Оптимізація корекції екзокринної недостатності підшлункової залози

22.12.2016

Стаття у форматі PDF.

За матеріалами науково-практичної конференції «Дні гастроентерології в Києві», 25 листопада

Зовнішньосекреторна недостатність підшлункової залози (ЗНПЗ) проявляється в зниженні здатності ацинусів виробляти ліполітичні, протеолітичні та амінолітичні ферменти, що призводить до порушення перетравлення (мальдигестія), всмоктування (мальабсорбція) та дефіциту основних нутрієнтів (мальнутриція).

10_1Про можливості замісної ферментотерапії (ЗФТ) та індивідуальний підбір препаратів розповіла у своєму виступі доцент кафедри внутрішньої медицини № 1 Національного медичного університету (НМУ) ім. О. О. Богомольця (м. Київ), кандидат медичних наук Наталія Миколаївна Міхньова.
– Підшлункова залоза (ПЗ) секретує близько 1,5 л безбарвного панкреатичного соку, що має лужну реакцію і багатий на ферменти. Склад панкреатичного соку в базальну і стимульовану фази відрізняється. У порції рідини, отриманої натщесерце, міститься багато білка, а концентрація бікарбонату низька (80 мг-екв/л). Стимуляція ПЗ після вживання їжі підвищує секрецію води і концентрацію бікарбонату до 120 мг-екв/л, що створює умови для нейтралізації шлункового вмісту, що надходить, та його оптимального перетравлення. Панкреатична секреція контролюється нервовими і гормональними (секретин, холецистокінін) механізмами за принципом зворотного зв’язку. Продукція панкреатичної ліпази в 10-20 разів перевищує обсяг, необхідний для розщеплення жирів добового раціону.

Одним з факторів, що призводять до втрати функції ПЗ, є хронічне запалення. При цьому спостерігається прогресуюча деструкція ендо- та екзокринного апарату ПЗ (Duggan S., O’Sullivan M. et al., 2010). Ендокринна недостатність виявляється у вигляді порушення толерантності до глюкози через 7-15 років після встановлення діагнозу хронічного панкре­атиту – ХП (Petersen J. M. et al., 2002). Хронічне запалення тканини ПЗ також спричиняє постпрандіальний абдомінальний біль, тому пацієнти можуть свідомо обмежувати себе в їжі (ситофобія). Мальдигестія і мальабсорбція нерідко спостерігаються вже на ранніх стадіях ХП. Однак виражені клінічні ознаки мальдигестії жирів і білків, стеаторея і зниження ваги виявляються тільки при втраті >90% функціонуючих ацинусів ПЗ внаслідок фіброзу.

Причинами первинної ЗНПЗ можуть бути хронічні захворювання ПЗ, травми і операції на цьому органі. Вторинна ЗНПЗ виникає на фоні патології інших органів. При цьому повністю або частково зберігається функція ПЗ, але ефективність її ферментів є недостатньою.

Причини первинної ЗНПЗ:
• гострий або хронічний панкреатит;
• муковісцидоз;
• рак ПЗ;
• цукровий діабет (ЦД);
• панкреатектомія;
• панкреатодуоденектомія.

Причини вторинної ЗНПЗ:
• гастректомія;
• резекція тонкої кишки;
• ВІЛ (близько 25% інфікованих мають ЗНПЗ);
• аутоімунні захворювання сполучної тканини;
• целіакія;
• запальні захворювання кишечнику (у 30% легка форма ЗНПЗ, у 10% – помірна і тяжка);
• синдром Золлінгера-Еллісона;
• синдром надлишкового бактеріального росту в тонкій кишці;
• перитонеальний діаліз у пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю (80% хворих мають ЗНПЗ).

