27 березня, 2019

Рекомендації щодо нейрореабілітації пацієнтів після інсульту

Постінсультна реабілітація — це комплекс заходів, спрямованих на продовження інтенсивної, невідкладної терапії, щоб зробити все можливе, аби зменшити шкоду, нанесену головному мозку хворого. Основна мета таких інтервенцій полягає в тому, щоб почати діяти одразу ж після екстреного лікування, щоб пацієнти могли максимально швидко адаптуватися та відновити соціальне функціонування.

До вашої уваги наведено стислий огляд рекомендацій Австрійської асоціації з боротьби з інсультом (ASS, 2018) щодо постінсультної нейрореабілітації пацієнтів.

Розрізняють ранню та пізню, або довгострокову реабілітацію. Для науково обґрунтованих рекомендацій щодо лікування доцільніше послуговуватися термінами «нейрорепарація», «нейропластичність» та «нейровідновлення». Це означає, що в процесі реабілітаційних заходів фазу нейропротекції, що важлива у гострому періоді інсульту, завершено, натомість починається фаза нейрорепарації (Neuhaus et al., 2017). Тобто мета таких інтервенцій — запобігання смерті нейронів — поступово замінюється на реорганізацію нейронних мереж (Cramer et al., 2011). Усе це свідчить про значущість біологічних процесів у головному мозку людини, що є важливими чинниками для захисту та її відновлення.

Класи та рівні доказовості проведених досліджень наведено в таблиці 1.

Чимало лікарів-неврологів вважають, що реабілітація відрізняється від екстреної терапії як з погляду часу, так і застосовуваних заходів, і є обов’язковою до проведення іншими медичними фахівцями та/або установами. Реабілітація не є надважливою щодо забезпечення безперервного лікування, але у повсякденній медичній практиці іноді недоступна через обмежені ресурси під час надання швидкої допомоги. Це виправдовувало застосовуваний раніше традиційний підхід щодо подальшого відновлення пацієнтів після інсульту, тобто моделі догляду, яка передбачала наступний, а не паралельний метод допомоги. А зважаючи на особливості біологічних процесів унаслідок інсульту, можна констатувати гостру потребу саме в ранній реабілітації (бажано вже протягом 24 годин). Отже, процеси нейропротекції та нейрореабілітації потребують інтегрованого терапевтичного підходу. Крім того, це важливо для прийняття рішення щодо раннього призначення відповідних медикаментозних засобів.

Протягом останніх двох десятиліть відбулися серйозні зміни в згаданій царині. Зокрема, завдяки покращенню якості методів візуалізації з’явилася можливість мати точніше уявлення про репаративні процеси в головному мозку. Був підтверджений той факт, що захист нервово-судинної системи від ішемічного ушкодження має першорядне значення. Ділянку ішемічної напівтіні можна врятувати іноді навіть упродовж 24 годин після інсульту шляхом відновлення адекватної перфузії тканин мозку та застосування нейропротективних препаратів. У цьому контексті необхідно переглянути пасивні (позиціонування, покращення капілярного кровотоку внаслідок збільшення перехідного кровообігу) або активні заходи (методи нейропротекції щодо реканалізованих артеріальних судин) та провести належні клінічні дослідження. Щодо репаративної терапії, то варто відмітити метод лікування стовбуровими клітинами, моноклональними антитілами, біологічними екстрактами тканин тварин, генну терапію тощо. Загалом завдяки безпрецедентній точності молекулярно-динамічної моделі візуалізації сьогодні є можливість відобразити патофізіологічні процеси детально та протягом певного часу, співставивши з клінічним перебігом (Neuhaus et al., 2017).

Окрім того, 2017 року розроблено нові глобальні стратегії щодо основ реабілітації пацієнтів та їхніх родичів. Протокол «Реабілітація 2030», підготований Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ), «Звіт про інсульт у Європі» Європейського альянсу боротьби з інсультом (SAFE), а також Програма дій 2018–2030 рр., створена сумісно Європейською асоціації з боротьби з інсультом (ESO) та SAFE, були створені з метою визначення необхідності та важливості нейрореабілітації після інсульту. «Білль про права людини після інсульту» (ВООЗ) також акцентує увагу на діагностиці, реабілітації та значущості залучення пацієнтів до процесу відновлення після інсульту.

