19 березня, 2019

110 років на службі хірургічної науки та практики

Автори:

Я. Л. Заруцький, Б.І. Слонецький, О.П. Стеценко, В.П. Андрющенко

22-23 листопада в Києві відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Актуальні проблеми сучасної хірургії та колопроктології», присвячена 110-й річниці від дня заснування Наукового товариства хірургів (далі – Товариства) м. Києва і Київської області. Уперше члени Товариства зібралися на організаційне засідання 10 листопада 1908 року. З вітальним словом до присутніх звернувся професор кафедри хірургії медичного факультету Університету Св. Володимира Микола Маркіянович Волкович, якого одноголосно було обрано головою Товариства.

Упродовж століття на засіданнях Товариства обговорювались актуальні проблеми різних розділів сучасної хірургії та суміжних спеціальностей. Останніми роками темами обговорень стали найгостріші проблеми сьогодення – бойова травма органів черевної та грудної порожнин, черепно-мозкова травма, пошкодження кінцівок, реабілітація поранених тощо.

Начальник кафедри військової хірургії Української військово-медичної академії (м. Київ), доктор медичних наук, професор Ярослав Леонідович Заруцький у своєму виступі розповів про сучасні технології в лікуванні бойової травми живота і таза.

Протягом п’ятирічного періоду проведення антитерористичної операції (АТО) і операції об’єднаних сил (ООС) в Україні загалом загинуло понад 10 тис та поранено майже 25 тис осіб. У структурі поранених, які надходять на І та ІІ етапи медичної евакуації (ЕМЕ), питома вага тяжких та вкрай тяжких ушкоджень виросла з 9 до 16,5%. Операції в цієї категорії поранених тривають до 3-4 год, що виснажує адаптаційні резерви організму й підвищує летальність до 31,4%. Для запобігання «тріаді смерті» (гіпотермії, коагулопатії, ацидозу) розроблена стратегія Damage Control Surgery (DCS). Змістом її є спасіння життя шляхом скорочення обсягу і травматичності першої операції з остаточним відновленням ушкоджених органів і структур після стабілізації життєво важливих функцій організму (Rotondo M. et al., 1993). Реалізація стратегії DCS включає 3 фази:

І – реанімаційні або невідкладні операції в мінімальному обсязі;
ІІ – інтенсивна терапія до стабілізації життєво важливих функцій організму;
ІІІ – повторне оперативне втручання для відновлення ушкоджень.

Показання до застосування DCS пов’язані з великими об’ємами ушкоджень, складністю та тривалістю хірургічних втручань; з тяжкістю стану й ускладненнями; медичною тактикою.

Рішення про застосування технології DCS у конкретного пораненого ухвалює провідний хірург на підставі оцінки тяжкості стану анестезіологом, оцінки тяжкості ушкоджень хірургом, який оперує, з урахуванням медично-тактичних показань.

Особливості хірургічного втручання на І фазі DCS:

стерильність є умовним аспектом, яким можна знехтувати за нагальної потреби операції;
необхідно передбачити найгірший сценарій;
важливе значення має час від надходження пацієнта до лікарні до початку операції;
володіння ключовими хірургічними прийомами (виділення судинних пучків, мобілізація органу тощо);
слід намагатися уникати повтору технічно неефективних прийомів;
потрібна тактична гнучкість;
малі інтраопераційні ознаки вкрай тяжкого стану:

-   набряк слизової кишки і черевної стінки;
-   парез кишки;
-   тьмяна серозна оболонка;
-   холодні на дотик тканини;
-   дифузна кровотеча з тканин.

Задачами І фази DCS є контроль кровотечі та контамінації рани, тимчасова чи постійна герметизація порожнин, іммобілізація кінцівок. Тривалість маніпуляції на кожному органі не має перевищувати 20 хвилин. Доступами вибору є широка серединна лапаротомія або подвійний субкостальний доступ.