Велику кількість досліджень присвячено вивченню частоти ЗНПЗ при ЦД 1 і 2 типу. Завдяки застосуванню неінвазивних тестів (визначення фекальної панкреатичної еластази 1) вдалося виявити ЗНПЗ у 59% пацієнтів із ЦД 1 і 2 типу. Причому у хворих на ЦД 1 типу ЗНПЗ спостерігається в 40-80% випадків, ЦД 2 типу – в 15-50%. У більшості досліджень отримано зіставні результати – ЗНПЗ при ЦД 2 типу виникає рідше, ніж при ЦД 1 типу, але значно частіше, ніж у загальній популяції. Це пов’язано з патологічною перебудовою функціонування ПЗ в умовах дефіциту інсуліну і гіперглікемії. Відомо, що на фоні нестачі цього гормону відбувається атрофія тканини ПЗ. Розвиток автономної нейропатії та ангіопатії призводить до порушення нервової регуляції секреції, хронічної ішемії органу, атрофії і фіброзу. Недостатня продукція гормонів-регуляторів в острівцях ПЗ посилює порушення зовнішньосекреторної функції, негативно діють на неї і супутні вірусні інфекції, а також аутоімунне запалення ПЗ. ЗНПЗ корелює з раннім дебютом ЦД, тривалим перебігом захворювання і низьким індексом маси тіла – ІМТ (Ewald N., Raspe A. et al., 2009).

ЗНПЗ – серйозна клінічна проблема. На фоні цього стану порушуються всмоктування і перетравлення більшості нутрієнтів. Дуже важливо своєчасно виявити ЗНПЗ, а також диференціювати панкреатичну і позапанкреатичну мальабсорбцію. Вчасно призначена пацієнтові достатня ЗФТ допомагає запобігти розвитку в нього порушень харчування і дефіциту окремих нутрієнтів.

Запізніла або недостатня корекція ЗНПЗ асоціюється з виникненням стеатореї, дефіциту маси тіла, тяжких клінічних ускладнень, пов’язаних з мальабсорбцією і мальдигестією. У таких хворих знижується кількість циркулюючих амінокислот, жирних кислот, мікронутрієнтів, жиророзчинних вітамінів, ліпопротеїнів високої щільності та аполіпопротеїну А1. ЗНПЗ асоціюється зі збільшенням частоти захворювань дихальної і серцево-судинної системи і кількості летальних випадків внаслідок пов’язаних з ними ускладнень; крім того, у пацієнтів із ЗНПЗ часто виникають бактеріальні та вірусні інфекції. Остеопороз – наслідок мальнутриції – значно підвищує ризик розвитку переломів: 40% хворих із ЗНПЗ мають пошкодження кісток в анамнезі. Особливо це стосується тих, хто курить, і пацієнтів старшого віку із ЗНПЗ.

Диференційна діагностика первинної та вторинної ЗНПЗ проводиться з урахуванням:
• особливостей диспептичного синдрому;
• анамнезу (включаючи детальний лікарський анамнез);
• фізикального огляду;
• даних візуальних методів оцінювання ПЗ, лабораторних та інструментальних досліджень, у т. ч. визначення зовнішньосекреторної функції ПЗ.

Синдром диспепсії. Для первинної ЗНПЗ характерною є наявність епі- або мезогастрального больового синдрому, раннього постпрандіального болю, сито­фобії, нічних епізодів алгії. При вторинній ЗНПЗ на перший план частіше виходять симптоми кишкової диспепсії – діарея, метеоризм, флатуленція.

Анамнез. Пацієнти із захворюваннями ПЗ найчастіше мають гострий панкреатит в анамнезі або обтяжений щодо панкреатиту сімейний анамнез. Вони нерідко курять і зловживають алкоголем. Велике значення має сімейний анамнез щодо ЦД та ауто­імунних захворювань. Пацієнта слід ретельно розпитати про перенесені оперативні втручання та ліки, які він приймає. Використання низки медикаментів асоційоване зі збільшенням ризику виникнення панкреатиту – це інгібітори рецепторів ангіотензину, статини, азатіо­прин, кортикостероїди, ламівудин, гідрохлортіазид, вальпроєва кислота, оральні контрацептиви, інтерферони (Trivedi S. D. et al., 2005).
Фізикальний огляд. Особливо уважно слід оцінювати нутритивний статус – ІМТ, товщину шкірно-жирової складки, м’язову силу. У деяких пацієнтів з первинною ЗНПЗ відзначаються панкреатичні симптоми (Кача, Шоффара, Губергріца, Дежардена, Гротта).

