25 квітня, 2019
Огляд рекомендацій щодо ведення пацієнтів із клапанною хворобою серця
У 2017 р. робочою групою з ведення пацієнтів із клапанною хворобою серця (КХС), Європейською спілкою кардіологів (ESC) та Європейською асоціацією кардіоторакальної хірургії (EACTS) були розроблені рекомендації щодо лікування й діагностики КХС. У статті представлений стислий огляд даного документа з акцентами на ключових розділах.
Зважаючи на те що на сьогодні серед пацієнтів домінує дегенеративне ураження клапанів, найбільш розповсюдженими є кальцинуючий аортальний стеноз (АС) та мітральна регургітація (МР), тоді як аортальну регургітацію (АР) і мітральний стеноз (МС) стали діагностувати рідше. Збільшення середнього віку пацієнтів із КХС асоціюється із вищою частотою коморбідної патології, що зумовлює зростання ризику при оперативному втручанні й потребує прийняття рішення щодо проведення комплексного хірургічного лікування. Іншим важливим аспектом сучасної КХС є збільшення кількості хворих, у яких проблема лишається і після операції (ESC, 2018).
Експерти використали широкий спектр огляду опублікованих доказових методик стосовно ведення пацієнтів (включно із діагностикою, лікуванням, реабілітацією і профілактикою) із тою чи іншою патологією з числа КХС згідно з даними комітету ESC із клінічних рекомендацій, що були схвалені EACTS. Рівень доказової бази та ефективність рекомендацій окремих опцій, відповідно до заздалегідь визначеної шкали, надані в таблицях 1 і 2.
Рекомендації включають алгоритми прийняття рішень при КХС, визначення термінів операції, оцінку ризиків. У даному документі основну увагу приділено набутій КХС та її лікуванню.
Оцінка стану пацієнтів із КХС включає діагностику, кількісне визначення та аналіз механізму КХС, а також її наслідків. Рішення стосовно хірургічного втручання приймає група спеціалістів, яку ще називають «серцевою командою» із досвідом у КХС. До її складу входять кардіологи, кардіохірурги, анестезіологи та, за необхідності, лікарі загальної практики, геріатри, електрофізіологи й реаніматологи. Залучення таких фахівців є доцільним при веденні пацієнтів із ризиками, а також для підгрупи хворих із безсимптомним перебігом захворювання, де оцінка збереження клапана є ключовим моментом у прийнятті рішення.
Діагностика КХС
1. Клінічне обстеження є першим кроком у діагностиці КХС та оцінці її тяжкості. Для виявлення й лікування КХС ключове значення має ретельне вивчення історії хвороби і скарг, а також належний фізичний огляд, зокрема аускультація та визначення симптомів серцевої недостатності (СН). Окрім того, особливу увагу слід приділити аналізу екстракардіальних порушень – супутніх захворювань і загального стану.
2. Ехокардіографія (ЕхоКГ) – ключовий метод у підтвердженні діагнозу КХС, для оцінки тяжкості та прогнозу. При визначенні ступеня тяжкості КХС необхідно перевіряти відповідність результатів ЕхоКГ-обстеження анатомічним змінам і механізмам виникнення КХС, а також даним клінічного обстеження.
Так, оцінка тяжкості стенотичної КХС має складатися з вимірювання площі отвору клапана і характеристики потоку крові. Наприклад, АС із площею отвору клапана <1,0 см2 або <0,6 см2/м2 площі поверхні тіла (ППТ) розглядається як тяжкий. Тяжкий АС вважається сумнівним при нормальній фракції викиду (ФВ) та градієнті тиску на аортальному клапані (АК) <50 мм рт. ст. (табл. 3).
3. Черезстравохідна ехокардіографія (ЧС-ЕхоКГ) рекомендується у разі недостатньої якості трансторакальної ЕхоКГ, для виключення тромбоутворення у передсердях перед виконанням протезування мітрального клапана (ПМК) або при виявленні дисфункції протезованих клапанів чи виникненні підозри на ендокардит. Дослідження слід проводити інтраоперативно для моніторингу результатів операції на клапанах чи при виконанні комплексних хірургічних процедур. ЧС-ЕхоКГ також відіграє важливу роль у контролі даних ПМК під час проведення втручання.
3. Магнітно-резонансна томографія серця є еталонним методом оцінки об’ємів і функції ПШ, тому є особливо інформативною для огляду наслідків трикуспідальної регургітації. Також цю процедуру рекомендовано пацієнтам як альтернативу за неможливості проведення ЕхоКГ для оцінки тяжкості ураження клапанів, зокрема ступеня регургітації, а також об’єму шлуночків, систолічної функції, аномалій висхідної аорти і фіброзу міокарда.
4. Мультиспіральна комп’ютерна томографія (МСКТ) використовується для аналізу тяжкості ураження клапанів, особливо при аортальному стенозі. МСКТ має чимале значення для обстеження осіб із КХС, у котрих планують виконувати транскатетерні втручання, зокрема ендоваскулярне трансаортальне протезування АК. МСКТ можна застосовувати для виключення ішемічної хвороби серця (ІХС) у пацієнтів із низьким ризиком розвитку атеросклерозу.
5. Відеофлюороскопію використовують для виявлення дисфункції механічного клапанного протеза.
6. Біомаркери. Визначення рівня натрійуретичного пептиду типу В (BNP) може мати цінність для стратифікації ризику при АС або МР.
