Применение повидон-йода для лечения и профилактики раневых инфекций в практике врача-хирурга

Статья в формате PDF

Инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ) не только характеризуются местными нарушениями, но в ряде случаев могут также представлять серьезную опасность для жизни пациентов. Часто первопричиной развития ИКМТ является рана, которая легко контаминируется, а затем и инфицируется микроорганизмами. Возникновение инфекции в ране несет в себе риск развития сепсиса, удлиняет сроки заживления раневого дефекта, а также увеличивает продолжительность наблюдения за пациентом и стоимость лечения.

Основными принципами лечения инфицированных ран являются:

• хирургическая обработка и, при необходимости, этапные некрэктомии;
• проведение туалета раны; обеспечение адекватного дренирования; ведение раны во влажной среде; использование оптимальных топических средств для борьбы с локальной инфекцией;
• применение современных перевязочных материалов согласно фазам раневого процесса;
• транспорт в рану необходимых веществ с помощью перевязочного материала или лекарственных средств для местного применения в соответствии с фазами раневого процесса;
• иммобилизация пораженной области;
• коррекция системных нарушений, в том числе и локальной ишемии (если есть), приведших к образованию раны.

Активное хирургическое лечение ран невозможно без использования местных лекарственных препаратов, а в ряде случаев и активной общей терапии. Локальное применение лекарственных средств – ​наиболее древнейший способ лечения ран. На протяжении многих столетий с этой целью используется огромное количество самых разнообразных веществ. При небольших размерах раневых дефектов (диаметр до 5 см), в отсутствие выраженных воспалительных изменений и некроза тканей, возможно проводить лечение только лекарственными средствами. Обычно заживление в подобных случаях за счет контракции и эпителизации наступает в течение короткого времени с хорошими функциональными и косметическими результатами. Все это говорит о том, что диапазон применения локальной медикаментозной терапии ран достаточно широк.

Выбор топического препарата при лечении с целью воздействия на локальный инфекционный процесс – ​одна из важнейших задач местной терапии ран. При этом могут возникать определенные трудности в оценке потенциальной эффективности и безопасности лекарственных средств, воздействующих на очаг инфекции. Одними из самых эффективных топических препаратов для лечения инфицированных ран являются йодофоры, среди которых наибольшее распространение получил повидон-йод (Бетадин).

Общая характеристика топических антисептиков на основе соединений йода

Препараты йода широко используются при лечении ран. Соединения йода с поливинилпирролидоном входят в состав многих лекарственных средств. Как уже указывалось ранее, наибольшее распространение из йодофоров получили лекарственные формы на основе повидон-йода (Бетадин).

Бетадин оказывает бактерицидное действие, при этом подавляет:

• грамположительные бактерии, в том числе энтерококки и микобактерии;
• грамотрицательные бактерии, включая протей, псевдомонады, ­клебсиеллы, ацинетобактерии;
• споры бактерий, грибы, вирусы, включая вирусы гепатита В и С, энтеро- и аденовирусы;
• анаэробные спорообразующие и неспорообразующие бактерии [8].

Важным аспектом в пользу выбора соединений йода в качестве топических антисептиков является то, что возбудители инфекций кожи и мягких тканей не обладают к йодофорам ни естественной, ни приобретенной устойчивостью. Наибольшее распространение в практике лечения гнойно-воспалительных процессов получили две лекарственные формы комплексных соединений йода с поливинилпирролидоном – ​раствор и мазь. Мазь Бетадин применяется для лечения гнойных ран при обильной экссудации. Раствор Бетадин используют в ­лечении ран, ­трофических язв, пролежней, в местной терапии гнойно-некротических ран в условиях синдрома диабетической стопы на фоне умеренной экссудации, а также в качестве антисептика с профилактической целью для обработки операционного поля, кожи при выполнении инвазивных диагностических и лечебных манипуляций.

