25 квітня, 2019

Британская профессиональная конференция диабетологов – 2019

6-8 марта в Ливерпуле (Великобритания) состоялась Diabetes UK Professional Conference – 2019. Программа мероприятия носила мультидисциплинарный характер и включала в себя лекции и практические семинары, на которых обсуждались результаты новейших клинических исследований в области диабетологии. О некоторых из них мы расскажем в этом обзоре.

«Поддерживаемая самопомощь» у взрослых со слабовыраженным либо умеренным нарушением обучаемости и сахарным диабетом (СД) 2 типа: возможно ли индивидуальное рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) с наличием согласия? Хорошая выполнимость РКИ при СД.

A.M. Russell и соавт.

Цели. У людей с нарушением обучаемости отмечаются высокие показатели ожирения и СД 2 типа. Их редко включают в исследования, касающиеся лечения СД. Целью данной научной работы было определить, выполнима ли 3-я фаза индивидуального прагматического РКИ у пациентов с так называемой «поддерживаемой самопомощью».

Методы. Взрослые пациенты с СД 2 типа, со слабовыраженным или умеренным нарушением обучаемости, были индивидуально рандомизированы для проверки выполнимости РКИ при поддерживаемой самопомощи по сравнению с обычным уходом. Обоснованные поправки были внесены в материалы информирования и согласия, процессы отбора и исследования. Исследователи вели журналы, оценивая процесс отбора после каждого посещения пациента. Участников РКИ попросили оценить процессы исследования и материалы. Качественные данные были записаны дословно и проанализированы в основном анализе.

Результаты. Примеры обоснованных поправок даны в каждой из ключевых областей. Из включенных в РКИ 82 участников 77 (94%) предоставили данные по результатам. Средний возраст участников, среди которых 42 (51%) были женщинами, составил 56 лет; 58 (71%) идентифицировали человека, принимающего участие в «поддерживаемой самопомощи». Среднее базовое значение гликозилированного гемоглобина (HbA_1с) составляло 56 ммоль/л (стандартное отклонение (СО) 15,7); средний индекс массы тела (ИМТ) был равен 34 кг/м². Цели, устанавливаемые участниками, в основном касались изменения диеты или повышения физической активности. Только примерно 50% участников получали помощь от своего помощника во время испытания. Оба основных показателя первичной конечной точки (HbA_1с, ИМТ) продемонстрировали изменения в группе самопомощи с величиной эффекта >0,3, указав на чувствительность к изменениям.

Заключение. С обоснованными поправками возможно включать в РКИ и сохранять участников со слабовыраженным либо умеренным нарушением обучаемости и СД 2 типа, а также брать образцы проб крови для анализа исходов СД.

Рекомендуемая врачами коррекция образа жизни у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) с/без сердечно-сосудистой и метаболической (ССМ) сопутствующей патологии: европейское исследование в реальных условиях

K. Hallsworth и соавт.

Цели. Изучение соответствия между руководствами, врачебными рекомендациями и имплементацией пациентом относительно коррекции образа жизни при НАСГ.

Методы. Результаты были получены в ходе выполнения специальной программы 2018 5EU Adelphi по заболеваемости НАСГ, являющейся осуществленным в реальных условиях перекрестным обзором. Врачи заполнили анкеты, описывающие пять последовательно взятых пациентов с НАСГ. Этих же пациентов попросили предоставить дополнительную информацию. Врачи сообщили о сопутствующих патологиях и клинических характеристиках. Пациенты – о связанных с их образом жизни и весом факторах. Больные были классифицированы в соответствии с отсутствием либо наличием сопутствующих ССМ патологий (СД 2 типа, ожирение, гипертензия, дислипидемия, инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, заболевание периферических сосудов и цереброваскулярные заболевания).

