3 березня, 2019

Руководство EASL по лечению пациентов с декомпенсированным циррозом (2018):в центре внимания асцит и варикозные кровотечения

Естественное течение цирроза печени (ЦП), стабильно находящегося в десятке самых распространенных причин летального исхода во всем мире, предполагает последовательную смену двух фаз – бессимптомной (компенсированной) и декомпенсированной.

Как правило, декомпенсация ЦП характеризуется внезапным появлением и быстрым нарастанием клинической симптоматики: асцита, желтухи, энцефалопатии, кровотечений. Опубликованные ранее рекомендации различных медицинских обществ, освещавшие особенности ведения и лечения разнообразных заболеваний печени, способных привести к появлению ЦП, чрезвычайно кратко описывали нюансы терапии таких больных. В этом году Европейская ассоциация по изучению печени (European Association for the Study of the Liver, EASL) опубликовала первое практическое руководство, полностью посвященное лечению всевозможных осложнений, возникающих при декомпенсации ЦП. В нормативном документе рассматриваются основные подходы к терапии асцита, рефрактерного асцита, гипонатриемии, желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК), бактериальных инфекций, острого повреждения почек, гепаторенального синдрома, острой и хронической печеночной недостаточности, относительной недостаточности надпочечников, цирротической кардиомиопатии, гепатопульмонального синдрома, портопульмональной гипертензии. Это объемное руководство основано на принципах доказательной медицины, а каждой сформулированной рекомендации присвоен соответствующий уровень доказательности (I – результаты рандомизированных контролированных исследований, II‑1 – контролированные исследования без рандомизации, II‑2 – когортные исследования, исследования типа «случай – контроль», II‑3 – неконтролированные экспериментальные исследования, III – мнение ведущих специалистов, данные описательной эпидемиологии) и степень (1 – сильная, 2 – слабая). Данная статья представляет собой краткий обзор основных положений указанного руководства, раскрывающих нюансы лечения асцита и кровотечений из варикозно расширенных вен (ВРВ).

Этиологическая направленность

Первая рекомендация, открывающая руководство по лечению декомпенсированного ЦП, посвящена необходимости исключения влияния этиологических факторов, которые вызывают развитие этого состояния. В частности, отказ от приема алкоголя, проведение противовирусной терапии при гепатитах В и С, поскольку данная стратегия позволяет значительно уменьшить риск декомпенсации и увеличить выживаемость больных (II‑2, 1). При определении подходов к лечению эксперты отмечают: «Стратегия, направленная на коррекцию нарушений оси «кишечник-печень» посредством назначения антибиотиков (например, рифаксимина), улучшения системного кровообращения (продолжительное введение альбумина), снижения активности воспалительного процесса (статины), уменьшения портальной гипертензии (β-блокаторы), доказала свое потенциальное превосходство по снижению прогрессирования заболевания у пациентов с декомпенсированным ЦП».

Лечение специфических осложнений

Асцит

Европейские эксперты уделили пристальное внимание лечению асцита – осложнения, которое наиболее часто возникает у больных ЦП. В отличие от господствовавшей ранее догмы о небезопасности выполнения парацентеза декомпенсированным больным ЦП положения настоящего руководства считают диагностический парацентез обязательным исследованием, показанным практически всем больным (табл. 1).

Цитологический анализ остался в списке обязательных исследований асцитической жидкости, поскольку с его помощью можно исключить неопластический генез асцита (II‑2; 1).

Красной нитью через все разделы руководства проходит положение о том, что возникновение асцита 2-3 степени у больных ЦП ассоциировано с резким снижением выживаемости, поэтому к потенциальным методам лечения, рекомендованным данным пациентам, относят трансплантацию печени (II‑2; 1).

Неосложненный асцит

Эксперты EASL считают асцит неосложненным в том случае, если отсутствуют признаки инфицирования и рефрактерности к медикаментозному лечению, нет проявлений гепаторенального синдрома. В рассматриваемом руководстве приводится классификация асцита по степени тяжести (табл. 2).

Традиционной рекомендацией больным асцитом, не утратившей своей значимости, является совет об умеренном ограничении натрия (80-120 ммоль/сут, что соответствует 4,6-6,9 г соли) (I; 1). Такого уровня потребления этого микроэлемента можно достичь, если не добавлять в готовящиеся блюда поваренную соль. В то же время эксперты рекомендуют избегать соблюдения диеты с резким ограничением содержания натрия (<40 ммоль/сут), т. к. это повлечет за собой развитие разнообразных осложнений при приеме мочегонных препаратов, которые могут поставить под угрозу состояние пациента (II‑2; 1). Также ведущие европейские специалисты не советуют больным ЦП и асцитом длительно соблюдать постельный режим – доказательная база эффективности данной меры отсутствует.