Ці керівні принципи лікування значною мірою орієнтовані на консенсус, оскільки здебільшого рекомендацій зовсім немає або мало доказових даних. Так, рекомендації стосовно часу початку терапії, частоти та інтенсивності втручань, а також тривалості та поєднання з іншими заходами, за потреби мають бути виділені окремо, для підтримки даними контрольованих досліджень. Наприклад, дискусійне питання щодо можливих негативних наслідків дуже ранньої мобілізації (< 24 годин) не ставить під сумнів необхідність ранньої мобілізації (приблизно через добу). Сьогодні ініційовано та заплановано чимало відповідних досліджень, але ті, що були проведені, включали невелику вибірку та не мали клінічно значущих кінцевих точок. Це потребує поступового відходу від концепцій GRADE та інших керівних засад, якщо припустити, що більшість рекомендацій стосуються ІІІ класу доказовості та рівня C. Щодо інших даних, то наразі серед фахівців зберігається тенденція з дотримання практичних рекомендацій Канадського співтовариства з вивчення інсульту (Wein et al., 2018).

Інсультні блоки та рання реабілітація

В інсультному блоці вдається досягти зниження показників смертності та інвалідності. У добре обладнаному інсультному блоці надають цілеспрямовану допомогу та реабілітацію, але не проводять невідкладну діагностику та терапію.

Це забезпечується належним чином підібраним медичним персоналом, який включає фізіотерапевтів, реабілітологів, логопедів, психологів та соціальних працівників. Зокрема, у деяких клініках також передбачено ще і музичну терапію. Всі пацієнти мають пройти якнайшвидше неврологічне обстеження з використанням перевірених ефективних шкал.

Рекомендовано регулярні (принаймні щотижневі) консультації з головним неврологом та іншими лікарями для визначення і документування мети та прогресу терапії. У таких пацієнтів важливо врахувати супутні захворювання або наявну інвалідність. Скринінг на депресію також є обов’язковим, до того ж слід зважати і на інші психічні розлади.

Когнітивний скринінг також є важливою складовою оцінювання стану хворого та його лікування. Невід’ємні складові цього процесу — виписка пацієнта з інсультного блоку, визначення та організація подальших реабілітаційних заходів.

Будь-які втручання слід обговорювати з родичами якомога детальніше та швидше, адже вони також відіграють активну роль у реабілітації.

Пацієнти з легкою та середньою серцевою недостатністю отримують користь від ранньої реабілітації. Такі пацієнти та їхні родичі мають бути добре поінформовані про інсульт, його причини, лікування та профілактику. Це може відбуватися як індивідуально, так і у групі.

Амбулаторна, напівстаціонарна та довгострокова реабілітація

Під час планування та організації наступного огляду за постінсультними хворими слід враховувати супроводжувальні документи, які видають на момент виписки, та проводити не пізніше ніж через 3 місяці. Контрольний список постінсультних проблем (PSC) є перевіреним інструментом при наданні довгострокової допомоги.

Наступний контрольний огляд із відповідним записом показників стану пацієнта варто проводити через 12 місяців, а потім щорічно впродовж трьох років.

Раннє виписування з лікарні — концепція, розроблена переважно у Великій Британії та Скандинавії для запровадження ранньої підтримки хворих з інвалідністю легкого та помірного ступенів реабілітаційною командою вдома та у громаді. Це замінює тривале стаціонарне лікування. Варто зазначити, що такий підхід може сприяти ранній інтеграції пацієнта в суспільство та економічній ефективності. Для цього важливе залучення необхідних ресурсів. Наприклад, в Австрії така концепція наразі є мало застосовуваною через різні обмеження у фінансуванні. Міжнародний досвід свідчить, що госпіталізацію можна скоротити в середньому на 6 днів, а ризик втрати працездатності або летального наслідку — знизити на 20 % (рівень А). Пацієнти після тяжкого інсульту повинні мати право на стаціонарну реабілітацію.

За наявними даними наукових джерел, тренування за методикою активності повсякденного життя (ADL) у домашніх умовах після виписки є ефективним упродовж року після інсульту (рівень B). Хворі, які вижили після інсульту, часто скаржаться на м’язову слабкість як у постраждалих, так і непостраждалих кінцівках, а також на знижену кардіореспіраторну витривалість. Фізична активність покращує рухову здатність, знижує показники інвалідності та допомагає боротися з іншими проблемами, пов’язаними з інсультом (рівень B). Застосовуючі відповідні алгоритми, можна покращити когнітивні функції, настрій та зменшити втомлюваність. Програми фізичної реабілітації слід розробити та запропонувати всім постінсультним пацієнтам, які можуть брати в них участь за фізичним станом.

