16 листопада, 2016

Критерії діагностики та підходи до лікування порушень церебро-інтестинальної взаємодії

Автори:

В.Г. Майданник, академік НАМН України, д. мед. н., професор, завідувач кафедри педіатрії № 4 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, м. Київ

Критерії діагностики та підходи до лікування порушень церебро-інтестинальної взаємодії

В.Г. Майданник

Нещодавно оприлюднено серію наукових робіт, які присвячені проблемі функціональних розладів шлунково-кишкового тракту (ШКТ) та мають неофіційну назву Римські критерії IV (Drossman, 2016). Попередні критерії визначення вказаних клінічних форм патології ШКТ було опубліковано десять років тому як за кордоном (Drossman, 2006), так і в нашій країні (В.Г. Майданник, 2007). У нинішню редакцію внесені деякі суттєві зміни (В.Г. Майданник, 2016). Тому ми вирішили більш детально ознайомити лікарів-педіатрів і дитячих гастроентерологів із Римськими критеріями IV щодо патології ШКТ у дитячому віці.

Сьогодні функціональні розлади ШКТ розглядаються як розлади взаємодії між кишечником і головним мозком (Drossman, 2016). Ця група захворювань, класифікованих за шлунково-кишковими симптомами, пов’язана з будь-якою комбінацією таких функцій: моторика, порушення вісцеральної гіперчутливості, змінена слизова оболонка й імунні функції, а також змінена кишкова мікробіота і функціонування центральної нервової системи (ЦНС).

Указана патологія часто зустрічається в дитячому віці. Зокрема, в таблиці 1 наведено поширеність функціональних шлунково-кишкових розладів у новонароджених і дітей раннього віку (Benninga et al., 2016).

Необхідно звернути увагу на те, що клініко-лабораторні та функціональні прояви вказаних станів залежать від віку дитини (рис. 1). Ми розглянемо їх конкретні ознаки та діагностичні критерії.

Синдром циклічного блювання

Синдром циклічного блювання (СЦБ) – захворювання переважно дитячого віку, яке проявляється стереотипними повторюваними епізодами блювання, що змінюються на періоди повного благополуччя. СЦБ (cyclic vomiting syndrome – CVS) був описаний відомим педіатром Samuel Gee в 1882 році (В.Г. Майданник, 2010).

Епідеміологія. Дані свідчать про те, що поширеність СЦБ серед населення становила 0,2-1,0% при використанні Римських критеріїв III. Середній вік появи симптомів варіюється від 3,5 до 7 років, але СЦБ спостерігається з дитинства до зрілого віку, і в 46% пацієнтів симптоми розпочинаються в 3 роки або раніше.

Діагностичні критерії СЦБ. Відповідно до рекомендацій експертів діагностичні критерії СЦБ повинні включати в себе все з наведеного нижче (Hyams et al., 2016):

наявність 2-х або більше періодів інтенсивної, неперервної нудоти і пароксизмального блювання тривалістю від декількох годин до декількох днів протягом 6 міс;
стереотипні напади в кожного пацієнта;
напади, інтервали між якими становлять декілька тижнів або місяців з поверненням до вихідного рівня здоров’я між епізодами;
після відповідної медичної оцінки симптоми не можуть бути віднесені до іншого стану.

Автори звертають увагу на таке: якщо є абдомінальний біль і блювання, то потрібно враховувати переважаючі або більш послідовні симптоми для первинного діагнозу. Якщо переважаючою особливістю є абдомінальний біль, то імовірним станом може бути абдомінальна мігрень. Римські критерії IV потребують стереотипності нападів для кожного конкретного пацієнта та їх проявів протягом 6-місячного періоду, відсутності критеріїв для іншого функціонального розладу ШКТ, і щоб основним і найбільш тяжким симптомом було блювання, а не абдомінальний біль. Комітет замінив вислів «повернутися до звичайного стану здоров’я, що триває від декількох тижнів до декількох місяців» на «інтервали між якими становлять декілька тижнів або декількох місяців з поверненням до вихідного рівня здоров’я між епізодами». Ця зміна була зроблена тому, що «звичайний стан здоров’я» можна неправильно зрозуміти як безсимптомний між приступами. Таке формулювання не дозволяло співіснувати легким шлунково-кишковим симптомам на вихідному рівні (Hyams et al., 2016).

Лікування. Комітет експертів рекомендує ципрогептадин дітям молодше 5 років і амітриптилін дітям старше 5 років. Терапія другої лінії включає профілактику з пропранололом для дітей різного віку. Деяким пацієнтам з СЦБ може знадобитися комбінація препаратів або додаткових процедур, таких як акупунктура і/або когнітивно-поведінкова терапія, з метою контролювання симптомів. У лікуванні деяких пацієнтів можуть бути використані мітохондріальні кофактори коферменту Q10 і L-карнітину як додаткова терапія. Абортивне лікування засноване на комбінації гідратації та введення лікарських засобів.

