17 березня, 2019
Ювенільна системна склеродермія
Група склеродермічних захворювань об’єднує різні нозологічні форми та синдроми, що розвиваються унаслідок поширеного порушення мікроциркуляції, локального або системного фіброзу шкіри та патологічних змін у внутрішніх органах. Доведена генетична зумовленість виникнення склеродермії. Так, понад 90% хворих на системну склеродермію мають хромосомні зміни: порушення цілісності хроматид, наявність крайових фрагментів і кільцевих хромосом.
У Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду виділена група склеродермічних захворювань:
М34. Системний склероз.
М34.0. Прогресуючий системний склероз.
М34.1. Синдром CREST.
М34.2. Системний склероз, спричинений лікарськими засобами та хімічними сполуками.
М34.8. Інші форми системного склерозу:
J99.1. з ураженням легень;
G73.7. з міопатією.
М34.9. Системний склероз неуточнений.
М35.1. Інші перехресні синдроми.
М35.0. Сухий синдром (Шегрена).
Етіологія
Факторами, що зумовлюють розвиток захворювання, є віруси, переохолодження, травми, стреси, ендокринні зміни, токсичний вплив хімічних речовин, окремих лікарських препаратів. Деякі автори поширену склеродермію вважають пізнім проявом бореліозу (хвороби Лайма), що підтверджується виявленням антитіл до борелій Бургдорфера.
Патогенез
Патогенетичною основою склеродермії є аутоімунне ураження стінок судин із порушенням мікроциркуляції, активацією проліферації ендотелію судин і гладеньком’язових клітин, звуженням діаметра судин та деформацією капілярної сітки стазом, порушенням трофіки тканин. Ураження ендотелію призводить до активації гіперактивних фібробластів із підвищеним біосинтезом колагену та інших компонентів сполучної тканини і розвитком регіонарного або генералізованого фіброзу. Далі специфічно трансформовані фібробласти можуть функціонувати в автономному режимі аутокринної стимуляції.
Класифікація
У МКХ-10 група склеродермічних захворювань включає такі патологічні стани:
1. Обмежена склеродермія:
а) вогнищева (бляшкова та генералізована);
б) лінійна («удар шаблі», геміформна).
2. Системна склеродермія (ССД; системний склероз; М34):
а) дифузна;
б) лімітована;
в) сполучна (ССД і дерматоміозит, ССД і ревматоїдний артрит);
г) вісцеральна;
д) ювенільна.
3. Дифузний еозинофільний фасцит.
4. Склередема Бушке.
5. Мультифокальний фіброз (локальний системний склероз).
6. Індукована склеродермія:
а) фармацевтична, або хімічна;
б) вібраційна;
в) пухлиноасоційована.
7. Псевдосклеродермія:
а) метаболічна;
б) спадкова.
Системну склеродермію, яка маніфестує у дітей до 16 років, називають ювенільною системною склеродермією (ЮССД); захворювання є формою системного склерозу (М34.9). Виділення ЮССД в окрему форму свідчить про специфіку клінічного перебігу цієї патології у дитячому віці. Поширеність захворювання не визначена, дівчатка хворіють частіше, ніж хлопчики. Дебют хвороби здебільшого спостерігається у віці 5-7 років.
Нещодавно почали виділяти ювенільну локалізовану склеродермію (М34.9, системний склероз неуточнений), коли у клінічному статусі виражені системні ураження відсутні, а захворювання проявляється переважно ураженням шкіри та суглобів. Таким чином, ювенільна локалізована склеродермія – хронічне захворювання сполучної тканини, яке характеризується появою на різних ділянках тіла вогнищ локального запалення (еритеми, набряку), характеризується надлишковим накопиченням колагену, що загалом призводить до фіброзу з подальшим формуванням склерозу і/або атрофії шкіри та прилеглих тканин.
Хоча локальна (вогнищева) склеродермія відома як дерматологічне захворювання, у літературі також повідомлялося про можливість вісцерального поширення патологічного процесу, тобто ймовірність трансформації у системну форму. Незважаючи на різну клінічну сутність, системна та локальна склеродермія у дітей мають аналогічні гістопатологічні прояви. Крім того, наявність аутоантитіл або синдром Рейно спостерігають також при локальній формі.
