25 квітня, 2019

Реалії сучасної ревматології: огляд основних аспектів науково-практичної конференції Асоціації ревматологів України

28-29 листопада 2018 р. у Києві відбулася конференція «Ревматоїдний артрит та споріднені з ним хвороби: локальні та системні ураження. Стратегія персоніфікованого лікування». У межах наукового заходу було розглянуто найактуальніші питання діагностично-лікувальних можливостей сучасної вітчизняної ревматології з урахуванням міжнародних стандартів терапії системних захворювань сполучної тканини (СЗСТ). Також у конференції взяли участь відомі італійські ревматологи, які поділилися своїм досвідом лікування ревматичних патологій з українськими колегами.

Відкриття конференції розпочалося зі вступного слова президента Асоціації ревматологів України, академіка НАМН України, директора ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» НАМН України, доктора медичних наук, професора Володимира Миколайовича Коваленка. Спікер акцентував увагу слухачів на актуальності проблеми ревматоїдного артриту (РА) та інших запальних захворювань опорно-рухового апарату як серед дорослого населення, так і серед дітей. Безумовно, РА є міждисциплінарною проблемою, але з урахуванням сучасного реформування системи охорони здоров’я перший контакт із такими пацієнтами найчастіше мають саме сімейні лікарі. При цьому дуже важливо забезпечити своєчасне встановлення правильного діагнозу та спрямування до ревматолога з наступним призначенням адекватної терапії, яка має вищу ефективність саме на ранніх стадіях захворювання.

У своїй доповіді Володимир Миколайович розглянув питання менеджменту персоніфікованого лікування РА. Персоналізована медицина, на відміну від доказової, враховує індивідуальні особливості перебігу захворювання кожного конкретного пацієнта, спосіб життя, коморбідність, наявність факторів ризику, вплив навколишнього середовища тощо. Так, у 2011 р. було створено Європейську асоціацію прогностичної, превентивної та персоналізованої медицини (EPMA), метою якої є координація та адаптація наявних стандартів діагностики й терапії різних захворювань, враховуючи персоніфікований підхід.

Зокрема, під час лікування РА важливо дотримуватися наступних принципів:

формування оптимального комплаєнсу між лікарем та пацієнтом, що забезпечить високу прихильність до призначеної терапії;
використання тих чи інших методів лікування має базуватися на оцінці активності захворювання та інших факторів (коморбідність, безпека медикаментів тощо);
терапія повинна бути спрямована на досягнення тривалої ремісії та низької активності хвороби у кожного пацієнта;
адекватне забезпечення етапності лікування між первинною і вторинною ланками системи охорони здоров’я;
моніторинг стану хворого після початку терапії слід проводити кожні 1-3 місяці; за відсутності покращення протягом 3 місяців від початку лікування або недосягнення ремісії захворювання протягом 6 місяців схему варто переглянути.

Сьогодні в терапії РА використовують наступні групи медикаментів: синтетичні – метотрексат (МТХ), лефлуномід, сульфасалазин, азатіоприн, глюкокортикоїди (ГК); біологічні (інгібітори фактора некрозу пухлин [ФНП]) – інфліксимаб, етанерцепт, адалімумаб і т.д.; інгібітори янус-кіназ – тофацитиніб. При цьому МТХ був і є лікарським засобом першої лінії лікування РА. МТХ застосовують як монотерапію або у комбінації з імунобіологічними препаратами (ІБП). Крім того, лікування МТХ має доведену довгострокову клінічну та рентгенографічну ефективність при РА, а також хороший профіль безпеки. Тому оптимальні дози МТХ є основою терапії РА.

Що стосується ГК, їхня роль у лікуванні РА та інших СЗСТ залишається актуальною. Так, внаслідок декількох клінічних досліджень було виявлено хворобомодифікувальні властивості ГК, що дає їм можливість входити до складу базової терапії ревматичних захворювань (Jong P.H.P. et al., 2013).