Візуальні методи оцінювання ПЗ. Найбільш інформативними для діагностики захворювань ПЗ є магнітно-резонансна холангіопанкреатографія та ендоскопічна ультрасонографія. Перспективними методами, здатними підвищити рівень виявлення патологічних порушень з боку ПЗ, є тонкоголкова аспіраційна біопсія під контролем ендосонографії, еластографія. Ці методики дають можливість оцінити анатомічну і гістологічну структуру ПЗ, але не функцію органу.

Для функціонального оцінювання ПЗ зручно використовувати 13С-тригліцеридний дихальний тест (13С-ТДТ), який дозволяє визначити активність панкреатичної ліпази у просвіті дванадцятипалої кишки в реальному часі після прийому тестового сніданку зі спеціальним субстратом. Це єдиний метод прямого оцінювання ступеня екзокринної недостатності ПЗ і ефективності ЗФТ (табл. 1). Специфічність цього методу становить 92%, чутливість – 100% (Keller J., Bruckel S. et al., 2011).

10_2

Для діагностики ЗНПЗ у рутинній клінічній практиці широко використовується визначення фекальної панкреатичної еластази 1. Цей тест має істотний мінус – низьку чутливість при легкому ступеню ЗНПЗ. Разом з тим простота, неінвазивність, відносно низька вартість роблять його методом вибору при диференціації панкреатичної і позапанкреатичної мальабсорбції.

У деяких випадках немає необхідності лабораторно або інструментально підтверджувати ЗНПЗ (після тяжкого некротизуючого панкреатиту або операцій на ПЗ, шлунку, при раку ПЗ). На наявність ЗНПЗ у пацієнта вказують дефіцит маси тіла і відхилення від норми біохімічних маркерів оцінювання статусу харчування (табл. 2). Ефективність пробної ЗФТ також підтверджує наявність ЗНПЗ за умови прийому адекватної дози ферментного препарату.

11

Головна мета в лікуванні ЗНПЗ – компенсація дефіциту маси тіла та окремих нутрієнтів за рахунок збалансованої дієти і ЗФТ. При наявності ситофобії, пов’язаної з постпрандіальним абдомінальним болем, пацієнту необхідно забезпечити адекватне знеболювання.

Не слід забороняти вживання тих чи інших продуктів або страв, більш доцільно обмежити вміст у раціоні продуктів, оброблених у технологічний спосіб, висококалорійну і смажену їжу, а також ті страви, які хворий погано переносить. Основна мета дієтотерапії – збалансованість харчування.

Принципи дієтотерапії при ЗНПЗ (розрахунок на день):
• овочі (які пацієнт добре переносить) – >300 г;
• фрукти – >300 г;
• цільні злаки (каші або цільнозерновий хліб) – 200-300 г за відсутності целіакії;
• бобові (за гарної переносимості) – 200 г, можна чергувати їх із цільнозерновими кашами;
• горіхи – 50 г;
• яйця – 12 шт.;
• молочні та кисломолочні продукти – >500 мл;
• м’ясо або риба – 200 г;
• сіль і цукор – <5 г і <50 г відповідно;
• жири – <100 г (у т.  ч. 35 г жирів тваринного походження).

Обов’язковою умовою повноцінного травлення є адекватна ЗФТ. Для цього необхідно забезпечити надходження не менше 30 000 ОД ліпази (мінімум 10% від природної секреції ПЗ) у просвіт дванадцятипалої кишки. Ферменти слід приймати на початку вживання їжі або, якщо пацієнт їсть повільно, на початку і в середині.
Доза ферментних препаратів для ЗФТ залежить від залишкової екскреторної функції ПЗ і обсягу їжі, яку вживає пацієнт. Середня доза – 25 000-50 000 ОД ліпази на основний прийом їжі та 10 000-20 000 ОД на підобід.

Важливе значення має і лікарська форма ферментного препарату. Однаковий розмір міні-таблеток забезпечує рівномірне перемішування їх з їжею, а наявність функціональної мембрани – контроль вивільнення ліпази і тривале функціонування в кишечнику. Ці переваги підтверджені тривалим практичним досвідом застосування ЗФТ у світі і великою кількістю клінічних випробувань.