Хоча в багатьох країнах потрапити до реабілітаційного центру часто проблематично, для багатьох пацієнтів, які зазнали інсульту, такі заклади наразі доступні в Австрії. На думку лікарів-неврологів, запропоновані там лікувальні методи, які належать до специфічної терапії, надто мало, тому їхнє адекватне використання неможливе. Це стосується проблем із мовленням та спілкуванням, когнітивних порушень, зниження настрою та мотивації. Тому варіанти логопедії, когнітивних тренінгів та інших подібних підходів мають бути доступними у реабілітаційних або соціальних медичних центрах. Слід зазначити, що індивідуальні методи лікування необхідно розробляти згідно з особистими проблемами та потребами пацієнтів. Загалом кожен хворий має отримати письмовий план подальшої терапії після виписки з лікарні.

Пізня реабілітація та реінтеграція

Є загальні стійкі проблеми, що насамперед чинять вплив на когнітивний розвиток, настрій та психічний стан пацієнта, який переніс інсульт. Як правило, їх можна контролювати вторинними профілактичними препаратами. Даних щодо того, чи покращує подальша реабілітація стан після одного року застосування, наразі небагато. Проте в осіб із тривалою втратою працездатності, як правило, спостерігається наступне погіршення стану та розвиваються супутні розлади. Тому пацієнти з хронічними проявами мають знаходитися під ретельним, регулярним контролем лікаря-невролога. Такі хворі часто страждають на спастичність, біль, парестезію та порушення температурної чутливості. У цій ситуації доречним є використання PSC як інструмента для скринінгу, за допомогою якого лікар може швидко виявити слабкі місця постінсультного хворого.

Незважаючи на незначну кількість досліджень, методики фізично орієнтованого підходу, такі як тренування балансу, вправи для верхніх та нижніх кінцівок, продемонстрували позитивні ефекти в пацієнтів навіть протягом понад одного року після інсульту. Хоча Кокранівський аналіз не дозволив зробити чітко сформованих висновків, проте було продемонстровано загальну позитивну тенденцію (Pollock et al., 2014).

Для багатьох пацієнтів більш молодого віку покращення якості життя та повернення до роботи є принциповими питаннями, а також незамінним джерелом доходу. Тому професійна реабілітація має вирішальне значення для багатьох осіб, які зазнали інсульту. Всі пацієнти та їхні родичі мають право отримати від лікаря результати повторного оцінювання неврологічного стану через 6–12 місяців, а потім регулярно протягом щонайменше трьох років після інсульту.

Терапевтичні заходи

Реабілітація після інсульту — це цілеспрямований процес, що дає пацієнтові змогу досягти найкращого фізичного, когнітивного, емоційного, соціального та функціонального рівня діяльності (рівень А). Відповідні заходи слід починати якомога раніше (протягом 24–48 годин) після інсульту (рівень B) із залученнями міждисциплінарної професійної команди у спеціалізованому медичному закладі (рівень А).

Терапевтична оцінка

Спочатку варто провести терапевтичне оцінювання (бажано протягом 48 годин) та аналіз специфічних функціональних обмежень кожного пацієнта на різних рівнях за Міжнародною класифікацією функціонування, обмежень життєдіяльності та здоров’я (МКФ; WHO, 2018). Ця система дозволяє визначити функціональний стан хворого, рівень його активності, можливість інтегрування у соціальне середовище тощо. Вибір відповідних стандартизованих інструментів залежить від основних порушень у пацієнта, практичності, актуальності, а також мети реабілітації (рівень B). У таблиці 2 наведено приклади стандартизованих інструментів оцінки постінсультних пацієнтів у період реабілітації за функціональними рівнями Міжнародної класифікації функціонування обмеження життєдіяльності та здоров’я (МКФ).

Завдяки результатам, отриманим після виконаних зазначених процедур, міждисциплінарна команда разом із пацієнтом та його рідними, оточуючими може визначити й узгодити цілі лікування, які можна регулярно переглядати. Хоча структуру первинної реабілітації розробляють залежно від можливостей та рівня функціонування хворого (наприклад, сила, тонус, дихання тощо), тому слід чітко окреслити мету заходів/участі пацієнта задля його чіткого мотивування (рівень А).