Завідувач кафедри внутрішньої медицини № 1 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, доктор медичних наук, професор Микола Адамович Станіславчук охарактеризував проблему РА із системними проявами. За даними літератури, частота системних проявів у хворих на РА коливається від 20 до 100% (Koogan G. et al., 2007). Водночас на сьогодні відсутня єдина класифікація, які саме клінічні симптоми слід вважати системними ознаками РА. Відсутні також загальноприйняті рекомендації стосовно лікування таких пацієнтів. Не виключено, що в розвитку позасуглобових проявів РА має місце генетична схильність. Так, з експресією генів HLA-DRB1 асоціюється синдром Фелті, а з геном HLA-C – ревматоїдний васкуліт (Turesson C. et al., 2006).

Одним із найнебезпечніших позасуглобових симптомів є васкуліт, який зустрічається в 20% осіб із РА і асоціюється з високим рівнем смертності (Marcia M.G. et al., 2006). Нерідко з’являються складнощі у диференційній діагностиці васкуліту дрібних судин легень із пульмонітом, що може бути індукований прийомом МТХ. При істинному РА-асоційованому пульмоніті (легеневому васкуліті) ефективним є призначення пульс-терапії метилпреднізолоном у поєднанні з циклоспорином або циклофосфамідом (Alessia A. et al., 2017). Після пульс-терапії циклофосфамід призначають по 500 мг раз на два тижні протягом трьох місяців (Maher L. et al., 2017).

Частим позасуглобовим проявом РА є ревматоїдні вузлики (у 15% пацієнтів), які слід відрізняти від МТХ-індукованого нодульозу (8-12% усіх хворих, що приймають МТХ). В останньому випадку відміна МТХ не обов’язкова. При цьому ефективним є додаткове призначення колхіцину, внаслідок чого редукція МТХ-індукованого нодульозу настає протягом 3-6 місяців (Motegi S. et al., 2013; Ota M. et al., 2015).

Як маніфестація системних проявів РА може розвинутися синдром Фелті, тобто РА в поєднанні зі спленомегалією та лейкопенією. Часто такий стан асоціюється з анемією, тромбоцитопенією, васкулітом і ускладнюється інфекційним процесом або лімфопроліферативною патологією. При нейтропенії та тромбоцитопенії ефективним може бути застосування МТХ у дозі 15-20 мг на тиждень.

На додачу, досить поширеним при РА є ураження нирок (50-60% випадків), яке часто носить ятрогенний характер як наслідок лікування основного захворювання. Так, гострий чи хронічний інтерстиційний нефрит – побічний ефект при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) і пеніциламіну (Lewandowski B. et al., 2004).

Також розрізняють очні позасуглобові прояви РА, до яких належать сухий кератокон’юктивіт, склерит, іридоцикліт, увеїт (Vignesh A. et al., 2015). Cклерит є прогностично несприятливим фактором при РА, оскільки зумовлює вдвічі вищу смертність у таких пацієнтів. Разом із тим відомо, що застосування біологічної терапії (анти-ФНП, анти-В-клітинних, антиінтерлейкінових препаратів) сприяє нівелюванню цієї різниці (Wendy M. et al., 2018). Слід наголосити і на тому, що єдиним лікарським засобом, схваленим Управлінням із контролю якості харчових продуктів та медикаментів США (FDA) для місцевого лікування увеїту та епісклериту в пацієнтів із РА є циклоспорин А, який можна використовувати у вигляді крапель (Akintayo R. et al., 2018).

Старший науковий співробітник відділу некоронарогенних захворювань серця ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» НАМН України, кандидат медичних наук Олена Олексіївна Гарміш проаналізувала можливості ГК-терапії при РА з позицій міжнародних рекомендацій та реальної клінічної практики. На думку доповідача, запорукою успішного лікування РА є дотримання раціонального балансу в призначенні ГК та інших базових препаратів. Відповідно до рекомендацій Американського коледжу ревматологів (ACR, 2015), оптимальним є застосування низьких доз ГК (≤10 мг/добу) коротким курсом у пацієнтів із РА, в яких зберігається помірна чи висока активність захворювання або спостерігається його загострення на тлі прийому хворобомодифікувальних препаратів (ХМП).

