И правительство считает, что это слишком много. Ситуация стремительно ухудшается.

Наш ответ на волюнтаризм, антиукраинскую кадровую политику в здравоохранении состоит во внедрении врачебного самоуправления.

Кому-то год назад трудно было сориентироваться в оценке целенаправленности закона «О финансовых гарантиях медицинского обслуживания». Но то, что происходит здесь и сегодня в кадровой политике, уже должно обратить на себя пристальное внимание.

Предыдущие докладчики раскрыли часть элементов в основном нового для нашего общества института. Важно понять, что его отсутствие может дорого обойтись каждому пациенту и государству в целом, а не только врачам. Там, где между врачами и пациентами стали юристы, их проблему оплатят обе стороны. Уже с высоких трибун звучит идея «врач должен бояться пациента», – заявил в своем выступлении Константин Надутый.

Заведующий отделением эндоскопической и краниофациальной нейрохирургии Института нейрохирургии им. А. П. Ромоданова НАМН Украины, кандидат медицинских наук Андрей Гук в докладе отметил: «Реформа здравоохранения в Украине является актуальной со времени провозглашения независимости Украины в 1991 году, но бремя нерешенных проблем в охране здоровья из года в год только увеличивается и достигло своего апогея именно с момента подписания Соглашения об ассоциации Украины с ЕС в 2014 году.

Предыдущие попытки реформировать систему здравоохранения Украины не носили устойчивости и преемственности и были направлены, как правило, на адаптацию «той или иной модели западных стран», без учета национального контекста и реального состояния экономики Украины.

Утверждение правительством «Концепции реформы финансирования системы здравоохранения», «Концепции развития системы общественного здоровья», принятие Верховной Радой Закона Украины № 2168-VIII «О государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания населения» не решают вопросов улучшения доступности и качества оказания медицинской помощи и дальнейшего функционирования учреждений здравоохранения при неадекватном ресурсном обеспечении, катастрофическом дефиците медицинских кадров, невозможности привлечения частных инвестиций.

По оценке Европейского регионального бюро ВОЗ, современное состояние здоровья украинской нации характеризуется низким уровнем продолжительности жизни, крайне высокими показателями заболеваемости и смертности, отсутствием возможности получать гражданами Украины надлежащую медицинскую помощь.

Организационные, правовые, финансовые, управленческие, экономические, структурные, кадровые, информационные и другие фундаментальные ошибки мешают Украине получать выгоду от собственного человеческого капитала и мешают проведению комплекса экономических и социальных мер, которые прямо или косвенно способствуют достижению высокого уровня здоровья украинцев, увеличению продолжительности и улучшению качества их жизни.

Единственный путь решения системных проблем в сфере здравоохранения – это стратегически ориентированная государственная политика, основной задачей которой является определение здоровья гражданина как одного из основных приоритетов государства, создание, развитие и обеспечение функционирования новой национальной системы охраны здоровья».

Президент Ассоциации стоматологов Украины, доктор медицинских наук, профессор Ирина Мазур подчеркнула важность непрерывного профессионального развития (НПР) специалистов сферы здравоохранения. Непрерывный процесс обучения и совершенствования профессиональных компетенций после получения высшего и последипломного образования в интернатуре позволяет специалисту поддерживать или улучшать стандарты своей деятельности в соответствии с потребностями здравоохранения. НПР продолжается в течение всего периода профессиональной деятельности специалиста. Основной целью НПР является повышение качества оказания медицинской помощи путем совершенствования профессиональных знаний и умений.

Формальное образование врачей проводится исключительно учреждениями последипломного образования МЗ, имеющими лицензию на осуществление образовательной деятельности, в соответствии с утвержденными учебными планами и программами и включает получение врачом новых знаний и навыков (резидентура, специализация, стажировки и т. п.), что подтверждается выдачей дипломов определенного образца.

