9 березня, 2019
Обережно – глютен! Що необхідно знати про целіакію?
Всесвітня організація охорони здоров’я констатує, що здоров’я людини на 70% залежить від харчування. Споживання продуктів, які ми зазвичай кладемо до кошика в супермаркеті, неодмінно позначиться на функціонуванні нашого організму. Тому, обираючи той чи інший продукт, важливо керуватись не тільки власними уподобаннями, а насамперед фізіологічною потребою в макро- та мікроелементах. З цією метою Міністерство охорони здоров’я України запропонувало узагальнені рекомендації щодо оптимізації раціону – «Тарілка здорового харчування». З року в рік світові експерти у сфері дієтології рекомендують збільшити споживання жирів та білків і зменшити – легкозасвоюваних вуглеводів. Слід звернути увагу, що цільнозернові продукти, які є важливим джерелом енергії та поживних речовин, вважають основною складовою раціону. Проте постає закономірне питання, чи для всіх зернові культури є корисними, зокрема, з огляду на вміст у них білка глютену?
Глютен – це термін, що позначає групу білків, які містять деякі зернові культури: глютенін (пшениця), гордеїн (ячмінь) та секалін (жито). Саме ці білкові компоненти деяких круп становлять небезпеку для осіб із глютензалежними захворюваннями, зокрема глютеновою ентеропатією – целіакією. Найвищою імуногенною активністю характеризується фракція глютену гліадин. У хворих на целіакію глютен індукує патологічний аутоімунний процес, який призводить до синтезу антитіл до певних компонентів слизової оболонки тонкого кишечнику. Як наслідок, цей відділ травного каналу більше не може належним чином виконувати свою основну функцію – забезпечувати всмоктування необхідних для організму речовин.
Оцінка фактичної поширеності целіакії у світі та в окремих регіонах ускладнюється тим, що наявні статистичні дані включають лише зареєстровані випадки захворювання. За оцінками вчених, на один верифікований діагноз целіакії припадає 50 недіагностованих випадків цього захворювання, що спонукає до глибокого переосмислення цієї актуальної медико-соціальної проблеми.
Найбільші труднощі у діагностиці глютенової ентеропатії пов’язані з тим, що це захворювання характеризується широким діапазоном клінічних проявів, причому типовий варіант його перебігу зустрічається лише у 25% пацієнтів. Що стосується лікування цієї патології, то воно є досить простим і полягає у дотриманні безглютенової дієти. Правильне лікувальне харчування забезпечує усунення симптомів, що уможливлює повернення пацієнта до звичного життя. Лікар має тільки вчасно запідозрити хворобу. Однак варто з’ясувати, чи все так просто, як здається на перший погляд? Про основні аспекти проблеми глютенової ентеропатії в актуальному інтерв’ю нашому кореспонденту розповіла Віце-президент ВГО «Українська спілка целіакії», завідувач кафедри терапії, інфекційних хвороб та дерматовенерології післядипломної освіти Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор Олена Юріївна Губська.
? Шановна Олено Юріївно, охарактеризуйте глютензалежні захворювання. Які нозології належать до цієї групи хвороб? Які основні відмінності між різними глютензалежними захворюваннями?
– Сьогодні виділяють 3 патологічні стани, які включають у групу глютензалежних захворювань: алергію на глютеновмісні продукти, глютенову ентеропатію (целіакію) та непереносимість глютену без целіакії. У першому випадку захворювання розвивається за типом IgE-опосередкованої алергічної реакції у відповідь на вживання глютеновмісних продуктів. Тому лікування таких пацієнтів є компетенцією лікаря-алерголога. Глютенова ентеропатія (целіакія) розвивається внаслідок аутоімунного процесу та пов’язана з аномальною чутливістю генетично схильних осіб до глютену. Відносно новим захворюванням є непереносимість глютену без целіакії, яка є діагнозом виключення у пацієнтів із негативною реакцією організму на вживання глютеновмісних продуктів за відсутності патологічних ознак, характерних для целіакії.
? Олено Юріївно, чи могли б Ви дати визначення целіакії? Яке місце у структурі глютензалежних захворювань займає ця нозологія?