Основная роль в лечении неосложненного асцита по-прежнему отводится мочегонным препаратам (табл. 3).

Комментируя особенности проведения диуретической терапии, эксперты подчеркивают, что у больных с признаками ЖКК, почечной недостаточности, печеночной энцефалопатии, гипонатриемии и изменения сывороточной концентрации калия назначению мочегонных препаратов должна предшествовать коррекция выявленных нарушений (III; 1). Последующее назначение диуретиков необходимо проводить чрезвычайно осторожно с частым клиническим и лабораторным контролем (III; 1). Явная печеночная энцефалопатия является противопоказанием к проведению диуретической терапии (III; 1).

Обязательное условие назначения мочегонных препаратов с целью коррекции асцита, особенно на протяжении первой недели терапии, – частый клинический и биохимический мониторинг (I; 1). Если выявлена недостаточная эффективность диуретической терапии, представители EASL предусматривают замену фуросемида другим мочегонным препаратом – торасемидом (I; 2).

Совершенно иной подход используется при ведении пациентов с асцитом 3 степени: здесь основной упор делается не на использование мочегонных препаратов, а на проведение парацентеза с удалением большого количества жидкости (БКЖ): именно этот метод лечения считается наиболее эффективным (табл. 4).

По мнению экспертов EASL, удаление менее 5 л асцитической жидкости редко приводит к развитию циркуляторной дисфункции, но, несмотря на это, рекомендуют предусмотреть введение альбумина и отказаться от использования других плазмозаменителей (III; 1). Положения данного руководства также предусматривают возможность проведения парацентеза с удалением БКЖ пациентам с острым поражением почек или СБП (III; 1).

В настоящее время противопоказания к проведению парацентеза у больных ЦП и асцитом выглядят следующим образом:

неконтактный больной;
кожные инфекции в месте предполагаемой пункции;
беременность;
выраженная коагулопатия (ускоренный фибринолиз или диссеминированное внутрисосудистое свертывание);
выраженное вздутие толстого кишечника.

Особое внимание в руководстве уделяется безопасности пациентов с асцитом. Эксперты EASL перечисляют ряд препаратов, которые могут значительно ухудшить состояние таких больных, поэтому противопоказаны данной категории пациентов (табл. 5).

Также не поощряется применение аминогликозидов из-за высокого риска острого повреждения почек; фактически данные препараты отнесены к лекарственным средствам из группы резерва: их рекомендуется использовать для лечения тяжелых бактериальных инфекций, некупирующихся назначением других антибиотиков (II‑2; 1).

Менее настороженно эксперты относятся к использованию рентгенконтрастных веществ у больных асцитом и сохраненной функцией почек: считается, что их введение не ассоциировано с нарушением функции почек. При этом одно из сформулированных положений рекомендует взвешенно подходить к применению контрастных веществ для предотвращения ухудшения функциональной активности почек (III; 1).

Рефрактерный асцит

Рассмотрение лечебной тактики в отношении больных рефрактерным асцитом эксперты EASL начали с дефиниции данного состояния: рефрактерность определяется как отсутствие ответа пациента на проводимую диуретическую терапию и ограничение потребления соли. Эффективность данных мероприятий следует оценивать только у стабильных больных, не имеющих ассоциированных осложнений, таких как кровотечение, инфекции, а также при условии достаточной приверженности пациентов к назначенному лечению (III; 1). Следующая сформулированная рекомендация еще раз подчеркивает неутешительный прогноз и настраивает как пациентов, так и врачей на необходимость кардинального решения вопроса: больных рефрактерным асцитом следует обследовать для проведения трансплантации печени (III; 1).

И снова терапией первой линии признан парацентез, при неэффективности которого рекомендуется прибегнуть к установлению трансягулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS) (табл. 6).

Доказано, что установка TIPS больным рецидивирующим асцитом позволяет увеличить выживаемость (I; 1), а выполнение данного оперативного вмешательства пациентам с рефрактерным асцитом способствует достижению лучшего контроля над течением этого осложнения (I; 1). Проведение TIPS не рекомендовано пациентам с высоким уровнем билирубина в сыворотке крови (>3 мг/дл), выраженной тромбоцитопенией (<75×10⁹/л), сопутствующей печеночной энцефалопатией (≥2 степени) или хронической печеночной энцефалопатией, активной инфекцией, прогрессирующей почечной недостаточностью, выраженной систолической или диастолической дисфункцией, легочной гипертензией (III; 1).