Водночас, відповідно до рекомендацій Європейської протиревматичної ліги (EULAR), низькі дози ГК (≤7,5 мг на добу), розглядаються як частина ініціальної лікувальної стратегії в комбінації з іншими ХМП протягом перших 6 місяців після встановлення діагнозу РА. Монотерапія ГК не рекомендована і може застосовуватися тільки у разі непереносимості всіх ХМП (Smolen J.S. et al., 2014).

Системне застосування ГК має симптоматичний і структурно-модифікувальний ефект, тому парентеральне (внутрішньом’язове) введення метилпреднізолону ацетату в дозі 40-120 мг схвалене FDA для лікування СЗСТ. Із метою зменшення локальних симптомів запалення ГК можна використовувати внутрішньосуглобово. В пацієнта у стійкій ремісії можливе одночасне зниження дози як ГК, так і ІБП (Combe B. et al., 2016).

Також результати довготривалого дослідження ESPOIR (період спостереження – 7 років) підтвердили, що пацієнтам із нещодавно встановленим діагнозом РА разом із ХМП слід призначати ГК у найнижчій дозі та на максимально короткий термін (Roubile C. et al., 2017). Неможливість відмінити ГК через півроку від початку використання свідчить про неефективність ХМП і необхідність модифікації призначеної терапії.

Завідувач кафедри внутрішньої медицини № 3 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор Олег Борисович Яременко представив доповідь «Системний червоний вовчак: що нового?». Згідно з даними Центрів із контролю та профілактики захворювань у США (CDC), найвищі показники поширеності й захворюваності на системний червоний вовчак (СЧВ) характерні для представників негроїдної раси, а найнижчі – європеоїдної. При цьому співвідношення частоти захворюваності між жінками та чоловіками становить 9:1 (Lim S.S. et al., 2014; Somers E.C. et al., 2014; Izmirly P.M. et al., 2017).

В американському когортному дослідженні PROFILE (n=568) частота виявлення загальновідомих клінічних ознак СЧВ (артрити, цитопенії, шкірні прояви) практично не відрізнялася серед різних етнічних груп (Alarcon G.S. et al., 2002). Проте для пацієнтів європеоїдної раси притаманна нижча активність захворювання і повільніше залучення внутрішніх органів у патологічний процес, ніж для представників інших етнічних груп (Gonzales L.A. et al., 2013).

Цікаво, що при ретроспективному аналізі результатів визначення автоантитіл у військовослужбовців США (n=130) було встановлено, що від 40 до 70% пацієнтів із СЧВ мають підвищені титри антинуклеарних антитіл (анти-Sm та анти-нДНК) приблизно за 5 років до маніфестації хвороби (Arbuckie M.R. et al., 2003).

Сьогодні для постановки діагнозу СЧВ клініцисти частково користуються класифікаційними критеріями ACR1997 р. У зв’язку з необхідністю їхнього оновлення в 2012 р. групою експертів Systemic Lupus Erythematosus International Collaborating Clinics (SLICC) було запропоновано нові критерії діагностики СЧВ, які потребують наявності як мінімум чотирьох ознак (обов’язково хоча б одна клінічна та одна імунологічна) або підтвердженого біопсією нефриту в поєднанні з позитивністю за антинуклеарними антитілами (АNA). Згідно з даними M. Petri et al. (2012), при порівнянні валідності критеріїв ACR і SLICC виявлено, що критерії SLICC мають вищу чутливість (97 і 83% відповідно), але нижчу специфічність (84 проти 96% відповідно).

Дискусійним аспектом у діагностиці СЧВ виявився рівень титру АNA, який має передбачати найвищу чутливість та специфічність у підтвердженні даного захворювання. Внаслідок дослідження за участю 13 080 пацієнтів було визначено, що таким параметрам відповідає титр АNA 1:80 (Leuchten N. et al., 2018). Саме цей показник включили у проект нових класифікаційних критеріїв СЧВ, який розроблявся спільно EULAR та ACR.