Контроль кровотечі здійснюється за допомогою застосування різних методик: перетискання місця кровотечі, зовнішня й балонна тампонада, лігування судин, накладання гемостатичних швів, електрокоагуляція, контроль судинної ніжки (при операціях на печінці, селезінці, нирці). У разі неможливості зупинити кровотечу потрібно зробити «операційну паузу» і вжити низку організаційних заходів – посилити склад операційної бригади більш досвідченими хірургами, покращити доступ та інструменти (зокрема, використати спеціальні судинні інструменти), замовити кров та її препарати, застосувати альтернативні методи гемостазу. Паралельно потрібно застосовувати антибактеріальну терапію, ураховуючи високу вірогідність інфекційних ускладнень на тлі масивної кровотечі.

Задача припинення контамінації в І фазу DCS вирішується шляхом припинення витікання кишкового вмісту, перев’язування привідного та відвідного кінця кишки, обструктивної резекції кишки. У разі поранення в область таза виконують тампонування сечового міхура із зовнішнім дренуванням сечоводу або перев’язку сечоводів із накладанням нефростоми. Перша фаза закінчується тимчасовим закриттям черевної порожнини.

Задачі ІІ фази DCS:

зігрівання поранених;
продовження штучної вентиляції легень;
відновлення об’єму циркулюючої крові;
корекція коагулопатії;
корекція кислотно-лужного балансу;
превентивна антибактеріальна терапія.

У III фазу здійснюється корекція ушкоджень анатомічних структур після стабілізації фізіологічного стану (до 48 год). Для цього проводиться:

накладання швів для більшої герметизації або резекція шлунка;
відновлення прохідності тонкої кишки;
правобічна геміколектомія:
виведення товстої кишки на передню черевну кишку;
операція Гартмана.

Доповідач зауважив, що, виходячи з досвіду бойових дій, для поранень в область тазу характерні нестабільні переломи тазових кісток (типу В і С), великий об’єм гематом (приблизно 3 л). В якості першої допомоги треба провести іммобілізацію таза з використанням рам Ганца. Тазова гематома зазвичай не потребує втручання, оскільки за умови стабілізації перелому кісток таза відбувається самотампонада гематоми.

На сьогодні широке впровадження отримали технології лікування ушкоджень живота і таза Negative Pressure Wound Therapy (NPWТ). Показання до застосування цієї методики:

відкриті травми черевної порожнини та дефекти черевної стінки;
абдомінальний компартмент-синдром (внутрішньочеревний тиск ≥20 мм рт. ст.);
післяопераційні ускладнення (ішемічний абдомінальний синдром, перитоніт);
післяопераційні ускладнення з боку рани черевної стінки;
опіки черевної стінки.

До абсолютних протипоказань застосування NPWТ належать кровотеча, що продовжується, і контамінація черевної порожнини (велика кількість некротичних тканин, активне септичне вогнище, недосліджені кишкові, жовчні, сечові нориці). Відносними протипоказаннями є коагулопатія і дефект стінки порожнистих органів.

Технологія NPWТ може застосовуватись і при пораненнях ділянки таза. Показаннями є інфіковані рани, підготовка до пластичного закриття; протипоказаннями – не усунена причина остеомієліту; недосліджені нориці; пошкодження сечового міхура, прямої кишки; недостатній гемостаз. Особливостями здійснення NPWТ у зоні таза є те, що технічно складно досягти герметичності пов’язки; можливе застосування вакуумної терапії при тромбозах печеристих тіл статевого члена.

Узагальнюючи викладений матеріал, Я.Л. Заруцький сформулював декілька тезисів:

Хірургічна тактика DCS показана пораненим і постраждалим із тяжкою та вкрай тяжкою травмою, коли вичерпні хірургічні втручання неможливі. DCS – це лише перший етап багатокомпонентного і мультидисциплінарного лікування.
NPWT у комплексному лікуванні вогнепальних і обширних ран покращує мікроциркуляцію, евакуацію ексудату, призводить до зменшення ранового дефекту та його підготовки до пластичного закриття.
Застосування NPWТ для закриття абдомінальних травматичних і післяопераційних ран має лікувальний вплив не тільки на самий рановий дефект, а й на внутрішні органи ушкодженої внаслідок поранення порожнини.