Порівняльне клінічне дослідження, в якому порівнювали ефективність ферментів (у формі таб­леток і міні-таблеток) за допомогою 13С-ТДТ, було проведено на базі кафедри внутрішньої медицини № 1 НМУ ім. О. О. Богомольця. У спостереженні взяли участь 10 пацієнтів із ЗНПЗ помірного та тяжкого ступеня. Всім учасникам послідовно призначали Мезим® Форте 20 000, а потім Пангрол® 25 000. Ефективність ферментних препаратів оцінювали за сумарною активністю панкреатичної ліпази (власної та замісної). Для цього підраховували екскрецію 13СО2 на 360-й хв 13С-ТДТ (при нормі >26,8%).

Прийом препарату Мезим® Форте 20 000 підвищував до нормальних значень сумарну активність панкреатичної ліпази в 5 пацієнтів з помірною (100%) та у 2 пацієнтів (40%) з тяжкою ЗНПЗ. Після прийому препарату Пангрол® 25 000 сумарна активність панкреатичної ліпази значно перевищувала норму в 100% учасників.

Таким чином, визначення фекальної панкреатичної еластази 1 і проведення 13С-ТДТ дозволяє диференціювати панкреатичну мальабсорбцію від інших порушень харчування та індивідуально підбирати ЗФТ. Терапія препаратом Мезим® Форте 20 000 є економічно прийнятним варіантом ЗФТ для компенсації легкого та помірного ступеня ЗНПЗ. Пацієнтам з тяжким ступенем ЗНПЗ слід рекомендувати кишковорозчинні міні-таблетки Пангрол® 25 000.

Підготувала Марія Маковецька

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

22.01.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Ураження кишечнику у хворих на цукровий діабет 2 типу

Спеціалісти Міжнародної діабетичної федерації (IDF) зазначають, що кількість людей в Україні із цукровим діабетом (ЦД) віком 20-79 років складає 2 млн 325 тис.; загалом у нашій країні налічується 2 млн 325 тис. хворих на ЦД різної вікової категорії. До Всесвітнього дня ЦД, який щороку відзначається 17 листопада, провідний фахівець гастроентерології, кандидат медичних наук Юлія Зіновіївна Гуркало виступила з доповіддю на ІІ Міжнародному конгресі Family Doc Congress, де обговорила особливості перебігу функціональних порушень кишечнику на тлі ЦД 2 типу....

04.01.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Клініко-практичне оновлення рекомендацій AGA з епідеміології, діагностики та лікування екзокринної недостатності підшлункової залози: експертний огляд

Екзокринна недостатність підшлункової залози (ЕНПЗ) – ​це розлад, спричинений нездатністю ПЗ забезпечити мінімальний / пороговий рівень специфічних травних панкреатичних ферментів у тонкому кишечнику, що спричиняє мальдигестію поживних речовин і макроелементів, унаслідок чого виникає їхній значний дефіцит. ЕНПЗ часто не діагностується, отже, пацієнти нерідко позбавлені належного лікування. Існує нагальна потреба підвищити обізнаність про цей стан, а також покращити його лікування. Метою цього експертного огляду клініко-практичного оновлення настанови Американської гастроентерологічної асоціації (AGA) є надання рекомендацій з найкращої практики щодо епідеміології, оцінки та лікування ЕНПЗ (рис.)....

29.12.2023 Гастроентерологія Оптимальна фармакологічна стратегія при синдромі подразненого кишечнику

Синдром подразненого кишечнику (СПК) є нагальною проблемою не тільки гастроентерології, а й системи охорони здоров’я в цілому, оскільки симптоми захворювання суттєво впливають на якість життя пацієнтів. Біль, здуття і дискомфорт у животі, які супроводжують пацієнтів із СПК, знижують працездатність і заважають щоденній діяльності. Спазмолітики наразі є найефективнішою стратегією усунення симптомів мультифакторних розладів осі «головний мозок – кишечник», які призводять до розвитку вісцеральної гіперчутливості, абдомінального болю і моторної дисфункції. ...

29.12.2023 Акушерство/гінекологія Гастроентерологія Лікування захворювань печінки під час вагітності

Захворювання печінки під час вагітності включають як гестаційну дисфункцію, так і гострі та хронічні печінкові розлади, що виникають випадково під час вагітності. Незалежно від того, асоційована вона з вагітністю чи вже існувала раніше, патологія печінки під час вагітності пов’язана зі значним ризиком захворюваності та смертності матері й плода. ...