Так, за новими класифікаційними критеріями EULAR/ACR діагноз СЧВ є обґрунтованим, якщо пацієнт отримає мінімум 10 балів за відповідною таблицею клінічних та імунологічних ознак. При цьому сироватковий титр АNA повинен бути щонайменше 1:80.

Професор Роберто Джіакомелі з Університету Л’Аквіла (Італія) поділився досвідом діагностики та лікування хвороби Стілла (ХС) у дорослих. Ця патологія була вперше описана як окрема нозологічна форма англійським лікарем Еріком Байуотерсом 1971 р. ХС – досить рідкісне мультифакторне захворювання невідомої етіології, яке патогенетично пов’язане з активацією вродженого та набутого імунітету з наступним формуванням «цитокінового шторму» (Gerfaud-Valentin M. et al., 2014). Можливими тригерними чинниками є інфекційні агенти (вірус краснухи, кору, мікоплазми, хламідії), які зумовлюють імунну дисфункцію в генетично схильних людей (Liozon E. et al., 2014). Окремі наукові дослідження свідчать, що певні локуси генів HLA (B17, B18, B35, DR5) асоціюються з розвитком ХС (Wong F.F. et al., 2013; Sighart R. et al., 2017).

Типова тріада клінічних симптомів ХС – висока лихоманка, артрит та шкірний висип летючого характеру. Зазвичай лихоманка передує іншим проявам хвороби та є ремітувального типу, при цьому температура тіла найчастіше підвищується ввечері. Близько 70% пацієнтів на початку захворювання відмічають появу болю в горлі.

Артрит має гострий перебіг і переважно підлягає повному зворотному розвитку. При цьому найчастіше вражаються кульшові, колінні та зап’ястково-п’ясні суглоби. У третини пацієнтів артрит може мати хронічний перебіг із розвитком деструкцій хрящової тканини та анкілозу.

Шкірний висип при ХС теж має певні особливості:

локалізований, як правило, в ділянці тулубу і проксимальних кінцівок, рідше – на обличчі;
здебільшого з’являється при лихоманці;
типовий висип є макулярним або макулопапульозним, рожевого кольору (Elkon K.B. et al., 1982; Zenone T. et al., 2006).

Патогномонічні лабораторні ознаки для встановлення ХС у дорослих відсутні. Так, у крові пацієнтів спостерігаються збільшення білків гострої фази, нейтрофільний лейкоцитоз, анемія, тромбоцитоз (Zhu G. et al., 2009; Kim Y.J. et al., 2013). Характерним є підвищення у сироватці крові рівня феритину, концентрація якого при ХС набагато вища, ніж при інших запальних та автоімунних захворюваннях (Ota T. et al., 1987; Zeng T. et al., 2009). У зв’язку з цим нещодавно було запропоновано виділити таку нозологію, як гіперферитинемічний синдром, який об’єднує в собі септичний шок, ХС, синдром активації макрофагів і антифосфоліпідний синдром. Відомо, що гіперферитинемія є не тільки наслідком запальної відповіді в організмі, але може виступати і як прозапальний фактор, індукуючи системне імунне запалення (Ruddeli R.G. et al., 2009).

Основною метою лікування ХС є досягнення стійкої ремісії шляхом пригнічення системної запальної відповіді, а також попередження розвитку ускладнень. При цьому препаратами першої лінії є ГК, початкова доза яких має становити 0,8-1 мг/кг на добу, а також МТХ по 7,5-20 мг на тиждень. При виникненні ускладнень ГК призначають внутрішньовенно.
Метааналіз власних клінічних досліджень за 2017 р. показав ефективність ІБП (антагоністи ІЛ‑1 та ІЛ‑6, інгібітори ФНП) у 66% пацієнтів із ХС, в яких вдалося досягти повної клінічної ремісії.