Ураження дрібних артерій, артеріол, капілярів є первинним при розвитку запально-фіброзних змін шкіри, нирок, легень, серця, кишкового тракту. Імунне запалення, пов’язане з активацією макрофагів, супроводжується виділенням прозапальних і фіброгенних цитокінів з активацією фібробластів та розвитком фіброзу, при цьому сполучну тканину стінок судин замінює фіброзна тканина. Найперше уражається базальна мембрана судин та ендотелій, далі відбувається потовщення інтими, що супроводжується зменшенням внутрішнього діаметра судин, їх облітерацією. При цьому порушується регуляція кровообігу, розвивається перша ознака захворювання – вторинний синдром Рейно. У процесі облітерації дрібних судин посилюється ішемія шкіри та внутрішніх органів. Крім облітерації судин, у розвитку ішемії органів певну роль відіграє судинний спазм. У його виникненні беруть участь вазоактивні субстанції (ендотелін 1), дефіцит судинорозширювальних нейропептидів, активація тромбоцитів зі збільшенням виділення тромбоцитарного фактора росту та подальшою проліферацією фібробластів і синтезом колагену.
Клінічний перебіг ЮССД характеризується поширеними вазоспастичними та вазотрофічними порушеннями (синдром Рейно), ураженням шкіри, суглобів, внутрішніх органів (залучення легень, серця, шлунково-кишкового тракту, нирок) тощо.
Спеціальної класифікації ЮССД не розроблено, тому у клінічній практиці педіатри використовують класифікацію Н.Г. Гусєвої (1975), яка включає:
І. Варіант перебігу ЮССД.
- Гострий (злоякісний), або швидкопрогресуючий, – характеризується дифузним фіброзом шкіри, ураженням внутрішніх органів (фіброзні зміни легень), судинною патологією (склеродермічна нирка), яки розвиваються протягом перших 2 років захворювання.
- Підгострий, або помірно прогресуючий, – переважають ознаки аутоімунного запалення у вигляді набряку шкіри, артриту, міозиту.
- Хронічний, або повільно прогресуючий, – характеризується переважанням судинної патології (синдром Рейно), яка супроводжується прогресуванням ішемії з поступовим розвитком змін з боку шкіри та залученням внутрішніх органів (ураження серця, легень, шлунково-кишкового тракту, нирок).
ІІ. Стадії перебігу ЮССД:
І стадія – початкова – виявляють 1-3 ділянки локалізації хвороби;
ІІ стадія – генералізації – характеризується дифузним ураженням шкіри, полісиндромністю процесу;
ІІІ стадія – термінальна – наявна недостатність одного або більше органів (серця, легень, нирок).
Деякі автори виділяють ступінь активності патологічного процесу:
І – мінімальний;
ІІ – середній;
ІІІ – високий.
Визначення ступеня активності при ЮССД ускладнюється низкою факторів. По-перше, у багатьох пацієнтів, особливо з локальною формою, спостерігається повільно прогресуючий перебіг, у клінічній картині переважають судинні розлади без чітких ознак запалення. По-друге, відсутні конкретні лабораторні ознаки із послабленою гострофазовою відповіддю.
Особливості клінічного перебігу ЮССД:
- тривала наявність синдрому Рейно;
- переважання вогнищевого ураження шкіри;
- суглобовий синдром із розвитком контрактур;
- вісцеральна патологія з невираженими клінічними проявами, яка в основному проявляється функціональними змінами з боку органів і систем;
- наявність вогнищ гіпер- і гіпопігментації;
- переважно хронічний перебіг захворювання;
- середня активність аутоімунного запального процесу;
- можливе настання стійкої ремісії захворювання без прогресування.