Рання терапевтична оцінка також може сприяти отриманню початкових прогностичних ознак щодо відновлення функціонування (рухливості пальців/кінцівок протягом 48 годин) або повсякденної активності (за індексом Бартела впродовж 5 днів), що, окрім визначення мети реабілітаційного підходу, дозволяє обрати найбільш оптимальні та індивідуальні методи терапії (Langhorne et al., 2011).

Фаза невідкладного лікування та мобілізації

Час початку мобілізації залежить від різних чинників, таких як життєві ознаки, етіологія та супутні захворювання, і визначається індивідуально терапевтичною командою. Дуже рання — це мобілізація поза ліжком протягом 24 годин (AVERT Trial Collaboration Group, 2015). Неможливо надати загальну рекомендацію для кожного пацієнта, однак при ранній мобілізації застосування коротших, менш інтенсивних заходів лікування, схоже, має кращий ефект, аніж довготривала терапія (рівень В) (Bernhardt, 2016).

Фаза тренувань та реабілітації

Завдяки активації пластичних процесів, найфункціональніші зміни можна очікувати протягом перших декількох тижнів або місяців. Саме тому інтенсивна реабілітація може мати найбільший вплив, але її не завжди буває достатньо протягом цього періоду. Однак на практиці більшість дня пацієнти проводять на самоті та неактивно, у положенні сидячи або лежачи вдома або у спеціалізованому закладі. Вища інтенсивність вправ із погляду тривалості у сприятливому для відновлення стимулюючому середовищі сприяє позитивному ефекту на функціональне одужання пацієнтів (Janssen, 2014).

Рекомендовано виділяти по кілька годин на день на тренувальні заходи у різних терапевтичних практиках, орієнтованих на конкретну задачу (Wein, 2018). Крім того, слід надати таким хворим можливість самостійно тренуватися у складних, мотивуючих умовах (рівень А).

Проте успіх терапії залежить не лише від тривалості, але й від складових лікування. Багато так званих традиційних концепцій терапії, які емпірично розвивалися протягом останніх десятиліть, не продемонстрували індивідуальних переваг. Тому рекомендований еклектичний підхід, який передбачає індивідуальну, добре вивчену, ефективну концепцію розв’язання функціональних проблем (Pollock, 2014).

Усе ширше впроваджуються теорії засвоєння рухових навичок. Це відображено у збільшенні кількості нещодавно розроблених терапевтичних заходів. Вони включають надання пацієнтам можливості активно та самостійно розв’язувати різні проблеми, що мають нескладний характер із регулярним, поступовим підвищенням інтенсивності (рівень А).

Завдання мають бути адекватними, зрозумілими, з достатньою кількістю повторень та мотивувальними для пацієнта, а також застосовуватися згідно з належною інструкцією та зі зворотним зв’язком, щоб самі хворі могли планувати їх виконання та керувати результатами (рівень А) (Lang et al., 2007). Реабілітаційні практики орієнтовані на конкретні задачі та залежать від індивідуальних особливостей пацієнта. Якщо реалізацію заходів заплановано у повсякденному середовищі, вони мають проводитися саме у таких умовах (рівень А). Так, загалом нейрореабілітація є ефективною, проте немає переконливих доказових даних переваги того чи іншого методу (Pollock, 2014).

Існує чимало терапевтичних заходів, які були оцінені для широкого спектра симптомокомплексів та можуть використовуватися індивідуально для кожного пацієнта залежно від фізичних, емоційних, моторних та когнітивних здібностей (табл. 3).

Фармакотерапія

Існують лікарські засоби, які можуть відігравати значну роль у медикаментозній нейропротекції. Наприклад, є окремі докази ефективності препаратів леводопи (Scheidtmann et al., 2001) та селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (Gu et al., 2018) (клас ІІ–ІІІ, рівень В і С). Також, наявні підтвердження позитивного ефекту церебролізину (30 мл протягом трьох тижнів або довше) під час реабілітації (клас ІІ, рівень B). Цей лікарський засіб може пришвидшити відновлення рухових розладів верхніх кінцівок після інсульту (Bornstein et al., 2018; Muresanu et al., 2016; Guekht et al., 2017).

Наразі переконливих доказів щодо ефективності харчових добавок або вітамінів немає. Все ще вивчається терапія стовбуровими клітинами.,

Підготувала Олена Коробка

Оригінальний текст документа читайте на сайті
www.ögsf.at

Актуальна тема: Consilium Відновлення після інсульту: актуальні рекомендації.