Професор Мауріціо Кутоло з Університету Генуї (Італія) проаналізував зв’язок циркадних ритмів із ГК-терапією РА. Він нагадав, що ендокринна та нервова системи відіграють ключову роль як у формуванні циркадних ритмів, так і в підтриманні імунного гомеостазу. Зокрема, стероїдні гормони (кортизол, преднізолон) можуть і пригнічувати, і стимулювати різні ланки імунної системи. Наприклад, порушення нічної секреції кортизолу та мелатоніну асоціюється зі зміною концентрації цитокінів у сироватці крові (Cutolo M. et al., 2005). Рівень прозапальних цитокінів, особливо ІЛ‑6 та туморнекротичного фактора (TNF-α), а також «нічних» гормонів (мелатонін) має тенденцію до максимального підвищення в ранкові часи у пацієнтів із РА (Cutolo M. et al., 2003).

У межах клінічного дослідження було показано, що призначення преднізолону у вечірній час супроводжувалося виразнішим зменшенням ранкової скутості у пацієнтів із РА, ніж при його використанні в еквівалентній дозі вранці (De Silva M. et al., 1984). Також ефективність застосування ГКК залежно від періоду доби підкреслена в рекомендаціях EULAR2007 р. щодо ведення хворих на РА.

Лікар-ревматолог Вікторія Павлик з Університету Л’Аквіла (Італія) розповіла про основні аспекти лікування анкілозивного спондиліту (АС) та псоріатичного артриту. Доповідач зазначила, що основною метою лікування запальних артропатій є досягнення й утримання стійкої ремісії клініко-лабораторних і рентгенологічних показників. В оцінці ступеня активності захворювання значною мірою допомагають індекси BASDAI (The Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) та ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score). Індекси BASDAI ≥4 або ASDAS ≥2,1 є свідченням високої активності хвороби.

Згідно з оновленими рекомендаціями EULAR 2016 р., лікування АС відбувається ступінчасто у три етапи. Перший передбачає щоденне застосування НПЗП у максимальній добовій дозі в комбінації з немедикаментозною терапією (дотримання здорового способу життя з оптимальним рівнем фізичної активності, фізіотерапія). Якщо після щоденного використання як мінімум двох НПЗП протягом місяця спостерігається висока активність захворювання або з’являються значні побічні ефекти, слід призначити базові препарати (сульфасалазин і МТХ найбільшою мірою впливають на периферичні симптоми АС). Доповідач зазначила, що у клініці вона та її колеги не використовують пероральні ГК через виразність побічних ефектів. При периферичній формі АС курс лікування повинен тривати не більш ніж три місяці. Третій етап терапії АС передбачає застосування ІБП, насамперед інгібіторів ФНП. Перед призначенням ІБП обов’язково потрібно виключити можливі латентні інфекції (туберкульоз, гепатит В і С). Пацієнтам із серцевою недостатністю ІІІ-ІV стадії та особам з онкопатологією в анамнезі застосування ІБП протипоказане.

Також у 20% пацієнтів із СЗСТ виявляють увеїт, при якому небажано застосовувати ІБП, як-то етанерцепт. У такій ситуації можна використовувати інфліксимаб, адалімумаб, голімумаб (Brown J. et al., 2005).

Що стосується призначення ІБП під час вагітності та лактації, рекомендований цертолізумаб. Доведено, що даний препарат не проникає через гематоплацентарний бар’єр завдяки своїй молекулярній будові (Mariette K. et al., 2017).

Внаслідок нещодавно проведених рандомізованих клінічних досліджень MEASURE 1 i MEASURE 2 було доведено ефективність інгібіторів ІЛ‑17А (секукінумаб) у лікуванні АС (Baeten D. et al., 2015). Також перспективним напрямом у терапії псоріатичного артриту є застосування препарату устекунімаб, який блокує біологічну активність ІЛ‑12 та ІЛ‑23.

Значну зацікавленість учасників конференції викликав майстер-клас «Біль у плечі: причини, діагностика, профілактика, лікування», який провів керівник відділу клінічної фізіології та патології опорно-рухового апарату Інституту геронтології ім. Д.Ф. Чеботарьова НАМН України, заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Владислав Володимирович Поворознюк.