– Целіакія – це хронічне аутоімунне захворювання, для якого характерне ураження слизової оболонки тонкого кишечнику у генетично схильних осіб. Доведено, що хворі на целіакію є носіями генів основного комплексу гістосумісності лейкоцитів HLA-DQ2 і HLA-DQ8 ІІ класу. Це означає, що особи, які є носіями генів HLA-DQ2 та/або HLA-DQ8, мають високий ризик розвитку патологічного стану, для якого характерна аномальна реакція організму на глютеновмісні продукти. Основний патогенетичний механізм целіакії полягає у синтезі специфічних антитіл: до тканинної трансглутамінази, ендомізіуму, деамінованих пептидів гліадину. Вважається, що в осіб, які не є носіями генів HLA-DQ2 та/або HLA-DQ8, відсутній ризик розвитку целіакії. Проте у них можуть виникнути інші глютензалежні захворювання – непереносимість глютену без целіакії або алергія на глютеновмісні продукти.
Завдяки сучасним науковим і технічним досягненням у медицині сьогодні целіакія є достатньо вивченою нозологією: добре відомі основні імунологічні аспекти, патогенетичні механізми, особливості ураження органа-мішені – слизової оболонки тонкого кишечнику – та клінічні прояви цієї патології.
? На Вашу думку, чи можна вважати целіакію поширеним захворюванням? Яка епідеміологічна ситуація стосовно цієї патології склалася в Україні та у світі?
– Згідно з недавніми статистичними даними, поширеність целіакії становить близько 1% у популяції. Проте цей показник у різних регіонах планети істотно відрізняється. Є унікальна країна – республіка Saharavi, в якій захворюваність на целіакію у кілька разів вища, ніж в усіх країнах світу.
Що стосується ситуації в Україні, то, оскільки немає можливості провести масштабне епідеміологічне дослідження, поки що відсутні достовірні дані про поширеність целіакії у нашій країні. Важливим кроком у реалізації спільних дій пацієнтів із целіакією та лікарів стало створення Української спілки целіакії, яка функціонує вже понад 10 років. Ця організація є потужною платформою для захисту спільних інтересів пацієнтів із цим захворюванням, обміну знаннями та досвідом між спеціалістами. Станом на сьогодні Українська спілка целіакії об’єднала понад 1600 хворих на целіакію та несприйняття глютену без целіакії з різних регіонів України.
? Які основні етіопатогенетичні механізми целіакії?
– Целіакія є проявом патологічної реакції організму на звичайні продукти харчування. Якщо у здорової людини не виникає проблем на жодному з етапів перетворення білків у складі злакових продуктів (від моменту розщеплення до їхнього всмоктування та засвоєння), то у хворих на целіакію деякі з фрагментів злакових протеїнів із певною молекулярною масою стають потенційно імуногенними. Вирішальну роль у запуску аутоімунного процесу відіграють гени HLA-DQ2 та/або HLA-DQ8, які активують продукцію антитіл до тканинної трансглутамінази, ендомізіуму, дезамінованих пептидів гліадину.
Фермент тканинна трансглутаміназа – це головна мішень антигенів при целіакії, що призводить до запуску Т-клітинного аутоімунного процесу. Ендомізій – це сполучна тканина, розташована між м’язовими волокнами у стінці тонкого кишечнику, яка також пошкоджується аутоантитілами. Дезаміновані пептиди гліадину є найменшими фрагментами гліадину, які утворюються у результаті їх метаболізму. Високий рівень антитіл до цих трьох компонентів у крові – достовірна ознака наявності у пацієнта глютенової ентеропатії.
? Чи існують фактори ризику розвитку целіакії?
– Визначальним фактором ризику розвитку целіакії є носійство генів HLA-DQ2 та/або HLA-DQ8. Окрім цього, існують інші особливості поширеності цієї патології серед населення, зокрема гендерні: жінки хворіють на глютенову ентеропатію вдвічі частіше, ніж чоловіки.
Якщо йдеться про фактори ризику розвитку целіакії, слід звернути увагу на патологічні стани, асоційовані з глютензалежними захворюваннями, які зустрічаються набагато частіше у хворих на целіакію, порівняно із загальною популяцією. У пацієнтів із коморбідним перебігом целіакії та іншого супутнього захворювання симптоми останнього можуть виходити на перший план. Тому лікарі обов’язково мають враховувати те, що таких пацієнтів необхідно обстежити для встановлення наявності глютенової ентеропатії. Асоційовані з целіакією патологічні стани включають широкий спектр аутоімунних хвороб: цукровий діабет 1 типу, аутоімунні ураження щитоподібної залози, хвороба Аддісона, аутоімунний гепатит, ревматоїдний артрит та інші аутоімунні захворювання сполучної тканини.