Применение повидон-йода в хирургической практике

Профилактика инфекций области хирургического вмешательства

Инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) по-прежнему остаются одной из ведущих причин заболеваемости, смертности, увеличения сроков пребывания в больнице и повышения расходов на лечение пациентов. Поскольку большинство инфекционных осложнений, развившихся после операций, вызываются собственной комменсальной микрофлорой пациента, обеззараживание области хирургического вмешательства до проведения разреза является обязательным. Эффективность Бетадина в качестве кожного антисептика для обработки операционного поля перед оперативным вмешательством подтверждена в крупном исследовании, проведенном с участием 7669 пациентов, а также по данным Кокрановского обзора [1, 2]. Хотя добавление спиртов существенно не увеличивает антисептических свойств повидон-йода, результаты исследования с участием 200 здоровых добровольцев показало, что использование 70% раствора изопропилового спирта до или после обработки кожной поверхности 10% раствором повидон-йода (Бетадин) более эффективно снижало бактериальную обсемененность кожи по сравнению с применением какого-либо одного антисептика [3].

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) предпочтение при обработке операционного поля отдается спиртовому раствору хлоргексидина. Тем не менее результаты некоторых  новых ­исследований, возможно, не были учтены при разработке указанных рекомендаций, что привело к некоторым разночтениям с данными Кокрановского обзора.

Было показано, что промывание операционных ран раствором повидон-йода при хирургических вмешательствах снижает частоту возникновения ИОХВ во время операций на молочной железе (4% раствор), в спинальной хирургии (0,35% раствор), при протезировании суставов (0,35% раствор) и промывании брюшной полости (1% раствор) во время лапаротомии [4]. Проведение ирригации раневой полости водным раствором повидон-йода во время хирургического вмешательства и перед наложением швов на операционную рану является одной из рекомендаций ВОЗ по профилактике ИОХВ.

Применение повидон-йода при свежих ранениях

Поверхностные свежие травматические раны могут быть обработаны пациентом самостоятельно, но при этом он должен четко знать, в каких случаях следует обратиться за медицинской помощью. Повидон-йод в подобных ситуациях эффективно воздействует на микрофлору в контаминированных ранах.

Сухие порошковые спреи в меньшей степени вызывают раздражение и болевые ощущения при нанесении на раневую поверхность, а также оказывают гемостатический эффект при поверхностных кровотечениях, а потому могут применяться без перевязочного материала. Мази же способны повысить эффективность воздействия йода благодаря окклюзионному эффекту, поэтому могут быть использованы в сухих ранах или при нанесении на кожу, а также для ­предотвращения адгезии. Однако данные эффекты менее выражены, если имеется капиллярное кровотечение или обильно выделяется раневой экссудат.

Использование повидон-йода после чистых (асептических) операций

Применение марлевых повязок с мазью на основе повидон-йода у пациентов, которым выполнялась свободная кожная пластика расщепленным кожным лоскутом, не только не замедляло заживление ран, но и способствовало более раннему началу эпителизации раневого дефекта по сравнению с аналогичной группой, где использовался перевязочный материал на основе вазелина [8]. Раны, подвергавшиеся воздействию ­повидон-йода, были обсеменены бактериями в гораздо меньшей степени, чем в контрольной группе.

В ряде исследований было продемонстрировано, что при аппликации липосомального гидрогеля повидон-йода на операционные раны, полученные после свободной кожной пластики, значительно повышается антисептическая эффективность препарата, ускоряется эпителизация раны, качество приживления по сравнению с результатами лечения пациентов, у которых применялся хлоргексидин, при отсутствии клинически значимых местных или системных нежелательных реакций [9, 10]. Наличие сухих ­порошкообразных спреев для ран с выраженной ­экссудацией и мазей для сухих ран позволяет выработать дифференцированный подход к топической терапии. Дополнительным преимуществом при использовании порошкообразного препарата является появление локального охлаждающего эффекта, возникающего, вероятно, из-за испарения пропеллента.

Применение повидон-йода при ожогах

Ожоговые раны характеризуются высоким риском развития бактериальной инфекции. С другой стороны, развитие и прогрессирование инфекции в ожоговой ране может значительно увеличить площадь и глубину поражения тканей с серьезными последствиями для организма. Ожоги вызывают медиатор-индуцированную реакцию с формированием как локальных, так и системных нарушений процессов окисления, сопровождающуюся повышением активности свободных радикалов, усилением перекисного окисления липидов и снижением функции антиоксидантных систем организма.