Неформальное образование проводится и контролируется врачебным самоуправлением и направлено на получение новых знаний, умений и других компетенций; этот вид не предусматривает получения признанных государством квалификаций по уровням образования и, соответственно, документа об образовании установленного законодательством Украины образца. Неформальное образование как вид НПР направлено на внедрение современных технологий и новых методов лечения в практическое здравоохранение, улучшение медико-технологических документов по стандартизации медицинской помощи и их выполнение врачами. Врачебное самоуправление контролирует качество сертифицированных учебных мероприятий НПР врачей при проведении неформального образования и осуществляет их сертификацию. Неформальное образование осуществляется через провайдеров НПР, а также врачебное самоуправление (профессиональные организации, ассоциации) в виде научно-практических конференций, семинаров, дистанционных форм обучения.

Создание национальной системы непрерывного медицинского образования врачей, которая объединит усилия учебных заведений последипломного образования МЗ Украины (провайдеры формального образования врачей), врачебного самоуправления (провайдеры неформального образования) и профессиональных медицинских ассоциаций (провайдеры неформального образования), является стратегической задачей системы здравоохранения Украины.

Профессор кафедры медицинского обеспечения Украинской военно-медицинской академии Министерства обороны Украины, доктор медицинских наук Алла Степаненко в своем докладе отметила, что гармонизация системы здравоохранения Украины с европейскими принципами разработки клинических протоколов на основе доказательной медицины состоялась благодаря реализации двух проектов Евросоюза в Украине: Support to the Development of a System of Medical Standards in Ukraine («Поддержка развития системы медицинских стандартов в Украине», EUROPEAID – NICARE No. 2003 / 065-429; 2004-2006) и Support to Secondary Healthcare Reform in Ukraine («Содействие реформе вторичной медицинской помощи в Украине», EuropeAid/123236/C/SER/UA; 2007-2009).

Официальное внедрение европейских принципов обеспечено приказом МЗ Украины от 28.09. 2012 № 751 «О создании и внедрение медико-технологических документов по стандартизации медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения Украины». Благодаря этому мультидисциплинарные рабочие группы МЗ Украины на основе научной методики (инструмента AGREE – Appraisal of Guidelines Research and Evaluation) выбирали качественные зарубежные клинические руководства (КР), по международной методологии (ADAPTE Collaboration) осуществляли адаптацию КР (она проводится в странах, где не разрабатывают КР самостоятельно, к ним относится и Украина) с последующим профессиональным переводом, на основе которого разрабатывали унифицированные клинические протоколы медицинской помощи и/или медицинские стандарты по определенной теме. Через три года эти документы пересматриваются и обновляются.

Этот алгоритм был разрушен в 2016 г. В частности, приказом от 29.12.2016 № 1422 «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Украины от 28.09.2012 № 751» (далее – приказ 1422) в систему здравоохранения было введено понятие «новый клинический протокол медицинской помощи – клиническая установка, выбранная Министерством здравоохранения Украины», исключен этап адаптации КР, разрешена подготовка нескольких новых клинических протоколов для одной клинической ситуации (заболевания) на выбор врача.

Зарубежные эксперты предостерегали руководство МЗ Украины: «Большинство международных положений, разработанных в странах с высоким уровнем доходов, таких как США, Великобритания и большинство европейских государств, не могут быть просто приняты и применяться в странах с низким и средним уровнем дохода из-за таких факторов, как финансовые ограничения, культурные и популяционные различия, доступность/недоступность медикаментов и лечебных процедур, ожидания пациентов, различные правила доступа к медицинскому обслуживанию и т. д.».

Европейские методологические основы разработки протоколов на национальном уровне провозглашают: «В странах с низким уровнем ресурсов адаптация установок высокого качества является путем, которым надо идти. Это может быть сделано на научной основе с использованием методологии и инструментария ADAPTE» (Middle East Fertility Society Journal, June 2013; 18: 2).

Руководителям МЗ Украины следует осознавать, что внедренные приказом 1422 так называемые новые клинические протоколы должны быть финансово и ресурсно обеспечены и что именно МЗ отвечает за это, а не врачи.