Залізодефіцитна анемія – одна з тих патологій, які найчастіше супроводжують целіакію, що часто упускають лікарі первинної ланки надання медичної допомоги у тих випадках, коли вважають, що усі можливі причини анемії виключені. Розвиток анемії на тлі целіакії пов’язаний з порушенням всмоктування вітамінів та мікроелементів (заліза) у тонкому кишечнику. Цей механізм також лежить в основі виникнення дефіциту кальцію в організмі та проявів нестачі мікроелемента: зниження щільності кісткової тканини, остеопорозу, патологічних переломів. У дітей з частими переломами та затримкою росту необхідно звернути особливу увагу на ймовірну наявність целіакії та порушення всмоктування кальцію.
Внаслідок того, що для целіакії характерне порушення всмоктування тих чи інших нутрієнтів (включаючи вітаміни та мікроелементи), у таких пацієнтів часто спостерігають різні дефіцитні стани. Тому за відсутності інших факторів, які могли б спричинити дефіцитні стани, необхідно з’ясувати, чи немає у дитини або дорослого порушення функціонального стану тонкої кишки.
? Олено Юріївно, які клінічні прояви целіакії? Якими симптомами зазвичай маніфестує хвороба? Чи існують специфічні симптоми, які відрізняють целіакію від інших глютензалежних захворювань?
– Згідно з останніми рекомендаціями Всесвітньої гастроентерологічної організації (WGO), виділяють три основні клінічні форми целіакії: класичну, некласичну та безсимптомну.
Класична форма целіакії проявляється розвитком синдрому мальабсорбції, який включає діарею, стеаторею та різні полідефіцитні стани (рис. 1). На тлі порушення всмоктування білків з’являються набряки, через нестачу кальцію знижується мінеральна щільність кісток, а порушення всмоктування заліза спричиняє залізодефіцитну анемію (рис. 2).
Згідно з результатами нашого дослідження синдром порушеного всмоктування супроводжувався змінами гематологічних показників, що відображали наявність залізодефіцитної анемії, яка розвивалася внаслідок різних ступенів порушення всмоктування (рис. 3).
Основним симптомом целіакії у дорослих є хронічна діарея, яка пов’язана з атрофією ворсин слизової оболонки тонкого кишечнику та порушенням всмоктування. Пацієнти з целіакією також часто скаржаться на здуття живота, виражену загальну слабкість (сьогодні віддають перевагу терміну «синдром хронічної втоми»), через яку хворі часто не виявляють зацікавленості у зверненні до лікаря з метою встановлення істинної причини їхнього незадовільного стану. У дітей, крім загальних симптомів класичної форми захворювання, спостерігаються також затримка росту та різні психоемоційні розлади (дратівливість, плаксивість), порушення когнітивних функцій.
Однак на класичну форму целіакії припадає тільки 25% усіх випадків захворювання. Якщо змоделювати структуру глютенової ентеропатії у вигляді айсберга, то класична форма целіакії представлена його верхівкою.
Найчастіше лікарі мають справу з некласичною формою целіакії (за попередньою класифікацією – атиповою). Такі хворі зазвичай мають неспецифічні гастроентерологічні скарги без виражених проявів порушення всмоктування у тонкому кишечнику. У таких пацієнтів також спостерігаються позакишкові симптоми.
Пацієнт із безсимптомною формою целіакії не пред’являє жодних скарг навіть під час дуже ретельного опитування. Проте після зменшення або повного припинення вживання глютеновмісних продуктів такі хворі відзначають істотне покращення загального самопочуття. Особи з безсимптомною формою целіакії часто інтуїтивно віддають перевагу безглютеновим продуктам харчування і таким чином зменшують кількість глютену у раціоні.
? Який алгоритм діагностики у пацієнтів із симптомами, індукованими вживанням глютеновмісних продуктів харчування? Які діагностичні тести дозволяють верифікувати діагноз целіакії?
– Діагностичний алгоритм обстеження пацієнта з підозрою на глютензалежне захворювання включає ретельний збір скарг та анамнезу захворювання, лабораторні методи (виявлення специфічних антитіл до тканинної трансглутамінази, ендомізіуму, дезамінованих пептидів гліадину) у поєднанні з морфологічним дослідженням зразка слизової оболонки тонкого кишечнику, отриманого за допомогою біопсії під час проведення езофагогастродуоденоскопії.
