31 травня, 2019
Лікування синдрому подразненого кишечнику з позицій доказової медицини
У рамках ХХІ Національної школи гастроентерологів, гепатологів України (4-5 квітня, м. Київ) відбувся окремий сателітний науковий симпозіум компанії «МАЙОЛІ УКРАЇНА», присвячений новим підходам до терапії синдрому подразненого кишечнику (СПК) – діагнозу, який часто залишається поза увагою медиків. Інколи українські лікарі помилково сприймають СПК як транзиторний стан, який не супроводжується серйозними патологічними змінами, а тому не потребує медикаментозної корекції. Проте сьогодні доступні результати низки досліджень, які підтверджують протилежне. Зважаючи на те що одним із завдань кожного сучасного лікаря є покращення якості життя пацієнта, вивчення нових методів терапії функціональних захворювань стає все актуальнішим.
Тему патогенетичного обґрунтування застосування міотропних спазмолітиків у лікуванні пацієнтів з СПК розкрила заслужений лікар України, професор кафедри гастроентерології, дієтології і ендоскопії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук Галина Анатоліївна Анохіна.
– СПК є найчастішим захворюванням шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Для нього характерні вісцеральний біль або дискомфорт у животі, здуття, газоутворення, метеоризм, порушення дефекації, зміна консистенції та частоти випорожнень на фоні порушень психоемоційного стану. Серед зазначених симптомів головною причиною зниження якості життя хворих з СПК є біль, в основі якого лежить вісцеральна гіперчутливість. Вона може виникнути на тлі порушення харчування, дисбіозу кишечнику, психоемоційних розладів, запального процесу чи порушення моторики ШКТ. Виникненню вісцеральної гіперчутливості сприяють зниження порога больової чутливості та підвищення чутливості нервових волокон до розтягнення кишечнику у відповідь на вісцеральні стимули (алодинія; M. Delvaux, 2002).
Оскільки вісцеральна гіперчутливість є ключовим механізмом розвитку больового синдрому у пацієнтів з СПК, виявлення її ознак є важливою складовою діагностики функціонального захворювання кишечнику. У таких хворих виявляють надмірну чутливість при пальпації живота та поліпшення стану на тлі зниження вісцеральної гіперчутливості. Сьогодні також використовують тест на розтягнення із використанням баростата (luminal distension test), за допомогою якого оцінюють рівень болю та інтенсивність симптомів при розтягуванні.
Патогенетично обґрунтованим підходом до лікування хворих з СПК є застосування спазмолітиків, які за механізмом дії поділяють на нейротропні, що пригнічують передачу нервових імпульсів до вегетативних гангліїв, та міотропні, які впливають на гладенькі м’язи кишечнику.
Особливої уваги лікарів заслуговують комбіновані препарати, наприклад лікарський засіб Метеоспазміл (Laboratories Mayoly Spindler), до складу якого входять 60 мг альверину цитрату та 300 мг симетикону. Альверину цитрат – міотропний спазмолітик, який забезпечує зниження підвищеного тонусу гладеньких м’язів кишечнику та не чинить атропіноподібного ефекту. Основну роль у скороченні гладеньких м’язів відіграє Са2+, що є мішенню для терапевтичного впливу у пацієнтів з СПК. Альверину цитрат діє на м’язи ШКТ на клітинному рівні, блокуючи кальцієві канали в гладеньком’язових клітинах, зменшує скорочення м’язів і інтенсивність болю. Ця лікарська речовина також блокує нейрорецептори рецепторзалежних каналів і таким чином усуває спазм м’язів. Важливо виділити здатність альверину цитрату блокувати серотоніновий больовий сигнальний шлях – один із механізмів формування вісцеральної гіперчутливості.
Больовий синдром у пацієнтів з СПК найчастіше провокує метеоризм, на тлі якого надмірно розтягується стінка кишечнику. Усунення надлишкового газоутворення у кишечнику є додатковою опцією зниження вираженості абдомінального болю. До складу препарату Метеоспазміл входить також симетикон, який покращує бар’єрну функцію слизової оболонки кишечнику, сприяє евакуації газів із шлунка та кишечнику та зменшує метеоризм, дискомфорт у животі. Потрапивши у кишечник, симетикон утворює над слизовою оболонкою тонкий захисний шар, захищаючи її від агресивної дії екзогенних субстанцій, а також знижує поверхневий натяг пухирців газу на стінці кишки, результатом чого є утворення великих пухирів газу, які легко виводяться з кишечнику.
Ефективність застосування комбінації альверину та симетикону (Метеоспазміл) підтверджена результатами дослідження Master (2013). У ньому виявлено значне поліпшення стану пацієнтів (за шкалою тяжкості симптомів СПК) уже після першого місяця досліджуваної терапії, така тенденція зберігалася на 3-й і 6-й місяць. Застосування комбінації альверину та симетикону (Метеоспазміл) як терапії «на вимогу» сприяло зменшенню вираженості симптомів і поліпшенню якості життя пацієнтів з СПК порівняно зі стандартним лікуванням (P. Ducrotte et al., 2014).
Із доповіддю «Синдром подразненого кишечнику в епоху пробіотиків» виступив голова координаційного комітету Міжнародного консорціуму мікробіому людини, член рекомендаційного та видавничого комітету Всесвітньої організації гастроентерологів (WGO), доктор медицини Гуарнер Франсіско (м. Барселона, Іспанія).