Клінічні ознаки ЮССД
1. Синдром Рейно – початковий, найчастіший симптом ЮССД. Він проявляється облітеруючою мікроангіопатією з поширеними вазоспастичними порушеннями, які призводять до ішемізації окремих ділянок і порушення трофіки тканин. Вазоспазм розвивається або посилюється під впливом холоду, емоційного стресу і проявляється у вигляді чітких змін забарвлення пальців кистей, губ, підборіддя, кінчика носа, вух. На початку нападу ділянка є блідою, потім, через декілька хвилин, стає синювато-фіолетовою. Хворі відчувають похолодіння, оніміння, порушення чутливості. Після припинення спазму шкіра стає рожевою або червоною, виникає біль. Вазоспастичні порушення поширюються на кисті, стопи, нижню частину обличчя, можлива вісцеральна локалізація синдрому Рейно (серце, легені, нирки).
2. Ураження шкіри – набряк, індурація, атрофія, гіпер- або депігментація (у вигляді «солі з перцем»), алопеція, кальциноз. Ураження шкіри є основною діагностичною ознакою ССД та може локалізуватися у будь-якій ділянці тіла: на тулубі, обличчі, кінцівках, сідницях тощо. Спочатку спостерігається набряк тканин, потім відбувається їх часткова атрофія, ущільнення та натягнення шкіри, можуть виникати телеангіектазії. Гіперпігментація обмежена або дифузна, з ділянками гіпо- або депігментації.
Набряк та індурація шкіри кистей зі зменшенням рухової активності та розвитком контрактур (склеродактилія) характерні для ураження верхніх кінцівок. На ділянках ущільнення шкіри на голові атрофуються потові залози, виникає вогнищева алопеція.
При тривалому перебігу хвороби під шкірою можливе відкладання солей кальцію, які під час рентгенологічного або ультразвукового дослідження візуалізуються у вигляді вузликів (кальцинатів). Відкладання солей кальцію можливе під шкірою розгинальних поверхонь міжфалангових, ліктьових, колінних суглобів. В окремих хворих спостерігається частковий кальциноз надгортанника, голосових зв’язок, перикарда, м’язів і клапанного апарату серця, капсули печінки та селезінки. Величина кальцієвих відкладень варіює від незначних до великих конгломератів. У крові зберігається нормальна концентрація кальцію, фосфору та лужної фосфатази, інші ознаки первинних порушень метаболізму кальцію відсутні. Відкладення кальцію розглядається як результат локального ушкодження тканин – репаративна або дистрофічна кальцифікація.
На початку ЮССД частіше спостерігається вогнищеве ураження шкіри. Однак при подальшому прогресуванні хвороби розвивається загальне ураження шкіри, залучається весь шкірний покрив тулуба. Іноді ознакою склеродермічного ураження шкіри стає зміна її кольору – ділянки гіпо- та гіперпігментації (синдром «брудної шкіри»).
Залежно від ступеня поширеності уражень шкіри виділяють лімітовану (при цій формі уражаються кисті та обличчя) та дифузну форму (процес поширюється на тулуб). Спостерігається зменшення ротової апертури (симптом кисета) – стоншення червоної облямівки губ, навколо яких формуються радіальні складки. На дистальних фалангах пальців кистей розвиваються дигітальні виразки, які можуть бути різко болючими, відрізняються резистентністю до лікування і рецидивуючим перебігом. Виразкові ураження шкіри спостерігаються над ліктьовими, колінними, надп’ятково-гомілковими та п’ятковими суглобами.
3. Ураження слизових оболонок у дітей виявляють рідко. У хворих спостерігається хронічний кон’юнктивіт, атрофічний риніт, стоматит, потовщення та вкорочення вуздечки язика.
4. Ураження суглобів у дітей проявляється поліартралгіями, ранковою скутістю, в основі яких лежить порушення функції зв’язкового апарату, шкіри з переродженням колагеноеластинової основи на фіброзну, ішемізацією навколосуглобових ділянок.
Виділяють три варіанти суглобового синдрому при ЮССД: 1) поліартралгії; 2) склеродермічний поліартрит із переважанням фіброзно-індуративних змін, при якому виявляють (пальпаторно) симптом тертя сухожиль – крепітацію, зумовлену активними згинальними і розгинальними рухами пальців і кистей; 3) поліартрит із розвитком контрактур. Унаслідок локального ущільнення шкіри, сухожиль спостерігається пальпаторна крепітація навколо суглобів, розвиток згинальних контрактур, ступінь тяжкості яких корелює з активністю та прогресуванням патологічного процесу. Ознак запального процесу (припухлість, місцеве підвищення температури, деструкція суглобових поверхонь, наявність синовіїту при ультразвуковому дослідженні суглоба), рентгенологічних змін при ЮССД не виявляють, а їх наявність дає змогу припустити поєднаний аутоімунний патологічний процес (ЮССД та ювенільний ревматоїдний артрит).