Доповідь «Лапароскопічні технології в ургентній хірургії» від групи авторів (доктор медичних наук, професор М.І. Тутченко, О.А. Ткаченко, доктор медичних наук, професор Б.І. Слонецький, Г.Г. Рощин, кандидат медичних наук І.В. Щур, кандидат медичних наук І.В. Вербицький) представив професор кафедри медицини невідкладних станів Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Б.І. Слонецький.

Лікування гострих захворювань органів черевної порожнини (ОЧП) залишається великою медично-соціальною проблемою невідкладної абдомінальної хірургії. В Україні у 2017 р. загальна кількість звернень із приводу екстреної медичної допомоги склала 9 465 137, з них із приводу гострих захворювань ОЧП – понад 1 млн випадків. Було виконано 170 тис ургентних хірургічних втручань. Частота післяопераційних ускладнень склала від 6 до 23%. Летальність з урахуванням тяжкості супутньої патології та деструктивності патологічного процесу в окремих категоріях хворих нерідко сягала від 28 до 46%.

Більшість пацієнтів сьогодні не слідують лікарським рекомендаціям і порадам беззаперечно, здебільшого хворі відмовляються від лапаротомічних втручань, від малоінвазивних і лапароскопічних операцій на користь нових технологій (Natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES, робот Да Вінчі, 3D).

Аналіз структури госпіталізації (2017) в Київську міську клінічну лікарню швидкої медичної допомоги (КМКЛШМД) показав, що за наявності болю в животі лише кожен третій пацієнт звертається до лікарів у першу добу, лише 2/3 хворих госпіталізують централізовано каретою швидкої допомоги. Як наслідок, не проводиться своєчасна й адекватна диференціальна діагностика патології та збільшується час до початку хірургічного лікування.

Доповідач, посилаючись на власний досвід, зазначив, що розширення діагностичного комплексу за рахунок застосування невідкладної лапароскопії за умови адекватного анестезіологічного контролю дозволило:

прискорити верифікацію патологічного процесу на 38,23%;
збільшити кількість лапароскопічних втручань на 35,79%;
знизити частоту розходжень клінічного та патогістологічного діагнозів гострого апендициту на 12,8%;
запобігти виконанню хірургічного втручання у 7,9% пацієнтів.

Було проведено аналіз результатів лікування 9789 пацієнтів, ушпиталених із приводу гострих захворювань ОЧП у хірургічні відділення КМКЛШМД із 2013 до 2017 року. До основної групи увійшло 2609 пацієнтів, в яких, на відміну від групи порівняння (n=7180), завдяки вдосконаленій діагностико-лікувальній тактиці були розширені показання до застосування ургентних лапароскопічних операцій.

Крім цього, професор Б.І. Слонецький закцентував увагу на лікуванні гострої злукової кишкової непрохідності (ГЗКН).

Окремі складові вдосконалення діагностико-лікувальної тактики в пацієнтів із ГЗКН

Ультразвукова оцінка злукового процесу в черевній порожнині, моніторинг перебігу ГЗКН та прогресування ентеральної недостатності.
Езофагогастродуоденоскопія з антеградним заведенням зонда за зв’язку Трейца для декомпресії та об’єктивізації ентеральної недостатності шляхом оцінки динамічних змін реґіонарних маркерів (залишковий об’єм шлунка, тонкої кишки, діаметр тонкої кишки, внутрішньочеревний тиск) та для крапельного введення контрастної суміші й проведення динамічної рентгеноскопії/-графії). На другому етапі під час оперативного втручання виконується трансоральне проведення інтубаційного зонда шляхом його переміщення по тонкому зонду, як по провіднику, за зв’язку Трейца з подальшим дренуванням кишечника під контролем лапароскопа за допомогою двох маніпуляторів.
Створення карбоксиперитонеума при лапароскопічній операції з приводу злуки черевної порожнини (патент України на корисну модель № 87603). За допомогою датчика при проведенні ультразвукового дослідження (УЗД) визначається необхідна вільна від органів ділянка черевної стінки і після фіксації голки Вереша в датчику під його контролем проводиться пункція черевної стінки з наступним введенням вуглекислого газу.
Лапароскопічний адгезіолізис при хірургічних втручаннях. Спосіб лапароскопічного карбоксигідроадгезіолізису при хірургічних втручаннях (патент України на корисну модель № 87605). У злуку вводиться дисперсна суміш (вуглекислий газ та анестетик), яка на заданій ділянці розшаровує структури злуки, після цього проводять їх роз’єднання за допомогою високочастотного електрозварювання.
Профілактика злукоутворення після операцій на ОЧП (патент України на корисну модель № 87604). Після проведення високочастотного електрозварювання через додатковий канал підводять медикаментозні засоби (анестетик, дефенсаль), які розсіюються в дистальному кінці додаткового каналу.