Необходимо заметить, что все КР является зарубежными разработками, и проблему перевода (по сути, доступности) таких документов МЗ Украины переложил на медицинские учреждения и врачей. Приказом 1422 декларируется ситуация «одновременного наличия нескольких новых клинических протоколов медицинской помощи при одном и том же заболевании». Это означает, что протоколы будут иметь различия, то есть в распоряжении врача опять не будет четкого документа с едиными доказательными ориентирами.

Приказом 1422 изымается локальный протокол медицинской помощи как документ, действовавший в медицинских учреждениях Украины. В связи с этим отечественные учреждения здравоохранения лишены возможности оказывать эффективную помощь, поскольку отсутствуют внутренние формализованные инструкции о порядке и сроках выполнения медицинских вмешательств, нет индикаторов и критериев качества этой работы. Однако, как показывает практика, медицинские учреждения, которые ранее разрабатывали локальные медицинские протоколы, пользовались ими и чувствовали их влияние на качество работы, продолжают это делать и дальше.

Представленные в приказе 1422 «нововведения» МЗ Украины позиционирует как «важный шаг на пути реформирования системы». Де-факто это путь назад, в обратную сторону от европейских и мировых принципов разработки клинических протоколов, а значит, и от надлежащего качества медицинской помощи.

Профессиональным ассоциациям врачей Украины по разным специальностям нужно поднимать вопрос о возвращении к научным основам европейской методики выбора (инструмент AGREE) и адаптации КР (методология ADAPTE). В основу клинических протоколов должны быть положены научно обоснованные КР, отвечающие требованиям AGREE. Каждая из профессиональных ассоциаций имеет право рекомендовать врачам их использовать. Во многих странах именно так и происходит, и украинское медицинское сообщество может двигаться таким же путем, поскольку клинические протоколы имеют исключительно медицинскую профессиональную направленность, к тому же во многих странах подобные документы утверждаются профессиональными медицинскими организациями.

Президент общественной организации «Украинское агентство оценки технологий здравоохранения», доктор фармацевтических наук, профессор Константин Косяченко указал, что государственная политика в сфере производства, контроля качества и реализации лекарственных средств направлена на поддержку и внедрение новых технологий, а также на развитие высокоэффективных и безопасных препаратов, обеспечение потребностей в необходимом ассортименте путем проведения соответствующих программ и приоритетного финансирования. Государство обеспечивает доступность самых необходимых лекарственных препаратов (Закон Украины «О лекарственных средствах»). В том, что касается физической и экономической доступности медицинской помощи, критическую роль играют следующие факторы: последовательное финансирование; приемлемые цены; надежная система снабжения; мониторинг роли и места новых и существующих технологий.

Традиционно затраты на основные лекарственные средства покрываются за счет государственных средств и социального медицинского страхования. При таком подходе соблюдается принцип социальной справедливости и солидарности. Забота о здоровье сограждан – это лучшее долгосрочное вложение капитала.

Украинским законодательством определена процедура обращения лекарственных препаратов, в том числе их регистрация, перерегистрация, контроль потребления, исключение из обращения и т. д.

В прошлом году был принят закон «О государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания населения». При этом разработка отраслевых стандартов в сфере здравоохранения, проведение государственной оценки медицинских технологий осуществляются в порядке, установленном Кабинетом Министров Украины. Тенденции, наблюдаемые как в мире в целом, так и в нашей стране в частности, привели к формированию потребности в развитии методов комплексного клинико-экономического анализа в медицине: растущая стоимость медицинской помощи (вследствие старения населения, постоянного появления новых дорогостоящих технологий и растущих ожиданий пациентов) при ограниченных возможностях финансирования; нерациональное использование ограниченных ресурсов (из-за использования вмешательств без должных показаний, применение малоэффективных и опасных технологий).

Сложная экономическая ситуация в отечественном здравоохранении обусловливает необходимость рационального расходования ресурсов в еще большей степени, чем в других странах. Между тем при постоянной нехватке средств в Украине широко распространены применение малоэффективных устаревших лекарственных препаратов и лечебных вмешательств, дублирование диагностических исследований при переводе больного из поликлиники в стационар, нередко неоправданное применение дорогостоящих технологий диагностики и лечения, неэффективное использование имеющейся ресурсной базы.

