20 березня, 2019
Острый калькулезный холецистит у пациентов с высоким хирургическим риском: возможна ли альтернативная тактика?
В Европе распространенность острого калькулезного холецистита (ОКХ) среди женской популяции в возрасте 30-69 лет составляет 18,8%, при этом желчная колика наблюдается с частотой 1-4% случаев в год. Несмотря на хорошо изученную патофизиологию ОКХ, его лечение по-прежнему представляет значительную клиническую проблему, особенно у пациентов в возрасте ≥80 лет.
В Токийских руководствах (2007; 2013) даны рекомендации по диагностике и лечению ОКХ, однако остаются сомнения в отношении диагностической ценности однократного ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и сроков хирургического лечения. Также недостаточно выяснены вопросы целесообразности оперативного вмешательства (по сравнению с консервативным лечением), диагностических и терапевтических опций у пациентов с высоким хирургическим риском и клинической значимости холецистэктомии у этой категории больных. Кроме того, предложенная шкала оценки тяжести ОКХ не была валидирована.
С учетом всего вышеперечисленного эксперты Всемирного общества экстренной хирургии (World Society of Emergency Surgery, WSES) разработали современные рекомендации (2016) по диагностике и лечению ОКХ. Согласно этому руководству пока не существует достаточно точного метода клинической или лабораторной диагностики для подтверждения/исключения диагноза ОКХ. Поэтому верификация диагноза основана на тщательном сборе анамнеза, полном клиническом и лабораторном обследовании. УЗИ органов брюшной полости является золотым стандартом визуализационной диагностики. Данные в пользу точности идентификации ОКХ с помощью компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) ограничены. Наибольшая диагностическая чувствительность и специфичность продемонстрирована для метода гепатобилиарной сцинтиграфии с производными иминодиуксусной кислоты, однако это обследование недоступно для широкой клинической практики.
В отношении терапевтических стратегий было продемонстрировано, что растворение камня в желчном пузыре или экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия не играет никакой роли в лечении ОКХ, а основной опцией терапии является холецистэктомия, эффективность которой превосходит таковую наблюдательной тактики. Антибиотики применяют для поддерживающей терапии ОКХ. Они представляют основу лечения пациентов, находящихся под наблюдением, или тех, кому отсрочено хирургическое вмешательство.
Следует подчеркнуть, что в случае ОКХ возраст >80 лет является существенным фактором риска ухудшения клинического течения, тяжести заболевания и смертности. С другой стороны, у пациентов, получивших консервативное лечение ОКХ, вероятность событий, связанных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ), через 6, 12 нед и 1 год после выписки из стационара составила 14, 19 и 29% соответственно. Как наиболее частые осложнения зарегистрированы желчная колика (70%), обструкция желчных путей (24%) и панкреатит (6%) (de Mestral C. et al., 2013).
Приводим описание клинического случая ОКХ, осложненного панкреатитом, у 96-летней пациентки. Этот случай представляет интерес в контексте выбора между хирургической и консервативной тактикой лечения больных пожилого возраста.
Клинический случай
Пациентка N., 96 лет, поступила с жалобами на повышение температуры тела >39 °C в течение 7 дней и 2 эпизода рвоты. На момент поступления ее беспокоили боль в животе, тошнота и отсутствие аппетита более месяца. Родственники вызывали скорую помощь, но дважды отказывались от госпитализации больной. В связи с ухудшающимся состоянием, отсутствием позитивного ответа на пероральный прием амоксициллина с клавулановой кислотой 3 раза в день (0,625 г) женщина была направлена на стационарное лечение.
Из анамнеза известно, что пациентка перенесла аппендэктомию в возрасте 40 лет и перелом бедра в 2013 году. Какие-либо лекарственные средства до поступления в стационар не назначались.
Результаты клинического обследования: сознание ясное, имеются признаки обезвоживания, частота сердечных сокращений 90 уд./мин, артериальное давление 120/70 мм рт. ст., температура тела 39,5 °C, локальная болезненность в правом подреберье без напряжения мышц.
Результаты лабораторного исследования крови: количество лейкоцитов (WBC) 17,77×109/л (норма 4×109-10×109/ л), из них 86,8% нейтрофилов, уровень гемоглобина 6,80 ммоль/л (норма 7,45-10,0 ммоль/л), скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 86 мм/ч (норма 3-15 мм/ч), уровень С-реактивного белка 177,0 мг/л (норма 0-5,0 мг/л).
Результаты УЗИ: желчный пузырь увеличен, содержит конкременты, общий желчный проток расширен до 16 мм.
Пациентку осмотрел хирург; в качестве терапии были назначены: антибиотики внутривенно (ципрофлоксацин – в дозе 0,4 г 2 р./сут, метронидазол – 0,5 г 2 р./сут), регидратация и парентеральное питание, а также спазмолитические препараты.
Состояние пациентки несколько улучшилось, температура тела снизилась до 36,8 °C. Однако спустя 10 дней после госпитализации внезапно усилилась боль в животе, температура повысилась до 39,9 °C; обнаружено повышение уровня амилазы в сыворотке крови и моче до 257 Ед/л (норма 25-115 Ед/л) и 418 Ед/л (норма 30-200 Ед/л) соответственно.
Во время КТ органов брюшной полости выявлены камни желчного пузыря, расширение общего желчного протока до 13 мм и вирсунгова протока до 8 мм, а также несколько небольших кист поджелудочной железы (ПЖ) и образование в области ПЖ диаметром 38 мм. Кроме того, посредством КТ обнаружены аневризма брюшной аорты, опухоль левого надпочечника и грыжа пищевода, ранее не диагностированные.