Отже, удосконалення діагностико-лікувальної тактики завдяки розширенню показань до застосування лапароскопічних втручань у пацієнтів із гострими захворюваннями ОЧП дає можливість збільшити кількість лапароскопічних операцій на 65,2%, що супроводжувалося зменшенням реґіонарних ускладнень на 12,37%, системних ускладнень на 17,46% та летальних вислідів на 2,58%.

Автори дійшли висновку, що сьогодні причинами незначної кількості лапароскопічних втручань є:

відсутність наполегливості адміністративного ресурсу медичних закладів;
недостатня забезпеченість устаткуванням для виконання лапароскопічних втручань;
недотримання абсолютних показань до виконання операцій лапароскопічним доступом;
нерентабельність лапароскопічного устаткування відповідно до концентрації хворих та кількості втручань;
відсутність відповідальності за перешкоду до застосування на користь хворого лапароскопічного втручання, а не шляхом лапаротомії.

Принципам Fast Track в абдомінальній хірургії присвятив свою доповідь доцент кафедри загальної хірургії № 2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), кандидат медичних наук О.П. Стеценко.

Підходи до хірургічного лікування з використанням Fast Track включають декілька ключових моментів, а саме:

передопераційне інформування пацієнтів щодо характеру операційного втручання та оптимізація функціонування органів і систем;
зменшення хірургічного стресу (реґіонарна анестезія, малоінвазивні втручання, нормотермія, фармакологічна підтримка);
ефективне знеболення та профілактика нудоти і блювання;
модифікацію периопераційного догляду (рання активізація, мінімальне використання катетерів, зондів і дренажів, раннє ентеральне харчування).

Хірургічний стрес (ХС) виникає внаслідок активації катехоламінової, адренокортикальної та симпатичної нервової систем. У післяопераційному періоді ХС зумовлює у хворого страх, біль, пошкодження тканин, парез шлунково-кишкового тракту, тахікардію, анорексію, порушення сну, гіпотермію, гіпоксію, ацидоз, гіперглікемію, втрату маси тіла, уповільнений гомеостаз, порушення фібринолізу.

Засобами впливу на ХС за принципами Fast Track Surgery є застосування малоінвазивних втручань; запобігання інтраопераційній гіпотермії, оптимізація пре- та інтраопераційної інфузії, вуглеводна дієта перед операцією; невральна блокада (локальна інфільтраційна місцева анестезія, реґіонарна анестезія, невральний блок); фармакологічна підтримка (нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), парацетамол, антиеметики, β-блокатори, α₂-агоністи та ін.).

H. Husted і H. Kehlet (2011) проаналізували чинники, що зумовлюють подовження перебування хворих у стаціонарі після операції (табл. 1). Доповідач представив дані з власного досвіду застосування принципів Fast Track в абдомінальній хірургії. У період із вересня 2011 року до вересня 2018 року співробітниками кафедри виконано 564 операції з використанням зазначених принципів, які включали:

інформування пацієнта;
малоінвазивне втручання;
передопераційне харчування;
зігрівання пацієнта та підігрів розчинів;
мультимодальна аналгезія (НПЗП, парацетамол, місцеві анестетики);
зменшення періоду використання дренажів, зондів, уретральних катетерів;
глюкокортикоїди;
антиеметики;
збалансована інтраопераційна інфузія;
інтраопераційна пневмокомпресія нижніх кінцівок;
вертикалізація хворого в перші години;
сіпінгове білкове харчування через 4-6 год після операції;
профілактика інфекційних ускладнень (антибіотики, промивання троакарних ран антисептиком);
низькомолекулярні гепарини для профілактики тромбоемболічних ускладнень.