Результаты. Данные на 1353 пациентов с НАСГ предоставили 270 врачей (48% гепатологов, 52% гастроэнтерологов). В 541 случае имелись ответы как врачей, так и пациентов: только с НАСГ было 24% больных, а с НАСГ в сочетании с сопутствующей ССМ патологией – 76%. Пациенты только с НАСГ имели более низкий средний ИМТ по сравнению с теми, у кого НАСГ был отягощен сопутствующей ССМ патологией (29,4 против 33,5 соответственно). Также в первом случае (только НАСГ) врачи с меньшей вероятностью советовали снижение веса, чем во втором (НАСГ + ССМ патология) (75 против 93% соответственно). Больные только НАСГ сообщили о реже рекомендуемом врачами контроле веса (52 против 72%), увеличении физических упражнений (54 против 70%) и сокращении потребления продуктов с высоким содержанием глюкозы (58 против 72%). Пациенты только с НАСГ меньше, чем таковые с НАСГ + ССМ патология, беспокоятся о своем весе (35 против 6%), считая его «нормальным» (24 против 2%), их меньше входит в группу пациентов с потерей веса (14 против 8%), они реже используют безрецептурные препараты для снижения веса (7 против 17%) или посещают врачей-диетологов (26 против 50%). Все результаты показали p≤0,05.

Заключение. Рекомендации руководств EASL/EASD/EASO по НАСГ пропагандируют коррекцию образа жизни. Реальные же данные свидетельствуют, что чаще всего эта коррекция проводится у пациентов с НАСГ в сочетании с сопутствующей ССМ патологией и реже – у больных только НАСГ. Частично это может объясняться различиями в практике между группами специалистов, причем неспециалисты по СД с меньшей вероятностью порекомендуют пациентам изменить образ жизни. Пациентам только с НАСГ требуются дополнительные гарантии по управлению образом жизни.

Связь между селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) и гликемическим контролем: систематический обзор и метаанализ РКИ

T. Tharmaraja и соавт.

Цели. Влияние СИОЗС на гликемический контроль противоречивы. Мы систематически рассматривали связь СИОЗС с контролем гликемии и прочими ведущими изменениями.

Методы. Мы систематически искали плацебо-контролируемые рандомизированные исследования воздействия СИОЗС на гликемию (уровень глюкозы крови натощак или HbA_1c) как основную или вторичную конечную точку. Метаанализ случайных эффектов проводился для того, чтобы вычислить результат лечения в целом. Методом метарегресса было проверено, изменялись ли депрессия, СД 2 типа, инсулинорезистентность (ИР) и потеря веса в результате лечения.

Результаты. В метаанализ были включены 16 РКИ (n=835). В целом СИОЗС улучшили гликемический контроль по сравнению с плацебо (общая величина эффекта (ES) = -0,34; 95% ДИ от -0,48 до -0,21; p<0,001; I2=0%). В частности, флуоксетин (ES= -0,29; 95% ДИ от -0,54 до -0,05; p=0,018) и эсциталопрам/циталопрам (ES= -0,33; 95% ДИ от -0,59 до -0,07; p=0,012), превзошли плацебо, в отличие от пароксетина. Результаты были сопоставимыми как у отобранной популяции с депрессией, так и в когорте участников без нее. Более выраженный эффект отмечался у больных СД (p<0,001), чем у пациентов без него (p=0,061). Начальная ИР (p=0,46) и потеря веса (p=0,93) не влияли на изменения. Гетерогенность для всех исследований была незначительной.

Заключение. СИОЗС следует считать улучшающими гликемический контроль вне зависимости от статуса депрессии или изменений в весе. Будущие исследования должны изучить СИОЗС в качестве первичной или вторичной профилактики СД 2 типа.

Психосоциальное влияние диабета, сочетанного с тяжелым психическим заболеванием: cравнение результатов исследований DAWN-SMI (Диабет. Отношение. Пожелания. Потребности – Тяжелое психическое заболевание) и DAWN2 (Диабет. Отношение. Пожелания. Потребности – 2)

Дж. Тейлор и соавт.