5. Ураження м’язів у дітей може проявлятися незапальною міопатією – незначною слабкістю проксимальних груп м’язів із мінімальним підвищенням рівня креатинінфосфокінази.
6. Ураження легень при ЮССД, як і у дорослих, але зі значно меншою частотою, проявляється інтерстиціальним захворюванням (фіброз легень) із поступовим розвитком легеневої гіпертензії. Клінічно при розвитку фіброзу легень виникають задишка, кашель, слабкість. При аускультації вислуховують поширену двобічну крепітацію в базальних відділах легень. На рентгенограмі органів грудної порожнини спостерігають симптом «матового скла». Клінічні ознаки пневмофіброзу на початковій стадії незначні або відсутні, у той час як функціональні порушення вже наявні, тому навіть на початковій стадії фіброзу можна виявити зниження життєвої ємності легень. Усім хворим на ЮССД показане планове проведення спірографії для оцінювання стану легень.
При первинному ураженні судин легень також можливий розвиток первинної легеневої гіпертензії, а при прогресуванні фіброзних змін у тканині легень – вторинної легеневої гіпертензії. При цьому задишка посилюється, під час аускультації вислуховують акцент і роздвоєння другого тону на легеневій артерії та над тристулковим клапаном. В окремих пацієнтів розвиток фіброзного переродження інтерстиціальної тканини легень, задишка, ознаки легеневої гіпертензії можуть бути первинним симптомом ЮССД, тому встановити діагноз у таких випадках дуже складно.
7. Ураження шлунково-кишкового тракту при ЮССД проявляється гіпотонією стравоходу з ознаками дисфагії (утруднення ковтання, порушення проходження їжі, особливо твердої, по стравоходу). У разі горизонтального положення тіла хворого в результаті атонії стравоходу виникає гастроезофагеальний рефлюкс із закиданням вмісту шлунка у стравохід і загрозою аспірації. Окрім цього, на тлі гастродуоденального рефлюксу на слизовій оболонці стравоходу виникають подразнення через вплив кислого вмісту шлунка, ерозії, виразки, що значно погіршує стан хворого. Трансформація гладеньких м’язів стравоходу у фіброзну тканину призводить до розвитку стриктури (звуження стравоходу в нижній третині та розширення частини над звуженням), що унеможливлює ковтання твердої їжі. При ураженні товстої кишки розвивається її гіпотонія із запором.
8. Склеродермічне ураження серцевого м’яза зумовлене фіброзно-склеротичними змінами, які клінічно проявляються тахікардією, відсутністю адекватної адаптації до фізичного навантаження, швидкою втомлюваністю. На електрокардіограмі спостерігається тахіаритмія, внутрішньошлуночкові та передсердно-шлуночкові блокади, екстрасистолія. Можливий розвиток вторинної дилатаційної кардіоміопатії. На ехокардіограмі фіксують зміну скоротливої активності міокарда зі зниженням фракції викиду, розширення порожнини шлуночків, вторинну недостатність стулок клапанів. Ураження серця є основною вісцеральною ознакою склеродермії та головною причиною синдрому раптової смерті. У разі фіброзного ураження коронарних судин може виникати непостійна стенокардія, особливо після фізичного навантаження.
9. Ураження нирок, підтверджене результатами морфологічного дослідження, спостерігається у 15‑30% хворих на ЮССД. Воно є результатом склеродермічного ураження судин органа і проявляється склеродермічною нефропатією (протеїнурія, гематурія, артеріальна гіпертензія), можливий розвиток ниркової недостатності. Розвиток швидкопрогресуючого гломерулонефриту, виникнення склеродермічного ниркового кризу свідчить про системне ураження і швидкопрогресуючий перебіг захворювання та обтяжує прогноз при цій патології.