В большинстве развитых стран в тесной кооперации с процессом регистрации существует система оценки технологий здравоохранения (Health Technology Assessment – HTA), цель которой – предоставить необходимые данные специалистам здравоохранения, принимающим решения на национальном уровне, для формирования объективной оценки по внедрению показателей «затраты – эффективность» для новых медицинских технологий.

Понятие «технологии здравоохранения» распространяется на лекарственные иммунобиологические препараты, диагностические методы, оборудование, диагностические и оперативные вмешательства, а также на стандарты оказания медицинской помощи.

Система HTA включает в себя раннюю диагностику и активный мониторинг развивающихся технологий, что позволяет разработчикам и директивным органам контролировать внедрение новых подходов в медицине. НТА помогает также выстроить приоритеты в распределении ресурсов, чтобы гарантировать максимально рациональное использование ресурсов и ценообразование; определить проблемы здравоохранения и его потребности в будущем для осуществления длительного планирования.

НТА была впервые применена в Швеции в 1980-х годах, на сегодня в Европе система представлена во всех странах в виде независимой организации или в структуре министерства здравоохранения.

При проведении аналитического обзора украинских рекомендаций по фармакотерапии в нормативно-правовых документах можно выявить проблемы, среди которых отсутствие терминологической согласованности и структурной упорядоченности, отсутствие мультидисциплинарного подхода и несогласованность внедрения нормативных документов по стандартизации медицинской помощи.

В описании фармакотерапии есть существенные недостатки:

почти в 20% протоколов описание фармакотерапии не детализировано, задекларирована лишь необходимость ее проведения;
более 75% протоколов содержат ссылки на группы препаратов, но уровень детализации и принципы группировки не согласованы, отсутствуют указания на соответствующие классификаторы, не всегда удается определить, какие же лекарственные средства имелись в виду;
более половины протоколов содержат ссылки на конкретные препараты, но используются как международные, так и торговые названия;
в протоколах встречаются незарегистрированные в Украине лекарственные средства;
указываются дозы и способы применения, отличные от таковых в инструкциях по медицинскому применению препаратов;
отсутствует обоснование включения/невключения препаратов.

Таким образом, нормативные документы по стандартизации фармакотерапии и других медицинских технологий, включая лабораторную диагностику, диагностические и оперативные вмешательства, целесообразно усовершенствовать на основе единой методологии с использованием средств доказательной медицины, фармакоэкономики. Пересмотр, согласование и утверждение должны происходить централизованно.

Ключевой структурой для выполнения вышеизложенных задач должен стать специализированный экспертный орган в сфере контроля производства, качества и реализации лекарственных средств, усилия которого будут направлены на поддержку и внедрение новых технологий, обеспечение доступности необходимых лекарственных препаратов, – комитет (агентство) по оценке технологий здравоохранения.

Научный советник ПАО «Фармак» Виталий Усенко сделал акцент на том, что медицинская реформа в Украине обошла такое важное звено системы здравоохранения, как фармацевтическая помощь. В контексте реформы здравоохранения провизор и фармацевт могут стать отличными помощниками и союзниками семейного врача. Например, направление провизора к семейному врачу может ускорить процесс заключения контрактов между потребителями медицинских услуг и семейными врачами и таким образом способствовать увеличению охвата населения первичной медицинской помощью. Провизора или фармацевта пациент видит чаще, чем врача, так почему бы не использовать этот дополнительный ресурс?

Что касается европейских стран, то каждая из них в соответствии с национальной культурой, традициями и системой здравоохранения использует собственное определение фармацевтической помощи и перечень услуг, предоставляемых в ее рамках, то есть в ЕС данное понятие учитывает национальную специфику. Фармацевтическая помощь во многих странах ЕС регулируется в рамках национальных законов о лекарственных средствах.

В Украине, во‑первых, нужно дать четкое определение таких терминов, как «фармацевтическая помощь», «фармацевтическая услуга», «аптека», «надлежащая аптечная практика», «фармацевтическая безопасность лекарственного средства». Этот вопрос рассматривался на комитете ВР по здравоохранению.