Цель. Пациенты с тяжелыми психическими заболеваниями, например шизофренией или биполярным расстройством, имеют в 3 раза больший риск развития СД, чем в среднем в популяции. В связи с тем что сегодня имеется недостаточно сведений о влиянии СД на эту когорту больных, в указанном исследовании изучалась степень психосоциальных проблем пациентов с тяжелым психическим заболеванием и СД, а также проведено сравнение этой группы больных с популяцией больных СД в целом.

Методы. Мы сравнили данные (охватывающие разные группы) 258 взрослых пациентов (в возрасте >18 лет) с СД и тяжелым психическим заболеванием (Англия, 2017-2018) с имеющимися данными 500 взрослых больных только СД, полученными в Великобритании в ходе исследования DAWN2 (2012). В статье представлены результаты изучения отличий между указанными двумя группами пациентов. Анализ величины эффекта использовался для определения количества различий между этими двумя популяциями.

Результаты. Результаты исследования показывают, что у больных СД и тяжелым психическим заболеванием более низкие показатели качества жизни, связанные с состоянием здоровья (d=0,47; 95% ДИ 0,35-0,69), и психологического благополучия (d=0,64; 95% ДИ 0,46-0,80], а также повышенный уровень диабетического дистресса (d=0,34; 95% ДИ 0,19-0,46) по сравнению с больными только СД. Пациенты с СД и тяжелым психическим заболеванием также с большей, по сравнению с больными только СД, вероятностью сообщают о негативных воздействиях СД на их физическое здоровье (69 против 59% соответственно), работу или учебу (43 против 23%) и эмоциональное благополучие (58 против 47%).

Заключение. Социально-психологическое влияние СД сильнее выражено у больных с тяжелым психическим заболеванием. Чтобы минимизировать недопустимое неравенство в последствиях СД, пациенты с сочетанием тяжелого психического заболевания и СД требуют индивидуальной, персонализированной поддержки в лечении СД.

Субоптимальные показатели комплаенса у пациентов с СД: новый метод жидкостной хроматографии и тандемной масс-спектрометрии ЖХ-МС/МС для оценки несоблюдения режимов приема препаратов

P.G. Gupta и соавт.

Предисловие. СД 2 типа – сложное хроническое заболевание, связанное с опасными для жизни осложнениями. Отсутствие комплаенса является сегодня частой проблемой у больных СД 2 типа, вследствие чего 33% из них не получают оптимальную пользу от терапии из-за несоблюдения режима приема лекарств. Нами был разработан уникальный и надежный биохимический метод, позволяющий обнаружить присутствие 60 наиболее распространенных сердечно-сосудистых препаратов в точечной пробе мочи.

Цель. Необходимо было определить распространенность несоблюдения режимов приема антидиабетических и сердечно-сосудистых препаратов у больных СД 2 типа в условиях первичной медицинской помощи.

Материалы и методы. Метод ЖХ-МС/МС использовался для выявления присутствия противодиабетических и сердечно-сосудистых препаратов в моче у 256 пациентов из 6 различных клиник Великобритании. Образцы мочи были одобрены для тестирования на несоблюдение режимов приема препаратов после определения обычного альбумин-креатининового отношения (ACR). Основная демографическая информация (в т.ч. возраст, пол) и биохимические лабораторные значения для ACR, HbA_1с и липидного профиля были получены ретроспективно из лабораторной базы данных.

Результаты. Полностью или частично отсутствовал комплаенс к приему противодиабетических и сердечно-сосудистых препаратов (общее несоблюдение 5,5%, частичное – 21,5%) у 27% (n=69) пациентов. К приему статинов отсутствовала приверженность у самого количества пациентов (21%; n=42/198), в то время как «не-низшее несоблюдение» составило 8% (n=27/337). После поправки на возраст и пол с использованием анализа ковариации (ANCOVA) среднее значение ACR, HbA_1с и липидных профилей оказалось статистически выше для неприверженных пациентов по сравнению с приверженными.