Методом МРТ органов брюшной полости подтвержден диагноз калькулезного холецистита и панкреатита, а также наличие воспалительного отека ПЖ.
После консультации специалистов междисциплинарной группы было решено назначить меропенем внутривенно в дозе 1,0 г 3 раза в сутки.
От проведения операции пациентка отказалась.
В течение нескольких последующих дней состояние больной значительно улучшилось, и после 3 нед лечения она была выписана домой без гипертермии и боли в животе. В рекомендациях при выписке указывалось на необходимость соблюдения диеты.
В дальнейшем состояние здоровья пациентки постепенно восстанавливалось. Через 4 мес после госпитализации при контрольном лабораторном обследовании были получены следующие показатели: WBC 6,09×109/л, из них 72,5% нейтрофилов, уровень гемоглобина 7,70 ммоль/л, СОЭ 38 мм/ч и С-реактивного белка 1,03 мг/л.
Больная получала панкреатические ферменты в дозе 10 000 Ед 2 раза в день до еды. Артериальное давление хорошо контролировалось, рецидивов гипертермии или абдоминальной боли не наблюдалось.
Обсуждение
Как отметили эксперты WSES, пожилой возраст является периоперационным фактором риска при ОКХ. Более того, нет оснований утверждать, что ранняя лапароскопическая холецистэктомия – лучшая лечебная тактика у этой категории пациентов. В исследовании L.B.J. Nielsen и соавт. (2014) установлено, что отношение шансов летального исхода у пациентов с ОКХ в возрасте >80 лет даже при низком анестезиологическом риске выше, чем у больных в возрасте 65-79 и 50-64 лет (30,9 vs 5,5 vs 1% соответственно). Также существуют значительные различия показателей смертности (4,8 vs 0,5%), заболеваемости (31 vs 15%) и среднего пребывания в стационаре (3,9 vs 2,8 дня) у пациентов с ОКХ в возрасте старше и моложе 75 лет соответственно (Kirshtein B. et al., 2008). Girgin и соавт. (2006) в своей работе продемонстрировали, что существует корреляционная связь возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний и индекса перитонита Мангейма ≥29 с заболеваемостью. Старческий возраст и низкое содержание лейкоцитов в крови также коррелируют со смертностью при гангренозном холецистите.
С другой стороны, в ряде исследований (Arthur J.D.R. et al., 2003; Bingener J. et al., 2003) показано, что хирургическое вмешательство должно быть терапией первой линии симптоматической ЖКБ и ОКХ у пожилых пациентов. В исследовании Arthur и соавт. с участием пациентов >80 лет (n=46) с симптоматическим холелитиазом консервативное лечение было первоначально назначено в 23 случаях. У 18 (почти 80%) пациентов оно оказалось неэффективным, что привело к смерти 4 (17%) больных. В свою очередь, в группе пациентов, подвергшихся открытой или лапароскопической операции (n=23), только в одном случае произошла смерть и только у 6 пациентов развились осложнения, не повлиявшие на эффективность терапии. Кроме того, у пожилых пациентов значительно чаще развиваются такие осложнения ЖКБ и ОКХ, как острый панкреатит, синдром Мириззи, желудочно-кишечный свищ и обструкция желчных протоков, требующая хирургического лечения.
Исследования показывают, что исходы ОКХ у пожилых пациентов также зависят от хирургической тактики. Смертность пациентов в возрасте >80 лет составляет 34,2% в случае срочной холецистэктомии по сравнению с 0% при проведении плановой операции. Заболеваемость и продолжительность пребывания в стационаре различны в этих группах. Вместе с тем пациенты >80 лет, подвергшиеся неотложной холецистэктомии, по сравнению с теми, кому показаны плановые операции, как правило, имеют более высокий анестезиологический риск (III и IV степень по шкале Американского общества анестезиологов). С другой стороны, не было выявлено различий показателей смертности или частоты развития осложнений в послеоперационном периоде при сравнении ранней и отсроченной холецистэктомии у пожилых пациентов с ОКХ.
В описанном клиническом случае, учтя отсутствие согласия пациентки на операцию при высоком хирургическом риске, а также наличие сопутствующей патологии (аневризма абдоминальной аорты, недиагностированная опухоль левого надпочечника), удовлетворительное клиническое состояние, низкую интенсивность симптомов и высокое прогнозируемое качество жизни, клиницисты решили провести консервативное лечение ОКХ в терапевтическом отделении. Поскольку состояние больной оценивалось как стабильное, в соответствии с рекомендациями WSES были назначены ципрофлоксацин и метронидазол с переходом на лечение меропенемом после развития панкреатита. Строгое соблюдение врачебных предписаний и соответствующие рекомендации по диете способствовали высокой эффективности терапии. Учитывая, что в 38% случаев пожилым пациентам с ОКХ, не подвергшимся хирургическому вмешательству, требуется повторная госпитализация (Riall T.S. et al., 2010), отсутствие клинических и лабораторных признаков ОКХ у данной пациентки в течение 4 мес наблюдения можно считать успехом лечения. Коморбидная патология, выявленная у больной в ходе обследования, требует дальнейшей диагностики и терапии.
Выводы
Строгое соблюдение комплексных рекомендаций по консервативному лечению ОКХ может привести к благоприятному результату у пациентов преклонного возраста с высоким хирургическим риском как во время госпитализации, так и в периоде наблюдения, даже несмотря на развитие панкреатита.
Подготовила Светлана Горбунова
По материалам M.K. Walczak-Galezewska, D. Skrypnik, M. Szulinska et al. Conservative management of acute calculous cholecystitis complicated by pancreatitis in an elderly woman.
A case report. Medicine. 2018; 97:25(e11200).