В исследовании, выполненном на 38 пациентах с ожогами различной площади, было выявлено, что добавление мази повидон-йода в стандартный стацио­нарный протокол антибактериальной терапии изолированно или в сочетании с ежедневным системным приемом витаминов Е и С снижало уровень маркеров окислительного стресса и, наоборот, увеличивало содержание маркеров заживления ран. Описанные эффекты сопровождались снижением микробной обсемененности ожоговых поверхностей на 15,3% после 4 дней лечения по сравнению с показателями до начала терапии. Летальность среди пациентов, получавших повидон-йод совместно с витаминами Е и С, была значительно ниже по сравнению с группой, где проводилось стандартное лечение, и составила 5,9 и 87,5% соответственно. Применение повидон-йода сопровождалось более быстрым заживлением раневых дефектов и более низкой стоимостью стационарного лечения. На протяжении лечения повидон-йодом никаких неблагоприятных системных эффектов не наблюдалось [11].

Влияние повидон-йода на нейтрофилы и, как следствие, на активные формы кислорода потенциально имеет важное значение для пациентов с ожогами, так как в результате уменьшения воздействия повреждающих радикалов на ткани ограничивается зона поражения [12].

В единичных работах сообщается, что 5% крем повидон-йода превосходит сульфадиазин серебра в отношении удобства применения и влияния на процесс заживления ран. В неконтролируемом педиатрическом исследовании было показано, что указанная лекарственная форма является эффективной и хорошо переносится пациентами [13].

В другом рандомизированном исследовании, в котором участвовали 213 пациентов, имевших ожоги с частичным повреждением дермы, на фоне применения повидон-йода наблюдались сокращение сроков­ ­лечения, меньшая ­потребность в аналгетиках; кроме того, пациенты нуждались в меньших количествах визитов в лечебное учреждение, смена повязки и обработка раны занимали меньше времени по сравнению с использованием хлоргексидина. Необходимо отметить, что тенденция к снижению болевого синдрома и уменьшению кровотечения после удаления повязки была более выражена в случаях применения повидон-йода. Еще одно исследование, проведенное среди аналогичной популяции пациентов, показало более быстрое заживление ран и более благоприятный косметический результат при использовании липосомного гидрогеля повидон-йода по сравнению с сульфадиазином серебра [14, 15].

Топическое применение повидон-йода при хронических ранах

Хронические раны возникают у 1-3% населения и ассоциированы со значительной клинической и финансовой нагрузкой на систему здравоохранения, причем около половины амбулаторных пациентов с хроническими ранами нуждаются в медицинском уходе. В большинстве случаев хроническое фоновое заболевание нарушает нормальную регенерацию тканей, замедляя заживление ран, даже после интенсивного лечения в течение длительного времени.

Бактериальная флора в хронических ранах часто формирует биопленки, которые затрудняют выявление, диагностику и лечение инфекции. По мере увеличения срока существования хронической раны увеличивается количество и возрастает роль анаэробных и грамотрицательных бактерий. Значительное снижение перфузии в хронических ранах на фоне недостаточности артериального и/или венозного кровотока не способствует эффективному системному применению антибиотиков в комплексном лечении хронических ран, поэтому системная антибиотикотерапия должна назначаться только в случаях подтвержденной инфекции с локальной и общей симптоматикой. Кроме того, у ряда пациентов с хроническими ранами развивается аллергическая контактная экзема на применение местных лекарственных средств, особенно после воздействия консервантов, смягчающих добавок, адгезивных компонентов перевязочных средств, а также на антибиотики и антисептики. По­этому использование гипоаллергенных компонентов и активных ингредиентов в составе лекарственных средств является очень важным для предотвращения сенсибилизации организма в процессе лечения ран. Повидон-йод, как и препараты на основе соединений серебра, в этом аспекте имеет очень хороший профиль безопасности [16]. Преимущества повидон-йода при терапии хронических ран, как и при ожоговых ранах, могут не ограничиваться только выраженным антимикробным эффектом препарата.