Вывод. У пациентов с СД в условиях первичной медицинской помощи часто встречается отсутствие комплаенса к лечению. Маркеры гликемического и липидного контроля, а также почечной функции были значительно хуже у не приверженных к лечению больных. Новый анализ мочи с помощью метода ЖХ-МС/МС может применяться в обычных клинических условиях.

Создание лечебных учреждений, безопасных для больных СД

Э.Дж. Уоттс

Цели. Что делает пребывание в больнице безопасным для людей с СД? В рамках Diabetes UK мы намеревались найти ответ на этот вопрос и проинформировать о программе по улучшению стационарного лечения пациентов с СД.

Метод. В течение 18 мес мы посетили более чем 25 больниц и пообщались с бригадами медиков, которые ведут стационарных больных СД, управляющими лечебных учреждений, врачами-стажерами, средним медицинским персоналом и пациентами. Анализ полученных нами сведений дал нам всестороннее понимание ситуации относительно стационарного лечения СД, а также примеры хорошей практики.

Результаты. Проделанная нами масштабная работа позволила дифференцировать все факты по шести категориям и сформулировать 25 рекомендаций.

Итак, мы установили, что для безопасности больных СД в стационаре необходимы:

мультидисциплинарные команды для ведения пациентов с СД во всех лечебных учреждениях;
сильное клиническое руководство бригад ведения больных с СД в стационаре;
компетентные сотрудники национальной системы здравоохранения в области СД;
лучшая поддержка в больницах людей с целью принятия ими самостоятельного контроля над заболеванием;
лучший доступ к имеющимся современным системам и технологиям;
увеличение помощи больницам в обучении на ошибках.

Резюме. В октябре 2018 года отчет о проведенной работе был разослан во все лечебные учреждения в Англии с запросом принять меры для улучшения стационарного лечения больных СД.

39 млн человек было проинформировано о результатах нашей работы через СМИ. Сообщества Национальной службы здравоохранения (NHS), включая Комиссию по контролю качества медицинского обслуживания (CQC) и Clinical Networks согласились объединить свои усилия. Мы ожидаем увидеть улучшение результатов лечения стационарных пациентов с СД, подтвержденное аудитом.

Измерение С-пептида у больных с клиническим диагнозом СД 1 типа улучшает точность диагностики и может позволить отменить инсулинотерапию у некоторых больных

E. Foteinopoulou и соавт.

Предисловие. Установить точную причину не всегда возможно, поэтому клинический диагноз некоторых пациентов с СД 1 типа может быть неправильно классифицирован.

Цель. Изучение в условиях клиники возможностей обычного тестирования С-пептида реклассифицировать этиологию диабета.

Методы. В нашем Центре для пациентов с СД 1 типа последние 3 года осуществляется рутинное серологическое тестирование С-пептида с помощью иммунологического анализа ARCHITECT. Уровень С-пептида ≥200 пмоль/л инициировал поиск других причин диабета.

Результаты. Из 637 обследуемых пациентов 548 (86%) имели уровень С-пептида <200 пмоль/л, что согласовывается с диагнозом СД 1 типа. У 89 (14%) больных уровень С-пептида был равен ≥200 пмоль/л. У 11 – >900 пмоль/л с отрицательными аутоантителами. Диагноз у этих пациентов был пересмотрен в пользу СД 2 типа. Инсулинотерапия 5 пациентов была заменена альтернативным противодиабетическим лечением. У 18 пациентов уровень С-пептида равнялся 600-900 пмоль/л, при этом у 6 было по крайней мере одно положительное аутоантитело и, как все полагали, СД 1 типа. Один из этих пациентов прекратил прием инсулина и лечился пероральными противодиабетическими средствами. Отрицательные аутоантитела были выявлены у 10 больных, из которых 6, как полагали, имели СД 2 типа. У 1 пациента была обнаружена мутация гена HNF1a, и больному отменили инсулинотерапию. У 60 пациентов С-пептид составлял 200-600 пмоль/л. У 28 пациентов были положительные аутоантитела, у 22 – отрицательные. У 1 пациента был диагностирован митохондриальный диабет, у 2 больных обнаружили мутацию гена HNF4a.