Еще одним способом коррекции рефрактерного асцита может быть альфа-помпа. Она представляет собой имплантируемое подкожное устройство, состоящее из мини-насоса и двух катетеров, один из которых выводится в мочевой пузырь, другой остается в брюшной полости. Насос работает, откачивая по 15 мл жидкости из брюшной полости в мочевой пузырь каждые 15 мин. В настоящее время имплантация альфа-помпы показана больным рефрактерным асцитом, который не поддается коррекции при помощи TIPS.

Печеночный гидроторакс

Печеночный гидроторакс описывается экспертами EASL как скопление транссудата в плевральной полости у больных декомпенсированным циррозом при условии отсутствия кардиологической и пульмонологической патологии, в т. ч. заболеваний плевры. Это осложнение может спровоцировать развитие дыхательной недостаточности и СБП. Возникновение печеночного гидроторакса также ассоциировано с плохим прогнозом, поэтому пациентов с данной патологией рекомендуется обследовать для проведения трансплантации печени (III; 1). Плевральная пункция у таких больных проводится как с диагностической, так и с лечебной целью (табл. 7).

В некоторых случаях с целью предупреждения возникновения рецидивов печеночного гидроторакса показана установка TIPS (II‑2; 1).

ЖКК

Основной причиной ЖКК у больных декомпенсированным ЦП является кровотечение из ВРВ. Именно это осложнение считается одним из наиболее частых (второе после асцита) и тяжелых, поэтому приравнивается к жизнеугрожающему состоянию. Учитывая возможные негативные последствия, эксперты EASL рекомендуют выполнить верхнюю эндоскопию всем больным с высоким риском ЖКК при декомпенсации их состояния с целью обнаружения гастроэзофагеальных ВРВ, особенно если ранее ВРВ уже были обнаружены и проводилось соответствующее лечение (II‑2; 1). При верхней эндоскопии следует оценить наличие ВРВ, определить их размер и наличие красных рубцов (II‑2; 1). Если в ходе эндоскопического исследования не обнаружены ВРВ, а больной не получает этиологического лечения, то эндоскопический скрининг следует проводить ежегодно (III; 2).

Профилактика варикозных кровотечений может осуществляться как медикаментозными, так и хирургическими способами (табл. 8).

Несмотря на то что асцит не является противопоказанием к назначению неселективных β-блокаторов, эксперты EASL советуют тщательно взвесить риски и пользу при возможном применении этих препаратов у больных рефрактерным асцитом. Рекомендуется избегать назначения высоких доз β-блокаторов (II‑2; 2), а также отказаться от использования карвиделола (I; 2). Если больные не переносят прием неселективных β-блокаторов, выходом из сложившейся ситуации может стать имплантация TIPS при условии отсутствия абсолютных противопоказаний к этому вмешательству (III; 1). Ранняя превентивная имплантация TIPS (в течение 24-72 ч) рекомендуется некоторым пациентам из группы высокого риска: класс С по шкале Чайлд-Пью с количеством баллов <14 (I; 2).

В руководстве подчеркивается, что острое ЖКК из гастроэзофагеальных ВРВ у больных декомпенсированным ЦП ассоциируется с высокой распространенностью осложнений, ростом смертности, поэтому такие пациенты нуждаются в тщательном мониторинге их состояния (II‑2; 1). Основные лечебные мероприятия перечислены в таблице 9.

С целью облегчения исследования за 30-120 мин перед проведением верхней эндоскопии рекомендуется внутривенное болюсное введение 250 мг эритромицина при отсутствии противопоказаний к его применению (удлинение интервала QT) (I; 2).

Несмотря на терапию вазоактивными веществами и лигирование ВРВ, проведение антибиотикопрофилактики, у 10-15% пациентов кровотечение персистирует или развивается ранний рецидив ЖКК. В таких случаях имплантация TIPS рассматривается в качестве терапии спасения (I; 1). В европейском руководстве применение баллонной тампонады предусматривается в качестве временной меры при наличии соответствующего опыта у оператора; длительность установки баллона не должна превышать 24 ч (III; 1). Другой альтернативой баллонной тампонаде являются съемные саморасширяющиеся пищеводные стенты со специальным покрытием (I; 2). Эксперты подчеркивают, что при развитии острого эпизода ЖКК следует воздержаться от назначения β-блокаторов и вазодилататоров (III; 1).

К сожалению, лечение других грозных осложнений декомпенсированного ЦП (гепаторенальный синдром, острая и хроническая печеночная недостаточность, цирротическая кардиомиопатия, гепатопульмональный синдром) осталось за рамками данной публикации. Особенности терапии указанных состояний будут рассмотрены в следующих обзорах.

Список литературы находится в редакции.

Подготовила Татьяна Можина

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 24 (445), грудень 2018 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 24 (445), грудень 2018 р.