Застосування глюкокортикоїдів у передопераційному періоді зумовлене їх ефектом, який полягає у зменшенні інтенсивності болю (відповідно зменшується потреба в наркотичних аналгетиках), післяопераційної нудоти/блювання, відчуття втоми, слабкості, а також запальної відповіді на ХС.

Мультимодальна, або збалансована, аналгезія – комбінація знеболювальних препаратів різних класів і знеболювальних методик, які націлені на різні механізми болю (як центральні, так і периферичні). Цей вид знеболення забезпечує максимальний ефект при менших дозах наркотичних аналгетиків, що дозволяє знизити частоту їхніх побічних ефектів. Мультимодальна аналгезія має застосовуватися завжди, коли це можливо. Згідно з протоколами пришвидшеного відновлення після хірургічних втручань (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS) для мультимодальної аналгезії застосовують різні препарати залежно від періоду знеболення (табл. 2).

Доповідач звернув увагу на застосування парацетамолу (Інфулган^® від компанії «Юрія-Фарм, Україна) в рамках мультимодальної аналгезії хірургічних втручань. Відповідно до даних доказової медицини, парацетамол є ефективним аналгетиком для лікування гострого болю, частота побічних ефектів у разі його застосування зіставна з такими плацебо (рівень доказовості 1, Кокранівські огляди). Парацетамол, введений внутрішньовенно перед оперативним втручанням та під час операції, зменшує післяопераційну нудоту та блювання (рівень доказовості 1, Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-analysis, PRISMA).

Після огляду результатів застосування принципів Fast Track за різних хірургічних втручаннях О.П. Стеценко зазначив, що імплементація цих принципів у рутинну практику хірургічного відділення абсолютно реальна в умовах сучасної української медицини.

Переваги Fast track хірургії:

скорочення перебування хворого у стаціонарі;
зменшення больової імпульсації в післяопераційному періоді;
швидке відновлення активності шлунково-кишкового тракту;
швидке повернення пацієнта до повноцінного повсякденного життя.

Реалізація принципів Fast Track хірургії потребує:

руйнування стереотипів у медичних працівників;
повної довіри між пацієнтом і лікарем;
абсолютно злагодженої роботи хірургічного та анестезіологічного персоналу;
постійного впровадження сучасних малоінвазивних хірургічних та анестезіологічних методик у клінічну практику.

Із доповіддю «Релапаротомія у невідкладній абдомінальній хірургії: термінологічні дефініції, зміст та засади реалізації» виступив завідувач кафедри загальної хірургії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, доктор медичних наук, професор В.П. Андрющенко.

Релапаротомія (РЛТ) є виправданим лікувальним інструментом у невідкладній абдомінальній хірургії в тих ситуаціях, коли інші методи непридатні. Відповідно до рекомендацій Всесвітнього товариства невідкладної хірургії та Всесвітнього товариства абдомінального компартмент-синдрому (2016) планова повторна лапаротомія не рекомендується як загальна стратегія в пацієнтів із вторинним перитонітом (рівень доказовості АІ); недостатньо даних, щоб рекомендувати DCS в якості загальної стратегії в цієї категорії хворих. Крім того, експерти зазначили, що прогностичні шкали для ускладнених інтраабдомінальних інфекцій можуть бути корисними для керування медичною допомогою, проте їх застосування у конкретних пацієнтів має набагато меншу прогностичну цінність.