Якщо більш детально розглянути стратегію лабораторної діагностики целіакії, то насамперед рекомендовано провести серологічний аналіз крові для визначення рівня антитіл ІgA до тканинної трансглутамінази та антитіл ІgA до ендомізіуму, дітям – антитіл до дезамінованих пептидів гліадину IgA. На початковому етапі обстеження пацієнта з підозрою на целіакію також важливо визначити концентрацію загального ІgA з метою виключення дефіциту антитіл цього класу у тяжких хворих.
? Який основний принцип ведення пацієнтів із целіакією? Чи потребують такі хворі, крім надання дієтичних рекомендацій, медикаментозної терапії?
– Основний принцип лікування пацієнтів із целіакією – обов’язкова та пожиттєва безглютенова дієта. Целіакія є хронічним та пожиттєвим захворюванням, і дотримання простих, проте строгих дієтичних рекомендацій залишається поки що єдиним відомим методом лікування глютенової ентеропатії.
Інші лікувальні заходи, зокрема призначення медикаментозної терапії, залежать від індивідуальних особливостей пацієнта (наявності чи відсутності супутньої патології), ступеня тяжкості захворювання, вираженості симптомів, проявів порушення всмоктування вітамінів та мікроелементів у тонкому кишечнику. Загалом будь-які фармакотерапевтичні заходи не входять до комплексу основного лікування целіакії, їх призначають залежно від індивідуальних потреб пацієнта. Наприклад, глютенова ентеропатія може спричинити вторинне ураження підшлункової залози, що призводить до зниження функції органа. Тому таким пацієнтам, крім безглютенової дієти, призначають лікарські засоби для компенсації встановленого функціонального порушення.
? Олено Юріївно, як Ви оцінюєте обізнаність вітчизняних лікарів стосовно глютензалежних захворювань загалом та целіакії зокрема?
– Я вважаю, що вітчизняним гастроентерологам добре відомі основні аспекти проблеми глютензалежних захворювань. Слід наголосити, що одним з основних напрямів діяльності Української спілки целіакії є навчання лікарів. Уже понад 10 років ми організовуємо Школи целіакії, до участі в яких залучаємо спеціалістів з усіх регіонів України. Протягом 2018 року було організовано чотири такі заходи для лікарів, у тому числі одна виїзна школа, яка відбулася в Одесі.
Що стосується обізнаності сімейних лікарів стосовно проблеми глютензалежних захворювань, сьогодні спостерігається тенденція до збільшення частоти виявлення цих станів на етапі надання первинної медичної допомоги. Для нас дуже важливо донести до лікарів первинної ланки, що діагностика целіакії стала цілком можливою, і знання клінічних варіантів перебігу й алгоритму обстеження таких пацієнтів допоможе встановити правильний діагноз.
? Як Ви вважаєте, чи у достатній кількості безглютенові продукти харчування представлені на українському ринку? Чи безглютенова дієта забезпечує потребу організму в усіх необхідних речовинах, вітамінах та мікроелементах?
– Сьогодні для пацієнтів із целіакією доступний широкий асортимент безглютенових продуктів. Основна проблема такого раціону полягає не у відсутності безглютенових продуктів на ринку, а в їх високій вартості, яка зазвичай удвічі або втричі вища порівняно зі звичайними харчовими продуктами.
Безглютенова дієта не є дефіцитною. Навіть якщо виключити з раціону глютеновмісні продукти (з пшениці, ячменю, жита), залишається ще велика кількість різноманітних продуктів, які пацієнти з целіакією можуть споживати без будь-яких застережень (за відсутності порушень з боку органів ШКТ): м’ясо, риба, птиця, свіжі овочі та фрукти, злаки, які не містять глютену (гречка, кукурудза).
Майже єдиним недоліком безглютенової дієти, який пов’язаний із виключенням деяких злаків, є зменшення кількості харчових волокон та вітамінів групи В. Якщо виникають дефіцитні стани, пацієнту призначають вітамінотерапію, за допомогою якої нівелюють цю нестачу.
Серед різних категорій пацієнтів із целіакією особливої уваги потребують жінки старшого віку. Встановлено, що незалежно від того, чи дотримуються вони безглютенової дієти, у них часто розвивається остеопороз. Тому пацієнткам старшого віку з целіакією рекомендують регулярно проводити денситометрію для вчасної діагностики та спостереження з метою запобігання прогресуванню остеопорозу та його ускладнень.
Підготувала Ілона Цюпа
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 1 (51), лютий 2019 р.