– Функціональні розлади кишечнику (ФРК) характеризуються наявністю у пацієнта скарг на дискомфорт/біль у грудях, животі, відчуття переповнення кишечнику, здуття живота, зміну спорожнювання кишечнику, нудоту/блювання без виявлення об’єктивних причин (Azpiroz et al., 2007). Тому під ФРК слід розуміти стани, при яких рецидивуючий біль виникає за відсутності морфологічних ознак ураження органа. Виникнення симптомів зазвичай пов’язане зі споживанням їжі або порушенням роботи кишечнику. Слід зазначити, що подібний симптомокомплекс може спостерігатися навіть у здорових осіб, тому Римські діагностичні критерії ФРК враховують частоту появи симптомів протягом конкретного часу.
ФРК можуть виникнути на тлі ненормального вмісту у просвіті кишечнику, що може спровокувати «запуск» патологічного процесу, рефлекторного порушення моторики травного каналу та вісцеральної гіперчутливості. Важливу роль у забезпеченні належного функціонування ШКТ відіграє кишковий мікробіом. Результати низки експериментальних і клінічних досліджень підтверджують цей зв’язок. Зокрема, доступні дані, які вказують на вплив мікрофлори на моторну функцію кишечнику, вісцеральну чутливість, імунітет і навіть на соціальну активність людини. Кожен з відділів ШКТ виконує певну функцію, тому навіть у різних частинах товстої кишки переважають різні процеси. Для проксимального відділу кишечнику характерна висока концентрація субстратів, кислий рН (5,0-6,0) і швидкий ріст бактерій. Тут переважають процеси сахаролізу – бактеріального метаболізму неперетравлених вуглеводів, що супроводжується виділенням енергії, засвоєнням кальцію та заліза, модуляцією обміну глюкози, тригліцеридів. У дистальній частині товстої кишки, де відзначається нейтральний рівень рН і повільний бактеріальний ріст, відбувається протеоліз (гниття), який пов’язаний із виділенням канцерогенних речовин. Тому хронічний запор асоціюється з підвищеним ризиком розвитку раку товстої кишки.
Одним із симптомів, який значно знижує якість життя пацієнтів із ФРК, є метеоризм і надмірна евакуація кишкового газу. Слід зазначити, що навіть у разі дотримання однакової дієти частота виникнення цього симптому варіює у широких межах і залежить від особливостей організму людини. Вважається, що об’єм і характеристики евакуйованого кишкового газу залежать від дієти (зокрема, ферментованих харчових залишків у товстій кишці) та метаболічної активності кишкового мікробіому. З метою порівняння впливу дієти та мікробіому кишечнику на евакуацію кишкового газу було проведено дослідження за участю 30 пацієнтів з ФРК (у 15 осіб констатовано постпрандіальний дистрес-синдром, в 11 – СПК, у 4 – функціональний абдомінальний біль) і 20 здорових осіб. Виявлено, що за дотримання базової дієти у пацієнтів з СПК фіксували більше симптомів порушення функціонування кишечнику, ніж у здорових осіб. У разі переходу на запропоновану дієту, до складу якої входили продукти, що провокують газоутворення, частота виникнення симптомів, зокрема й у здорових осіб, помітно зростала. При вивченні динаміки мікробіоти кишечнику до та після призначеної пробної дієти були виявлені значні відхилення (в основному – зниження видового різноманіття). Було також встановлено, що штами Bacteroides fragilis та Bilophila wadsworthia позитивно впливають на всмоктування та евакуацію кишкового газу у пацієнтів з ФРК (Ch. Manichanh et al., 2014). Подібні дані наводили й інші дослідники, які порівнювали мікробіом кишечнику у пацієнтів з СПК і здорових осіб. Так, у хворих з СПК видове бактеріальне різноманіття кишечнику менше, в основному за рахунок зменшення чисельності бактерій, які синтезують бутират. Крім того, у пацієнтів з СПК, котрим не проводили жодного лікування, спостерігалася менша кількість бактерій, що синтезують метанові сполуки. Отже, надлишкове газоутворення у пацієнтів з СПК зумовлене зменшенням кількості бактерій, які продукують бутират (покращують функцію кишкового бар’єра) та метан (утилізують водень у товстій кишці; М. Pozuelo et al., 2015).
Таким чином, у пацієнтів з СПК є обґрунтованим застосування пробіотиків, тому що:
- при СПК виявляють дисбіоз кишечнику, який можна усунути;
- деякі пробіотичні штами проявляють протизапальну активність, завдяки якій вдається зменшити вираженість/усунути абдомінальний біль;
- бактерії, які продукують лактат і бутират, покращують бар’єрну та транзиторну функцію кишечнику;
- продуценти ферментованих коротколанцюгових жирних кислот сприяють зниженню газоутворення.
Серед пробіотичних штамів, ефективність яких в усуненні симптомів СПК підтверджена, слід звернути увагу на Lactobacillus plantarum (CECT7484 і CECT7485) та Pediococcus acidilactici (CECT7483). Застосування комбінації цих штамів при СПК порівняно з плацебо сприяло значному покращенню якості життя пацієнтів, що було продемонстровано в багатоцентровому рандомізованому сліпому плацебо-контрольованому дослідженні за участю 84 пацієнтів з СПК і діареєю (V. Lorenzo-Zuniga et al., 2015). Ця комбінація представлена у пробіотику Пробіолог СПК, який варто розглянути як засіб для корекції одного із механізмів виникнення симптомів СПК – дисбіозу кишечнику.
Підготувала Ілона Цюпа
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 2 (52), травень 2019 р.