Надо вновь вернуться к проекту закона Украины «О лекарственных средствах» № 2162-д, который уже рассматривался на комитете ВР по здравоохранению и так и не был принят. Законопроект № 2162 был доработан и 13.07.2018 вынесен на обсуждение народными депутатами Украины О. В. Богомолец, А. Ф. Шипко, Т. Д. Бахтеевой и др. Во исполнение этого закона необходимо будет принять соответствующие подзаконные акты КМУ и МЗ.

В больничную фармацевтическую помощь необходимо подзаконными актами внедрять правила надлежащей аптечной практики, взяв за основу Joint FIP / WHO Guidelines on Good Pharmacy Practice: Standards for Quality of Pharmacy Services (WHO, 2011) и адаптировав их с учетом отечественных реалий.

На данном этапе правила надлежащей аптечной практики, в отличие от надлежащей производственной практики и надлежащей практики дистрибуции, должны быть добровольным отраслевым стандартом, который согласуется с профессиональными организациями самоуправления фармацевтической деятельности и определяется центральным органом исполнительной власти, обеспечивающим формирование и реализующим государственную политику в сфере здравоохранения. Профессиональные организации самоуправления фармацевтической деятельностью могут быть инициаторами внедрения этих добровольных стандартов в виде добровольной аккредитации и не быть связаны с лицензионными условиями для аптек.

В рамках надлежащей аптечной практики могут использоваться протоколы больничной помощи и протоколы фармацевтической помощи. Сейчас существуют протоколы провизора (фармацевта), утвержденные приказом МЗ Украины от 11.10.2013 № 875. Необходимо их актуализировать к потребности реформирования системы здравоохранения. Это возможно только в случае, когда будет четкое определение фармацевтической помощи и фармацевтической услуги в законе Украины «О лекарственных средствах».

Также необходимо определиться с подходом к стандартам и протоколам лечения в Украине. Приказом 1422 отменена дальнейшая разработка локальных клинических протоколов. Подобный подход может привести к хаосу. Без национальной адаптации стандартов и протоколов не обойтись. Уже более года это обсуждается, но, кажется, понимание не изменилось. Между странами может быть существенная разница в подходах, возможностях, оборудовании, лекарственных средствах и т. п. Прямое использование иностранных протоколов и стандартов не сработает и не может быть введено, если просто их перевести. Также невозможно будет подсчитать стоимость медицинских и фармацевтических услуг.

Выход – выбрать какие-то одни стандарты (NICE плюс рекомендации европейских профессиональных ассоциаций), перевести их на украинский язык, адаптировать к украинским реалиям и возможностям, превратив в единые национальные стандарты. Могут разрабатываться и локальные стандарты (с учетом возможностей и инфраструктуры региона), но они не должны противоречить национальным.

Те стандарты, которые не охвачены (такое может быть, так как модели систем здравоохранения отличаются), следует разработать самим. Относительно национального формуляра целесообразно использовать подобный подход. В качестве примера может быть рассмотрен Британский формуляр, который связан со стандартами медицинской помощи от Nice, если адаптировать его к украинским реалиям и возможностям.

Работу по переводу и адаптации стандартов и протоколов NICE и рекомендаций европейских врачебных ассоциаций может выполнять агентство по оценке технологий здравоохранения.

Те методы лечения и препараты, которые есть в Украине, но отсутствуют в стандартах NICE и Британском формуляре, могут пройти оценку со стороны указанного агентства. Так поступали в ряде стран с ограниченными ресурсами. Полностью с нуля разработать все национальные стандарты ни ресурсов, ни кадров не хватит.

Те препараты, которые не попадут в стандарты, могут оставаться на рынке, но, если их использование не является результативным, возмещение их стоимости или закупки за бюджетные средства и за счет страховых компаний не будут проводиться. Информация по степени их доказательности должна быть доступной для потребителей, врачей, провизоров.

В рамках этих подходов были представлены предложения в проект USAID Safemed «Безопасные, доступные и эффективные лекарства для Украины» относительно использования генерических лекарственных средств и импортозамещения для обеспечения Украины доступными лекарствами. Много предложений в ходе этого сотрудничества были учтено.