10. Ураження нервової системи у дітей в основному проявляється полінейропатією, зумовленою синдромом Рейно (периферичним вазоспазмом).
11. Про ураження щитоподібної залози свідчить розвиток тиреоїдиту зі зниженням функції залози (тиреоїдит Хашимото), тому при ураженнях інших внутрішніх органів у хворих на ЮССД потрібне обстеження щитоподібної залози.
Лабораторна діагностика
У загальному аналізі крові відображаються неспецифічні зміни, які свідчать про наявність системного запального процесу: підвищення швидкості осідання еритроцитів, гіпохромна анемія. Підвищення швидкості осідання еритроцитів не є маркером активності ЮССД.
Результати загального аналізу сечі відображають стан функції нирок, а його зміни корелюють із ступенем ураження органа при ЮССД.
Біохімічний аналіз крові не дає інформації про специфічні зміни, зумовлені основним захворюванням, а отримані дані свідчать про наявність вторинної патології.
Імунологічні дослідження є інформативними. При ЮССД спостерігається підвищення титру антинуклеарного фактора, що свідчить про наявність аутоімунного запального процесу. Особливе значення має виявлення склеродермоспецифічних аутоантитіл: до топоізомерази‑1 (АТ Scl‑70), які є маркером гострого перебігу та дифузної форми захворювання, антицентромерних антитіл, що переважно виявляють у хворих із лімітованою формою ЮССД, та антитіл до РНК-полімерази ІІІ, які виявляють переважно у хворих із дифузною формою ЮССД і комбінованими формами захворювання.
Шкірний рахунок
Для визначення активності ССД використовують характеристику та кількісне оцінювання вираженості основної ознаки хвороби – ураження шкіри. Шкірні зміни оцінюють за 3-бальною системою.
Бальна шкала оцінювання ущільнення шкіри:
0 – відсутність змін;
1 – незначне ущільнення шкіри (шкіра легко збирається у складку);
2 – помірне ущільнення шкіри (шкіра збирається у складку з труднощами);
3 – виражене ущільнення шкіри (у складку не збирається, дошкоподібна).
Зміни оцінюють у 3 непарних зонах (обличчя, груди, живіт) і 7 парних зонах (пальці рук, кисті, передпліччя, плечі, стегна, гомілки, стопи). Сума виявлених показників складає загальний шкірний рахунок. Діапазон рахунку може варіювати від 0 (ущільнення шкіри немає) до 51 бала (максимальна сума балів у всіх 17 ділянках тіла). Шкірний рахунок доцільно використовувати під час лікування для аналізу його ефективності.
Інструментальні методи
Морфологічне дослідження біоптату шкіри має значну інформативність навіть на ранніх стадіях захворювання. При вивченні біоптату шкіри можна виявити такі характерні для склеродермії ознаки, як наявність запальної мононуклеарної інфільтрації, яка найбільш виражена у глибоких шарах дерми та навколо судин. Пізніше відбувається фіброз та склероз дерми з атрофією епідермісу та придатків шкіри, фіброзом та облітерацією судин малого діаметра. При вивченні біоптату м’язів виявляють ознаки дегенерації, фіброзу й атрофії, збільшення маси інтерстиціальної сполучної тканини.
Доплерографія судин – інформативний метод, який дозволяє вивчити швидкість кровотоку в артеріях і венах, стан стінок судин, ступінь їх стенозу.
Ураження дрібних артерій, артеріол, капілярів є первинним у разі розвитку фіброзних змін шкіри, нирок, легень, серця, кишкового тракту при системній склеродермії, що є першою ланкою в діагностиці цієї патології. Тому вивчення стану стінок судин та кровообігу в окремих ділянках є перспективним діагностичним методом, що може застосовуватися вже на ранніх стадіях захворювання. Доплерографія артерій верхніх кінцівок дозволяє вимірювати ступінь судинної недостатності, яка пов’язана з клінічними проявами локального запалення (еритеми, набряку), з подальшим формуванням у них склерозу і/або атрофії шкіри та прилеглих тканин.