7. Інші неінвазивні методи обстеження. Основною метою тестів із навантаженням є виявлення об’єктивної симптоматики при суб’єктивно безсимптомному перебігу хвороби або у пацієнтів, що мають неспецифічні ознаки. Ці процедури є корисними для стратифікації ризику при АС. Проби з фізичним навантаженням також допомагають виявити рівень рекомендованої фізичної активності, включно зі спортивними заняттями. За допомогою стрес-ЕхоКГ можна встановити кардіальну природу задишки. Прогностичне значення цього дослідження було підтверджене при АС та МР. Визначення коронарного резерву з використанням стрес-ЕхоКГ із добутаміном є корисним для оцінки вираженості стенозу аорти та стратифікації хірургічного ризику при АС із низьким градієнтом тиску і зниженою функцією лівого шлуночка (ЛШ). Також така процедура знадобиться для аналізу можливості зворотного ремоделювання у хворих на СН і функціональну МР після втручань на мітральному клапані.
Інвазивні методи діагностики
1. Коронарна ангіографія широко використовується для виявлення супутньої ІХС, якщо планується оперативне втручання. Дослідження не слід проводити при гострій аневризмі аорти, великих вегетаціях на АК чи оклюзивному тромбозі протезованих клапанів, що може призвести до нестабільної гемодинаміки.
2. Катетерізація серця. Вимірювання тиску й серцевого викиду або аналіз функції шлуночків і клапанної регургітації за допомогою внутрішньошлуночкової ангіографії чи аортографії обмежуються ситуаціями, коли неінвазивної оцінки цих параметрів недостатньо або вона суперечить результатам клінічного обстеження. Якщо єдиним показанням до хірургічного лікування є високий тиск у легеневій артерії, рекомендується підтвердження даних ЕхоКГ результатами інвазивного вимірювання.
Оцінка супутніх захворювань. Тактику додаткового обстеження для оцінки коморбідних патологій визначають за результатами клінічного обстеження.
Стратифікація ризику. Рішення щодо необхідності оперативного втручання у пацієнта із КХС приймають на основі аналізу співвідношення індивідуального ризику/користі. Для цього розроблено спеціальні шкали, як-то європейська система оцінки операційного ризику (EuroSCORE). У разі прийняття рішення про виконання хірургічного втручання необхідно враховувати насамперед думку поінформованого пацієнта та якість його подальшого життя. У літніх хворих вік, як такий, не повинен розглядатися як протипоказання до проведення операції.
Щоб визначити показання для хірургічного лікування, необхідно провести оцінку клінічного і гемодинамічного значення складових клапанної вади. Кожна вада під час окремого оцінювання може бути недостатньо тяжкою для призначення оперативного втручання. Натомість комбінація уражень призводить до розвитку значних гемодинамічних порушень, що вимагають втручання.
У деяких випадках немає потреби заміни усіх пошкоджених клапанів. Заміна двох клапанів обтяжена більшим ризиком ускладнень – як у периопераційний період, так і під час довготривалого спостереження.
Ступінь тяжкості вираховується на основі загальноклінічного та ЕхоКГ-обстеження. У хворих із безсимптомним перебігом перед оперативним втручанням необхідні повторні обстеження.
Показання до оперативного втручання при АР наведені у таблиці 4.
Медикаментозна терапія АР
Фармакологічне лікування може привести до симптоматичного покращення в осіб із тяжкою хронічною АР, які мають протипоказання до хірургічного втручання. Прооперованим хворим, у котрих зберігаються симптоми серцевої недостатності (СН) або артеріальної гіперензії (АГ), варіантом вибору є інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, блокатори рецепторів ангіотензину і β-блокатори. Усі пацієнти із безсимптомним перебігом вираженої АГ з нормальною функцією ЛШ повинні проходити обстеження не рідше ніж раз на рік.
Тактика лікування АС
Терапія безсимптомного АС залишається дискусійною. Сучасні дані не підтверджують загальну рекомендацію щодо проведення протезування АК, навіть у пацієнтів із асимптомним перебігом дуже тяжкого АС. Оперативне лікування таких хворих вимагає ретельного співставлення переваг та ризиків. Транскатетерну імплантацію АК (ТІАК) безсимптомним хворим не рекомендовано.
Показання до оперативного втручання при симптомному перебігу АС представлені у таблиці 5.
Ведення пацієнтів із недостатністю МК
Недостатність МК включає поняття первинної та вторинної. При первинній пошкоджений один або декілька компонентів МК. Найпоширенішою є дегенеративна етіологія – пролапс. Екстрене хірургічне втручання показане пацієнтам із гострою МР. Якщо причиною патології є обрив хорд, зазвичай це потребує протезування клапана (рис.).
Показання до проведення ПМК при МС у хворих із площею отвору <1,5 см2 наведені у таблиці 6.
Фармакотерапія включає діуретики, β-блокатори, дігоксин або блокатори кальцієвих каналів, що регулюють серцевий ритм і тимчасово покращують стан хворого. Антикоагулянтне лікування з цільовим рівнем міжнародного нормалізованого відношення 2-3 на верхній межі показане пацієнтам із постійною чи персистуючою формою фібриляції передсердь.
Недостатність трикуспідального клапана частіше буває вторинною внаслідок дисфункції ПШ через перевантаження тиском та/або об’ємом у разі структурно нормальних стулках (табл. 7).
Із усього вищенаведеного та згідно з рекомендаціями експертів можна дійти висновку, що вибір оптимального лікування зумовлений сукупністю різноманітних факторів у кожного конкретного пацієнта.
Підготувала Наталія Поваляшко
Із повним текстом документа можна ознайомитися на сайті
www.academic.oup.com
Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 6 (61) грудень 2018 р.