Заключение. Тестирование С-пептида у пациентов с СД 1 типа улучшает точность диагностики и может в некоторых случаях способствовать отмене инсулинотерапии.

Инсулин деглюдек при СД 1 типа: ориентир на гликемический контроль, вес и частоту госпитализаций

P. Connelly и соавт.

Цели. В нашем Центре мы используем инсулин деглюдек в качестве 2-й или 3-й линии терапии инсулином у больных СД 1 типа, имеющих проблемы в достижении целевых уровней гликемии. Мы изучили причины перехода на инсулин деглюдек и его влияние на показатели HbA_1с, веса и частоту случаев госпитализации в нашей популяции.

Методы. Были использованы электронные записи историй болезни и клинические базы данных (SCI – Диабет), для того чтобы идентифицировать всех больных СД 1 типа, использующих инсулин деглюдек, которые посещают Центр диабета больницы Стобхилл (г. Глазго, Шотландия). Фиксировались за 12 мес до перехода на терапию инсулином деглюдек причины выбора этого препарата, его дозы, HbA_1с, вес и случаи госпитализации. Сопряженный t-тест использовался для сравнения данные (SPSS, Версия 22).

Результаты. В исследование были включены 174 пациента (94 мужчины, 80 женщин, средний возраст – 44 года). Средняя продолжительность наблюдения составляла 241 день. Терапию инсулином гларгин или детемир применяли 87% пациентов. При этом отмечались: проблемы с приверженностью к соблюдению режима терапии; рецидивирующий диабетический кетоацидоз и гипогликемия, ставшие основными причинами замены препарата. Изменение лечения также было связано со снижением уровня HbA_1с (83,3±22 против 79,1±19 ммоль/моль; p=0,008), дозой базального инсулина (36±16 против 27±17 ЕД; p<0,001), соответствующим увеличением веса (76,7±17 против 78,1±18 кг; p=0,006). За 12 мес, предшествовавших лечению, 38 больных были госпитализированы непосредственно из-за диабета, повторно обратились за консультацией 15.

Заключение. Переход на лечение инсулином деглюдек было связано со снижением уровня HbA_1с и дозы базального инсулина, а также сопутствующим увеличением веса. В среднем за 8 мес наблюдения после перехода на лечение инсулином деглюдек отмечалась тенденция к снижению количества госпитализаций, вызванных СД.

Соблюдение рекомендаций относительно физической активности у жителей Великобритании афро-карибского (AFC) происхождения с диабетом 2 типа

E. Bulut и соавт.

Цель. Занятия умеренной и интенсивной физической активностью (MVPA) по 150 мин в неделю является ключевой задачей самопомощи у пациентов с СД. У здорового населения Великобритании AFC происхождения уровень физической активности обычно ниже, чем у представителей европеоидной расы.

Это исследование ставило своей целью определение уровней MVPA и выполнение рекомендаций относительно физической активности у взрослой популяции пациентов AFC происхождения с СД 2 типа.

Методы. Физическая активность была измерена в течение 72 ч у пациентов AFC с СД 2 типа с помощью акселерометра (Motion Watch 8, CamNtech Ltd, UK). Минуты участия в непрерывной активности MVPA (длительность периодов ≥10 мин) были включены в анализ определения среднего числа минут в день, а затем экстраполировались для получения данных за неделю. Для вычисления описательной статистики использовался SPSS 25.0.