Капіляроскопія виявляє патологічні зміни капілярів нігтьового ложа у вигляді розширення та звивистості, крайової редукції (відсутність кровотоку, аваскулярні поля), що істотно допомагає у ранньому встановленні діагнозу. Ці ознаки можуть спостерігатися в різних поєднаннях. Зміни можуть охоплювати всі капіляри нігтьового ложа або локалізуватися в окремих ділянках. Залежно від переважання тих чи інших капіляроскопічних ознак виділяють два варіанти склеродермічних змін: активний та неактивний. Активний варіант змін характеризується значним зменшенням кількості капілярів із формуванням безсудинних полів, розширення капілярів має середню вираженість. Таку клінічну картину частіше спостерігають в осіб із дифузним ураженням шкіри та швидкопрогресуючим перебігом хвороби. Неактивний, або повільний, варіант змін характеризується великою кількістю значно розширених капілярів, аваскулярні ділянки відсутні або мінімальні. Часто виявляють екстравазати з характерним розташуванням. Описані зміни зустрічаються переважно у пацієнтів із хронічним перебігом хвороби.
При повторній капіляроскопії виявляють специфічну закономірність розвитку ураження капілярів. На ранній стадії захворювання спостерігається розширення діаметра судин, далі – редукція капілярів, виникнення безсудинних полів. Ці процеси не є взаємовиключними і можуть спостерігатися одночасно, тобто патологічний процес у різних капілярах може проходити різні етапи.
Диференційна діагностика
Диференційну діагностику ЮССД проводять насамперед від обмеженої склеродермії – локального ураження шкіри. Виділяють три стадії локальної склеродермії:
I – запальна – набряк ділянки шкіри з явищами еритеми;
II – ущільнення шкіри зі зміною кольору (дисхромія);
III – склероз ділянки шкіри.
Обмежена склеродермія може мати бляшкову (вогнище у вигляді кола може бути поодиноким, розташоване на голові, кінцівках) та лінійну (вогнища розташовані на кінцівках уздовж судинного пучка, окрім шкіри, уражаються м’язи, кістки, що призводить до порушення росту кінцівок) форми. Найчастіше лінійна форма обмеженої склеродермії має вигляд «удару шаблі».
Капіляроскопія є основним методом диференційної діагностики первинного та вторинного синдрому Рейно. Синдром Рейно значно поширений серед дітей. Крім того, синдром Рейно може бути першим і упродовж тривалого часу єдиним проявом захворювання сполучної тканини. Існує думка (P.M. Houtman et al., 1985), що зменшення кількості капілярів менше 6 на 1 мм є високоспецифічною ознакою вторинного синдрому Рейно, а наявність аваскулярних ділянок з понад 2 мегакапілярами на 1 пальці підвищує ризик розвитку захворювань склеродермічної групи на 70-88%.
Синдром Паррі – Ромберга, відомий також як хвороба Ромберга або прогресуюча геміатрофія обличчя, є рідкісним атрофічним розладом, що характеризується прогресуванням атрофії шкіри та м’яких тканин половини обличчя. У процес здебільшого залучаються ліва частина обличчя (частіше у жінок), а також язик, м’яке піднебіння, ясна. Синдром Паррі – Ромберга часто супроводжується неврологічними розладами. Прогресування атрофії може тривати від 5 до 10 років або більше. Косметична операція залишається основним способом лікування синдрому Паррі – Ромберга, вона полягає у пересадці м’яких тканин з іншої ділянки тіла за допомогою мікрохірургічних методів.
Лікування
Основною метою лікування пацієнтів з ЮССД є сповільнення прогресування хвороби, стабілізація та регресування патологічного процесу, нормалізація стану хворого. Донині схема патогенетичної терапії при ЮССД не розроблена, тому у разі призначення лікування слід дотримуватися певних принципів:
- Лікування призначається індивідуально після обстеження в умовах стаціонару, залежно від клінічної форми, перебігу захворювання, залучення в патологічний процес внутрішніх органів, клінічних ознак, під постійним лікарським, лабораторним, інструментальним контролем.
- Етичні принципи: на період лікування, яке може тривати все життя, потрібно налагодити тісний контакт із батьками та дитиною. Необхідні повні довіра та розуміння пацієнта, його рідних для тривалого контролю та оцінювання стану дитини, ефективності лікування, можливості відміни чи заміни лікарських препаратів.