Венозные и артериовенозные язвы нижних конечностей

Применение гидроколлоидных повязок с повидон-йодом при хронических язвах нижних конечностей изучено в сравнительном клиническом исследовании у 51 пациента с не менее чем двумя язвенными дефектами. На одну из ран ­дополнительно накладывали ­аппликацию повидон-йода, сульфадиазина серебра или хлоргексидина. Все три топических препарата были сопоставимы по антимикробной активности. При применении повидон-йода наблюдалось значительное сокращение сроков заживления на фоне усиления микроваскуляризации и увеличения плотности дендроцитов [17].

В другом исследовании пациентам женского пола, имевшим по меньшей мере по две хронические венозные язвы голени, местное лечение проводили с использованием гидроколлоидных повязок. У пациентов из группы, где ежедневно применяли раствор ­повидон-йода, наблюдалось более быстрое уменьшение размеров язвенного дефекта, а также более низкая бактериальная обсемененность и менее выраженное воспаление в сравнении с группой, где гидроколлоидная повязка накладывалась без антисептика [18]. Длительное местное применение раствора и мази повидон-йода (Бетадин) у 25 пациентов с венозными язвами голени, которые развились вторично на фоне хронической первичной лимфедемы, также сопровождалось хорошей переносимостью и высокой клинической эффективностью препаратов без каких-либо признаков развития микробной резистентности [19].

В клиническом исследовании с участием 63 пациентов с хроническими язвами голени на фоне застойного дерматита и венозной недостаточности в 42  случаях применяли компрессионное эластическое бинтование нижних конечностей, из них 21 (50%) пациент с поверхностной инфекцией в качестве топического препарата получал повидон-йод, в 21 случае применялась системная антибиотикотерапия [20]. Остальные 50% участников получали локальную терапию повидон-йодом без эластической компрессии. На фоне применения компрессионного бинтования нижних конечностей скорость заживления ран была выше. Результаты заживления у пациентов, получавших системную антибактериальную терапию, были сопоставимы с таковыми у пациентов, местно получавших повидон-йод. Однако системное введение антибиотиков увеличивало риск рецидива поверхностных бактериальных инфекций, таких как импетиго и фолликулит, по сравнению с группой локального применения повидон-йода (32 против 11% соответственно).

Применение повидон-йода в топической терапии язвенных дефектов дистальных отделов нижних конечностей при синдроме диабетической стопы

По результатам ретроспективного исследования у 30 пациентов, имевших 42  язвенных дефекта, в основном – ​вследствие синдрома диабетической стопы, и в связи с этим локально получавших препараты повидон-йода, 29% ран полностью эпителизировались, в 45% случаев наблюдалась частичная эпителизация в течение 6 мес лечения [21]. Другое исследование эффективности повидон-йода у пациентов (большинство из которых страдали сахарным диабетом) с трофическими язвами выявило уменьшение болевого синдрома на фоне применения повязок с повидон-­йодом по сравнению с кадексомер-­йодом и препаратами серебра [22].

В некоторых случаях язвы при синдроме диабетической стопы могут быть закрыты с помощью расщепленных кожных трансплантатов. ­Использование в качестве антисептика повидон-йода в этих случаях помогает обеспечить успешное приживление кожных лоскутов на фоне уменьшения бактериальной обсемененности. Изучение воздействия препаратов повидон-йода на кожные трансплантаты требует дальнейшей оценки в масштабных клинических исследованиях.

Повидон-йод в лечении пролежней

В рандомизированном исследовании 27 пациентов с травматическими повреждениями спинного мозга, ­осложнившимися развитием пролежней, местно получали препараты повидон-йода в разных лекарственных формах. При этом в 84% наблюдений у пациентов, получавших локально гидрогель повидон-йода, была достигнута ре­эпителизация раневого дефекта против 54% успешных случаев заживления ран на фоне их обработки раствором повидон-йода с наложением марлевых повязок. По результатам исследования между двумя группами не было выявлено статистически значимых различий в скорости заживления (измеренной в см²/сут). Авторы пришли к выводу, что влажная среда, созданная гидрогелем, в отличие от стандартного перевязочного материала, была наиболее вероятной причиной более высокой скорости эпителизации ран, что заставляет задуматься над особенностями структуры перевязочного материала в том числе [23].