Результаты. В анализ были включены 70 участников [66% женщин; 51% лиц африканского происхождения; средний возраст – 59,7 года (СО 10,1), ИМТ 33,6 кг/м2 (СО 6,9), HbA_1с – 64,5 ммоль/моль (СО 19,71)]. Среднее количество минут MVPA составляло 109,7 минуты в неделю ([межквартильный размах] IQR 781) и 15,7 минуты в день (IQR 38). Достигли рекомендуемого уровня – 150 мин MVPA в неделю 43% пациентов.

Заключение. Не достигают рекомендуемых целей активности 150 мин MVPA в неделю 57% пациентов AFC происхождения с СД 2 типа. Это заставляет предлагать пациентам увеличивать целевые уровни активности. Понимание культурных факторов, влияющих на участие в физической активности, было бы полезным следующим шагом в изучении этой проблемы.

Результаты, полученные Ассоциацией британских клинических диабетологов (ABCD) в ходе двухлетнего общенационального аудита применения канаглифлозина: сравнение гликемических улучшений

А. Puttanna и соавт.

Цель. Общенациональный аудит канаглифлозина был начат ABCD в январе 2016 года с целью изучения эффективности клинического применения этого препарата в Соединенном Королевстве.

Метод. Оценивалось применение канаглифлозина у 690 пациентов из 21 медицинского центра. В ходе наблюдения анализировались результаты изменения уровней HbA_1c.

Результаты. Исходные данные: 60,2% мужчин, средний возраст 58,9±10,9 года, вес 101,3±22,2 кг, ИМТ 34,0±6,9 кг/м², HbA_1с 76,3±16,3 ммоль/моль в когорте.

Результаты обследования пациентов при повторном обращении показали: среднее снижение HbA_1с до 4±13,7 ммоль/моль (n=16; p=0,268) на фоне монотерапии, до 10,3±13,5 ммоль/моль на двойной терапии (n=143), до 10,5±14,1 ммоль/моль на тройной терапии (n=192), до 12,1±12,6 ммоль/моль (n=50) при приеме 4 препаратов и 6,9±12,9 ммоль/моль (n=57) при комбинации инсулина и пероральных сахароснижающих препаратов; p<0,0001 для всей комбинированной терапии.

Снижение уровня HbA_1с до 10,4±13,1 ммоль/моль наблюдалось на фоне добавления к терапии метформина (n=113; p<0,0001), до 14,0±14,8 ммоль/моль при добавлении к терапии сульфонилмочевины (n=19; p=0,001) с показателями, слишком низкими для проведения другого анализа лечения двойной терапией. Снижение HbA_1с до 10±13,7 ммоль/моль (n=122; p<0,0001) отмечалось при добавлении к терапии комбинации метформина и сульфонилмочевины; до 11,6±14,1 ммоль/моль (n=44; p<0,0001), когда к терапии добавляли комбинацию метформина и ингибитора дипептидилпептидазы‑4; до 6,3±6,1 ммоль/моль (n=18; p=0,065) при добавлении базального инсулина; до 8,5±9,2 ммоль/моль (n=19; p=0,001) при добавлении к базальному режиму болюсного введения инсулина; до 6,1±15,5 ммоль/моль (n=20; p=0,096) при добавлении фиксированной смеси инсулина.

Заключение. Результаты общенациональной контрольной программы применения канаглифлозина в Великобритании демонстрируют стойкое и значительное снижение уровня HbA_1с при использовании этого препарата в двойных, тройных или учетверенных режимах комбинации с другими пероральными сахароснижающими препаратами и с инсулином. Это добавляет к существующим клиническим данным реальное понимание гипогликемических свойств канаглифлозина и особенностей его применения.

Участники конференции получили возможность ознакомиться с содержательными докладами ведущих специалистов в области диабетологии и использовать результаты научных работ в своей повседневной клинической практике.

Подготовила Илона Дюдина

Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 1 (45) березень 2019 р.

Номер: Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 1 (45) березень 2019 р.