- Створення сприятливих умов для лікування хворого: уникнення психоемоційних навантажень, впливу холоду, інсоляції, забезпечення комфортного режиму навчальної діяльності, підбір індивідуального комплексу лікувальної фізкультури, профілактика соматичних захворювань, виключення планових щеплень.
Раціон має бути калорійним, легкозасвоюваним, неподразливим, містити велику кількість поліненасичених жирних кислот. Їжу слід вживати 4-5 разів на день, невеликими порціями.
Препаратами першої лінії для лікування пацієнтів із синдромом Рейно, асоційованим із ЮССД, є блокатори кальцієвих каналів (антагоністи кальцію) групи дигідропіридину, головним чином ніфедипін або фелодипін. Для зменшення частоти та вираженості побічних реакцій краще призначати антагоністи кальцію тривалої дії. Лікування починають із мінімальних доз, поступово підвищуючи їх до максимально ефективних. Середньодобова доза ніфедипіну – 30 мг.
Простаноїди для внутрішньовенного застосування (ілопрост, алпростадил) призначають при вираженому синдромі Рейно у разі неефективності антагоністів кальцію. Алпростадил вводять внутрішньовенно по 40 мкг (попередньо розчинивши вміст ампули в 50 мл 0,9% розчину натрію хлориду) 2 рази на добу або по 50-200 мкг 1 раз на добу (при більш тяжких станах – 50-100 мкг 2 рази на добу). Тривалість інфузії має становити не менше 2 год, розчин слід готувати безпосередньо перед введенням. Тривалість лікування в середньому становить 14 днів, при позитивному ефекті терапію препаратом можна продовжити ще на 7-14 днів. Курс лікування не має перевищувати 4 тижнів.
Застосування блокаторів ендотелінових рецепторів (бозентан) сприяє зменшенню частоти і тривалості атак синдрому Рейно, частоти появи нових дигітальних виразок або їх рецидивів, але не впливає на загоєння наявних виразок. Бозентан рекомендується для лікування множинних і рецидивуючих дигітальних виразок у хворих із дифузною ЮССД при неефективності антагоністів кальцію та простаноїдів.
Системне введення глюкокортикоїдів використовують при лінійних, генералізованих і глибоких підтипах ЮССД. Призначають щомісячне пульс-введення метилпреднізолону внутрішньовенно в дозі 30 мг/кг маси тіла на день (максимально 1000 мг на день) протягом 3 днів поспіль упродовж 3-6 місяців. Перорально глюкокортикоїди (преднізолон) застосовують у дозі 0,5-2,0 мг/кг на день, протягом 2-4 тижнів. Клінічні ефекти спостерігаються в перші 3 місяці лікування.
Для лікування пацієнтів із ранньою дифузною ЮССД застосовують метотрексат у дозі 10-15 мг/м2 площі поверхні тіла на добу тривалим курсом – не менше 6 місяців.
Антиагреганти (для покращення мікроциркуляції) – пентоксифілін по 0,1-0,3 г на добу за 2 прийоми;
Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту при проліферативних змінах у нирках: каптоприл 0,3 мг/кг 1 раз на добу; еналаприл 0,07‑0,47 мг/кг за 1-2 прийоми; лізиноприл 0,08 мг/кг 1 раз на добу.
Основне місце в лікуванні інтерстиціального ураження легень при ЮССД посідає циклофосфамід (ЦФ) у поєднанні з глюкокортикоїдами. ЦФ призначають внутрішньовенно в дозі 500-750 мг/м2 на місяць або перорально в дозі 1-2 мг/кг на добу залежно від ефективності та переносимості препарату. Спосіб введення ЦФ (перорально або внутрішньовенно) значно не впливає на зміну показників функціональних легеневих тестів. Тривалість курсу лікування ЦФ має становити не менше 6 місяців.
У разі неефективності або непереносимості терапії ЦФ можливе застосування інших імуносупресивних препаратів: мікофенолату мофетилу, азатіоприну, циклоспорину А. Так, мікофенолату мофетил приймають у дозі 250-750 мг на добу.