Доповідач представив результати науково-дослідної роботи, мета якої полягала в оцінці ефективності РЛТ у корекції ускладнень гострих хірургічних захворювань ОЧП та первинно виконаних оперативних втручань з її термінологічним упорядкуванням. РЛТ виконано 160 пацієнтам із невідкладною абдомінальною патологією у віці від 18 до 84 років. У структурі чинників, які стали причиною виконання первинних втручань, домінували гострий панкреатит (30%), гостра кишкова непрохідність (18%), гострий апендицит (11%), защемлена грижа (10%) та проривна гастродуоденальна виразка (8%). Показаннями для проведення РЛТ були перитоніт, гнійно-некротичний панкреатит, післяопераційна злукова кишкова непрохідність, внутрішньочеревна кровотеча, евентрація та ін.

З огляду на те що на сьогодні дефініції типів РЛТ є недостатньо визначеними, автори запропонували свою класифікацію. Відповідно до неї РЛТ розділяється на вимушену («за вимоги»), покази до якої виникають несподівано, і програмовану, покази до якої визначаються під час виконання первинного втручання. Перший тип РЛТ можна виконувати в разі інтраабдомінальних ускладнень або евентрації. Другий тип, у свою чергу, стратифікується на етапно-санаційну, по типу «другого погляду» (second look) та вірогідно можливу.

У ході дослідження вимушену РЛТ виконали у 84 (63%) пацієнтів. Втручання реалізовувалися як безальтернативний метод і полягали в усуненні ускладнень, санації та дренуванні черевної порожнини з пролонгованою декомпресією тонкої кишки та застосуванням череззондової лікувальної програми.

За неможливості одномоментної субопераційної елімінації патологічного процесу здійснювали оперативно-тактичний підхід у вигляді етапної санації шляхом виконання РЛТ, яка кваліфікувалась як програмована і була використана у 60 (38%) пацієнтів із гнійно-некротичним панкреатитом та фібринозно-гнійним перитонітом. Втручання передбачало етапні некрсеквестректомії, повторний лаваж черевної порожнини з ліквідацією скупчень ексудату та заміну дренажів. При поширених формах перитоніту етапно-санаційну РЛТ виконували на 2-3-тю добу, при гнійно-некротичному панкреатиті і парапанкреатиті – на 4-5-ту.

У 26 (16%) пацієнтів здійснено програмовану РЛТ із метою повторної оцінки сумнівної життєздатності стінки кишки, герметичності швів анастомозів, прогресування тромбозу брижових судин (second look). В 11 хворих із поширеним перитонітом реалізовано РЛТ, яку кваліфіковано як вірогідно можливу. Для цього первинне втручання завершувалося зашиванням черевної стінки на «шви-зав’язки», що створювало зручні умови для повторної експлорації за потреби.

З метою запобігання утворенню гнійно-некротичних уражень заочеревинної клітковини в стадії асептичного інфільтрата і ексудативно-набрякових порушень слід використовувати потужну фармакологічну терапію, яка включає антибіотики широкого спектру дії та протинабрякові препарати. У комплекс лікування включали препарат із групи флавоноїдів, що містить комбінацію діосміна і геспередина (нормовен). Зазначений лікарський засіб призначали за опрацьованою схемою: перорально 2 таблетки 3 рази в першу добу з переходом у наступному періоді на прийом 1 таблетки 3 рази на добу впродовж 6-7 днів.

Таким чином, РЛТ є ефективним методом хірургічної корекції прогресуючих ускладнень гострої абдомінальної патології та первинних операцій із доцільністю виокремлення її видів – вимушеної, програмованої, за принципом «sekond look» та вірогідно можливої. Зміст РЛТ полягає в ліквідації ускладнень, адекватній санації та дренуванні черевної порожнини, а також реалізації заходів запобігання (купірування) патологічним інтраабдомінальним синдромам. Диференційований підхід до різних видів РЛТ є вагомим чинником оптимізації тактики хірургічного лікування у разі найбільш тяжкого й ускладненого перебігу гострих захворювань ОЧП.

Підготувала Вікторія Лисиця

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 4 (34), грудень 2018 р.

Номер: Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 4 (34), грудень 2018 р.