На думку американського хірурга Кодмана, біль у плечі – це патологія, складна для діагностики та лікування через анатомо-топографічні особливості цієї ділянки. Термін «плечелопатковий періартрит» продовжує використовуватися у вітчизняній клінічній практиці дотепер, хоча такого діагнозу немає в Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду.

Залежно від місця локалізації болю у плечі, виділяють певні патологічні стани, які спричиняють больовий синдром:

Біль локалізований по боковій поверхні – тендинопатія ротаторної манжети, ентезопатія дельтоподібного м’язу, плечелопатковий артрит, тендиноз двоголівкового м’язу, тунельний синдром зап’ястка з ретроградною іррадіацією болю тощо.
Біль локалізований по верхній поверхні – акроміо- та грудниноключичний остеоартрит, патологія надключичної ямки, іррадіація болю від фасеткових суглобів, радикулопатія С3-С4 та ін.
Біль локалізований по задній поверхні – міофасціальний біль, розриви гленоїдальної губи, надлопаткова нейропатія тощо.
Біль локалізований у пахвовій області – синдром грудного виходу, стан після мастектомії.

У встановленні причини болю у плечі значну роль відіграють скарги, ретельно зібраний анамнез та дані об’єктивного огляду. Доцільним є використання різноманітних провокаційних тестів, за допомогою яких можна встановити ступінь порушення об’єму рухів в ураженому суглобі. З-поміж візуалізаційних методів діагностики застосовують рентгенографію, магнітно-резонансну томографію (МРТ) як метод вибору при патології ротаторної манжети, артрографію як варіант вибору при хронічній нестабільності плечового суглобу, комп’ютерну томографію та ультрасонографію. Усім хворим із хронічним болем у плечі обов’язково проводять рентгенографічне обстеження. Наступне використання інших візуалізаційних методик необхідне в тому разі, якщо діагноз не встановлено або від цього залежатиме подальше лікування.

Завідувач 2-го ревматологічного відділення Олександрівської клінічної лікарні м. Києва, кандидат медичних наук Тетяна Олександрівна Ковганич виступила з доповіддю «По „кроках“ конференції ACR». Відповідно до рекомендацій EULAR, було сформовано мінімальний базовий набір основних параметрів, які необхідно зібрати при встановленні діагнозу «гігантоклітинний артеріїт» (ГКА). Це полегшить реалізацію рекомендацій у клінічних дослідженнях та рутинній практиці. Зокрема, до основних параметрів ГКА належать краніальні симптоми, а саме: офтальмологічні прояви (диплопія, тимчасова чи постійна, часткова або повна втрата зору), головний біль, переміжна «кульгавість» щелепи під час жування, болісність скальпу при пальпації. Також запропоновано алгоритм використання візуалізаційних методик (краніальна МРТ, ультразвукове дослідження скроневих артерій, ангіограма сітківки) для підвищення точності діагностики ГКА.

Крім того, у 2018 р. з’явилися британські рекомендації щодо ведення дорослих пацієнтів із СЧВ без ураження нирок (Gordon C. et al., 2018). Що стосується ініціальної терапії при СЧВ, незалежно від ступеня активності захворювання обов’язковим є пожиттєве призначення гідроксихлорохіну в дозі не більш ніж 6,5 мг/кг на добу всім пацієнтам із поступовим переведенням на підтримуючу дозу (200 мг/добу) за умови досягнення стійкої ремісії. Зважаючи на те що найчастішим побічним ефектом при застосуванні гідроксихлорохіну є ретинопатія, перед призначенням необхідний скринінг можливих наявних офтальмологічних хвороб. Із цією метою використовують оптичну когерентну томографію, вимірювання полів зору та інші тести за потреби.

Окремий круглий стіл був присвячений проблемі вакцинації при ревматичних хворобах (РХ). Керівник центру ревматології Клінічної лікарні «Феофанія» Державного управління справами, доктор медичних наук, професор Ірина Юріївна Головач зупинилася на питаннях і проблемах вакцинації у ревматології.