Генно-інженерні біологічні препарати: тоцилізумаб внутрішньовенно крапельно при масі тіла менше 30 кг – 12 мг/кг 1 раз на 2-4 тижні, більше 30 кг – 8 мг/кг 1 раз на 2-4 тижні або підшкірно 162 мг 1 раз на тиждень. Абатацепт – внутрішньовенно крапельно дітям 6-17 років з масою тіла менше 75 кг – 10 мг/кг, після першого застосування препарат у такій дозі рекомендується вводити через 2 і 4 тижні, а потім через кожні 4 тижні.
У разі неефективності імуносупресивної терапії та прогресування легеневого фіброзу показана трансплантація легень за умови відсутності вираженої патології інших внутрішніх органів.
Антифіброзні препарати: гіалуронідаза – по 32-64 УО підшкірно або внутрішньом’язово 12 ін’єкцій через день 2 рази на рік. Показаний також електрофорез або аплікації гіалуронідази на ділянки контрактур і склеротично змінених тканин.
Лонгідаза – внутрішньом’язово в дозі 1500-3000 МО курсом від 5 до 15 введень (залежно від тяжкості захворювання) з інтервалом між ін’єкціями від 3 до 10 днів. Лонгідазу призначають дітям після 12 років. Лонгідаза проявляє пролонговану ферментативну протеолітичну (гіалуронідазну) активність, а також імуномодулювальні, антиоксидантні та протизапальні властивості. За необхідності рекомендується провести повторний курс лікування через 2-3 місяці. У разі лікування захворювань, що супроводжуються тяжким хронічним продуктивним процесом у сполучній тканині, після стандартного курсу рекомендується тривала підтримувальна терапія Лонгідазою 3000 МО з інтервалом між ін’єкціями 10-14 днів. Лонгідазу можна використовувати для місцевого лікування: для електрофорезу препарат розводять у дистильованій воді, для інгаляцій – у 0,9% розчині натрію хлориду.
З метою впливу на біосинтез колагену, покращення еластичності стінок судин призначають мадекасол. Препарат проявляє антифібринозну дію, чинить позитивний вплив на судинні трофічні порушення, може використовуватись у формі таблеток при хронічному та підгострому перебігу (10-30 мг/добу), але найбільш ефективний у формі мазі.
Засоби, що містять омега‑3-поліненасичені жирні кислоти, призначають по 1 капсулі 2 рази на день протягом 1-2 місяців.
Місцеве лікування (мазі, гелі): контрактубекс – гальмує проліферацію та ріст фібробластів; гель втирають у шкіру 2-3 рази на день упродовж місяця.
Мазь мадекасол наносять 2-3 рази на добу на уражені ділянки шкіри протягом 3-6 місяців. Хімічний компонент мазі інгібує синтез колагену та інших компонентів сполучної тканини.
У схеми комплексного лікування хворих на ЮССД обов’язково включають лікувальну фізкультуру, масаж, місцеву терапію. Окрім мазі та гелю, які наносять на уражені ділянки, можна використовувати аплікації 15% розчину диметилсульфоксиду – 10 процедур по 30-40 хв на курс.
Санаторно-курортне лікування показане пацієнтам із хронічним перебігом захворювання і включає бальнео-, фізіотерапію, грязелікування. Показані сірководневі та вуглецеві ванни.
Прогноз
Прогноз при ЮССД, незважаючи на прогресуючий перебіг захворювання, при належному лікуванні для життя сприятливий. Несприятливий прогноз мають пацієнти, в яких розвинулись дифузна форма, фіброз легень, легенева гіпертензія. У дітей частіше спостерігаються обмежені форми захворювання, можлива асиметрія росту кінцівок (при ураженні однієї кінцівки), відставання в рості, збільшення маси тіла. Таких дітей повинен оглядати дитячий кардіоревматолог для виключення прогресування системного запального аутоімунного процесу.
На першому році захворювання через кожні 3 місяці, а потім 2 рази на рік хворим необхідні обстеження та корекція лікування в умовах стаціонару. Профілактичні щеплення не проводять.
Список літератури знаходиться в редакції.
Тематичний номер «Педіатрія» №1 (48), березень 2019 р.