В другом исследовании 18 амбулаторных пациентов с пролежнями и трофическими язвами ежедневно получали мазевую форму повидон-йода с последующим закрытием повязкой, также пропитанной препаратом. В результате проводимого лечения уменьшались воспалительные явления, снижался уровень микробной обсемененности и стимулировались процессы регенерации, что приводило к заживлению раневых дефектов [24]. Общепризнанным является тот факт, что при назначении топической терапии следует выбирать индивидуальный подход в зависимости от конкретных характеристик раны и особенностей пациента.

Выводы

Относительное многообразие местных антимикробных средств ставит клинициста перед выбором эффективного и безопасного для пациента препарата при лечении ИКМТ.

Идеальный антисептик для топического применения должен обладать следующими характеристиками:

• широким спектром антимикробной активности;
• высокой активностью в присутствии органических соединений;
• способностью проникать через биопленки, некротические ткани, струп;
• низкой частотой развития резистентности к антисептику;
• положительной динамикой заживления ран путем препятствования распространению воспаления;
• хорошей переносимостью пациентами;
• невысокой стоимостью;
• простотой использования.

Всеми перечисленными свойствами обладает повидон-йод (Бетадин).

Йодсодержащие лекарственные средства для топического применения показывают высокую эффективность с первых дней использования, проявляют высокую антимикробную активность [49]. Важным свойством повидон-йода является выраженная активность при наличии биопленок.

Анализ результатов анонимного анкетирования хирургов из 24 регионов России, проведенного в 2015 г., показал, что потенциально специалистами при лечении ран могут применяться не менее 46 топических препаратов, причем препараты йода используются 30,1% специалистами. Однако антисептики с йодом в комбинации с поливинилпирролидоном (повидон-йод) по результатам проведенного исследования реально занимают лишь 5-е место. Такая ситуация сложилась вследствие недостаточного информирования клиницистов, а также руководителей лечебно-профилактических учреждений о современных топических препаратах, воздействующих на локальную инфекцию, их преимуществах, недостатках, особенностях их применения в зависимости от фаз раневого процесса.

Раствор Бетадина может применяться как с профилактической (обработка операционного поля, обработка чистых операционных ран), так и с лечебной целью. Бетадин эффективно выполняет деконтаминацию в свежих случайных ранах.

Применение Бетадина при ожогах снижает бактериальную обсемененность раневых дефектов благодаря выраженному бактерицидному действию и ограничивает зону повреждения благодаря ингибирующему действию на свободные радикалы. Все это ведет к более быстрому заживлению. Лекарственные средства на основе повидон-йода высокоэффективны при лечении хронических ран. Регулярные аппликации препарата на язвенные дефекты, развившиеся на фоне хронической артериальной и/или венозной недостаточности, приводят к быстрому уменьшению размеров язвенного дефекта, снижению бактериальной обсемененности и признаков воспаления на фоне усиления микроваскуляризации и в итоге – ​к сокращению сроков заживления. Использование повидон-йода (Бетадин) в комплексном лечении синдрома диабетической стопы способствует более ранней эпителизации язвы на фоне уменьшения болевого синдрома, а также хорошему приживлению кожных трансплантатов в случаях выполнения свободной кожной пластики. Применение препарата при топическом лечении пролежней сопровождается уменьшением воспалительных явлений, снижением уровня микробной обсемененности и активизацией регенераторных процессов.

Препараты повидон-йода могут применяться в 1-й и 2-й фазах раневого процесса, оказывают выраженное бактерицидное действие на микроорганизмы при отсутствии резистентности в сочетании с низкой частотой развития нежелательных реакций. Наличие нескольких лекарственных форм препарата дает хирургам возможность дифференцированно подходить к использованию повидон-йода в зависимости от фазы раневого процесса и оптимизировать частоту проведения перевязок, что особенно важно при переводе пациентов из стационара на амбулаторное лечение.

Все это делает лекарственные средства на основе повидон-йода (Бетадин) эффективными и безопасными в практике врача-хирурга как для профилактики раневой инфекции, так и в лечении острых и хронических ран.

Список литературы находится в редакции.

Статья печатается в сокращении.
Амбулаторная ХИРУРГИЯ 2017, 
№ 3-4 (67-68).

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 4 (34), грудень 2018 р.