Главный врач медицинского центра «Клиницист» Алексей Орлов рассмотрел актуальные аспекты мотивации труда в сфере здравоохранения Украины. По его словам, для большинства медицинских работников финансовое стимулирование не является основным мотивом, чем пользуются менеджеры и государственного, и частного сектора. Следует заметить, что саморазвитие, постоянное образование, собственное здоровье для медика имеет более чем важное значение в повседневной работе. Для этого государство должно обеспечить надежность рабочего места, экономическую стабильность и развитие программ дополнительных благ.

Доминирующими мотивами занятости в сфере здравоохранения служат гарантия постоянной работы; защищенность; регулярность оплаты труда; финансовый рост; возможность реализовать себя в профессиональной деятельности; перспективы карьерного роста; признание со стороны коллектива и руководства; уважение в обществе.

Сегодня в Украине медики не чувствуют базовых стимулов для работы в своей стране и в сфере здравоохранения. Политика МЗ носит демотивационный и унижающий медицинского работника характер. Действует принцип «абсолютной монетизации отношений». Чтобы покончить с этим, нужно: обеспечить уверенность в завтрашнем дне; предоставить социально-экономический пакет (страхование жизни и рисков работы, особые условия кредитования, социальное жилье и др.); законодательно утвердить минимальную заработную плату медицинского работника выше среднего уровня заработной платы в Украине; обеспечить материально-техническое оснащение больниц и возможность профессионального развития; создать информационное поле о возможностях украинской медицины и достижениях украинских врачей.

Только в условиях стабильности и уверенности в завтрашнем дне медицинский работник может эффективно выполнять свои функции.

Участники круглого стола выразили мнение, что реформы в системе здравоохранения Украины крайне необходимы, но они должны быть системными, профессиональными, безопасными для каждого украинца, понятными и поддержанными народом Украины. Именно такой должна быть национальная система здравоохранения. В то же время она должна опираться на отечественный положительный опыт, знания и принципы Всемирной организации здравоохранения, выводы Европейской хартии пациентов (ЕС, Рим, 2002), Соглашение об ассоциации Украины и ЕС.

Эксперты, прежде всего представители общественных организаций (работодателей, страховщиков и пациентов), должны широко привлекаться Минздравом и правительством для завершения доработки концепции и стратегии трансформации системы здравоохранения Украины, отвечающей современным и перспективным потребностям страны, с последующим их утверждением. Внедрение полноценной системы государственного обязательного медицинского страхования и системы содействия развитию добровольного медицинского страхования путем принятия соответствующего закона должно стоять в повестке дня на ближайшие два года.

Необходимо разработать и принять комплексный закон, регулирующий функционирование системы здравоохранения, включая оказание медицинской помощи, финансирование и управление медицинским обслуживанием («Закон об охране здоровья населения Украины», «Кодекс законов о здравоохранении Украины»).

Здоровье – большая социальная ценность, поскольку уровень здоровья нации прямо влияет на социально-экономический прогресс. Здоровье играет важную роль в формировании и развитии способностей каждой человеческой личности. Как отметил в свое время немецкий философ Артур Шопенгауэр, «Девять десятых нашего счастья зависит от здоровья».

Подводя итоги круглого стола, Олег Мусий сказал, что мероприятие показало многогранность проблем отечественного здравоохранения. Минздрав не хочет слышать профессионалов, о чем свидетельствует отсутствие представителей МЗ на заседании. Построение новой национальной системы медицинской помощи должно начинаться с четкого определения целей политики здравоохранения. Реформы должны осуществляться исключительно ради увеличения продолжительности здоровой жизни украинцев. Изменения должны учитывать предыдущие наработки, быть целесообразными и эффективными, как и предлагается в законопроектах Комитета ВР по вопросам здравоохранения. Непрогнозируемые эксперименты чиновников от медицины недопустимы, ведь главным стратегическим элементом развития общества является человеческий капитал.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 24 (445), грудень 2018 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 24 (445), грудень 2018 р.