На сьогодні у клінічній практиці досить часто побутує думка, що СЗСТ є протипоказанням до проведення вакцинації через можливість спровокувати загострення уже наявного захворювання або підвищити ризик виникнення тієї чи іншої РХ. Але такий підхід не зовсім правильний, адже поствакцинальні автоімунні реакції переважно пов’язані зі стабілізаторами та ад’ювантами, які входять до складу вакцин. Наприклад, нещодавно був описаний автоімунний/запальний синдром, індукований ад’ювантами (ASIA), який може розвинутися у разі застосування алюмінійвмісних вакцин (Бєлов Б.С., 2018).

Вважається, що справжня автоімунна відповідь на введення вакцини – надзвичайно рідкісне явище. У шведському клінічному дослідженні не спостерігалося зростання ризику розвитку РА після імунізації в цілому або залежно від використання окремих вакцин (Bengtsson C. et al., 2010). Ще в одному випробуванні було показано, що загострення РА не мало місце в жодного пацієнта протягом 6-місячного періоду спостереження. При цьому лікування преднізолоном, MTX, інфліксимабом, адалімумабом або етанерцептом не чинило суттєвого впливу на рівень поствакцинальної відповіді (Caspi D. et al., 2006).

Відповідно до рекомендацій EULAR 2011 р., вакцинацію потрібно проводити у пацієнтів із СЗСТ для профілактики інфекційних захворювань. Так, результати 10-річного спостереження за 10 тис. осіб із СЧВ свідчать про те, що смертність серед даної когорти у 25% випадків асоціювалася з інфекційними хворобами. При цьому 35% летальних наслідків були спричинені бактеріальною пневмонією (Cervera R. et al., 2003).

В ідеалі вакцинація у пацієнтів із РХ має проводитися під час неактивної фази захворювання, а застосування базової терапії та ІБП не є перешкодою для імунізації. Також згідно з рекомендаціями ACR 2012 р., у пацієнтів із РА дозволене застосування вакцин під час лікування основної патології. Використання «живих» (атенуйованих) вакцин (проти поліомієліта, жовтої лихоманки) слід уникати в осіб з імуносупресією при РХ.

Продовжив аналіз проблем вакцинації у сучасній ревматології доктор медичних наук, професор, керівник Клініки сучасної ревматології Андрій Михайлович Гнілорибов (м. Київ). На даний час у нашій державі поки що відсутня система активної та пасивної імунізації в осіб з автоімунними хворобами. Звичайно, необхідні національні рекомендації щодо вакцинації таких пацієнтів з урахуванням сучасних реалій (ендемічні інфекції, доступність вакцин, імуноглобулінів тощо). Проте наразі у вирішенні цього питання доводиться орієнтуватися на міжнародні рекомендації та досвід інших країн.

Так, застосування інактивованих вакцин (пневмококова, менінгокока) дозволене під час імуносупресивної терапії (ХМП і ГК) у більшості країн світу. Але в США та Великобританії вакцинацію проводять за 2 тижні до початку базисної або біологічної терапії, а ревакцинацію – через 3 місяці після перерви в лікуванні. Важливо, що прямим протипоказанням до вакцинації є застосування ритуксимабу. Якщо планується лікування з використанням цього препарату, вакцинацію потрібно виконати за 4 тижні до початку терапії.

Що стосується атенуйованих вакцин, їхнє застосування протипоказане під час проведення базової та біологічної терапії, зокрема при призначенні високих доз ГК. Яку ж дозу ГК слід вважати високою? У різних країнах – по-різному. Наприклад, у Великобританії висока доза ГК – це понад 40 мг на тиждень, в Австрії – більш ніж 60 мг на тиждень, а в інших європейських країнах – від 20 мг на 2 тижні.

Підготувала Людмила Оніщук

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 6 (61) грудень 2018 р.

Номер: Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 6 (61) грудень 2018 р.