Функціональна нудота і функціональне блювання

На жаль, у літературі відсутні педіатричні дані щодо поширеності локалізованої нудоти, локалізованого блювання або їх комбінації.

Діагностичні критерії. Для діагностики функціональної нудоти повинні бути наявні всі вказані характеристики, які спостерігалися за останні 2 міс (Benninga et al., 2016; Hyams et al., 2016):

тяжка нудота як переважний симптом, що відбувається принаймні двічі на тиждень і не пов’язаний із прийомами їжі;
пов’язана з блюванням на нерегулярній основі;
після відповідного обстеження нудоту неможливо повністю пояснити іншим медичним станом.

Діагностичними ознаками функціонального блювання мають бути всі вказані критерії, які спостерігаються принаймі за 2 міс до встановлення діагнозу:

у середньому один або більше нападів блювання на тиждень;
відсутність мимовільного блювання, критеріїв розладу харчової поведінки або румінації;
після відповідного обстеження блювання неможливо повністю пояснити іншим медичним станом.

Таким чином, на підставі клінічного досвіду, особливо у дітей із тривожністю або депресією, функціональна нудота і функціональне блювання тепер включені в Римські критерії IV. У деяких пацієнтів реєструється тільки нудота, у деяких – тільки блювання, а в деяких – і нудота, і блювання. Ми вважаємо, що через відсутність супутнього болю ці розлади не повинні розглядатися як частина функціональної диспепсії. Необхідно відзначити, що в деяких пацієнтів із цими розладами також спостерігаються такі вегетативні симптоми, як пітливість, запаморочення, блідість і тахікардія. Синдром постуральної ортостатичної тахікардії може включати нудоту і блювання як частину комплексу симптомів. Слід відрізняти функціональну нудоту від функціонального блювання. Деякі діти відчувають нудоту тільки рано вранці, і було помічено що, коли вони пізно засинають, тобто коли минув звичайний час відчуття нудоти, то вона не реєструється.

Лікування. Немає опублікованих даних про лікування дітей із локалізованою функціональною нудотою і локалізованим функціональним блюванням – з нудотою або без неї (Benninga et al., 2016; Hyams et al., 2016). Передусім лікування психічного здоров’я потрібно запропоновати пацієнтам із явними психологічними супутніми захворюваннями. Когнітивна поведінкова терапія і гіпнотерапія застосовуються в пацієнтів із тяжкою нудотою через хіміотерапію. Ці методи можуть бути корисними також і при станах, що розглядаються. Ципрогептадин використовувався у дітей із функціональною диспепсією і з нудотою. Шлункова електрична стимуляція використовується для лікування хронічної диспепсії (у тому числі нудоти) у дітей і може бути ефективною навіть за відсутності гастропарезу.

Синдром румінації

Як відомо, румінація – це постійна регургітація нещодавно з’їденої їжі, яку дитина знову пережовує і повторно ковтає, але при цьому відсутні ознаки будь-якого явного органічного захворювання (Hyman et al., 2006).

Епідеміологія. Поширеність у підлітків і дітей значною мірою залишається невідомою. Перешкодою є те, що відрижка і румінація часто відбуваються таємно від батьків. Саме тому румінацію, яка визначається Римськими критеріями III, неможливо виявити на основі опитування батьків. Румінація може виникнути в будь-якому віці, але деякі групи пацієнтів, такі як дівчатка-підлітки, мають більш високий ризик.

Діагностичні критерії повинні включати все з наведеного нижче принаймні за 2 міс до встановлення діагнозу (Benninga et al., 2016; Hyams et al., 2016):

повторна відрижка і пережовування їжі, що:

– починається незабаром після прийому їжі;

– не відбувається під час сну;

не передують блювотні позиви;
після відповідного обстеження симптоми неможливо повністю пояснити іншим медичним станом.

Як відомо, акт румінації зумовлений збільшенням внутрішньошлункового тиску через скорочення м’язів живота і пов’язаний з відкриттям нижнього стравохідного сфінктера, що призводить до повернення шлункового вмісту в стравохід. Коли в діагностиці для надання допомоги використовується гастроєюнальний манометр, то збільшення внутрішньошлункового або внутрішньочеревного тиску може бути ідентифіковане як одночасне збільшення тиску (зубці R) в кількох ділянках тонкої кишки. Вважається, що ці хвилі тиску є результатом скорочення скелетних м’язів живота. Голодування і постпрандіальна моторика, як правило, у нормі. Крім того, було висловлено припущення про те, що коли підвищується черевний тиск, то гастроезофагеальні з’єднання зміщуються в грудну клітку, і саме ця анатомічна зміна, а не релаксація нижнього стравохідного сфінктера, пояснює механізм добровільної відрижки, що сталася в ході синдрому румінації (Benninga et al., 2016; Hyams et al., 2016).

Лікування. Глибоке розуміння синдрому румінації та чітка мотивація його подолання є критичним фактором у забезпеченні успішного лікування. Оскільки синдром румінації можна пояснити з точки зору набутої звички, у терапії часто використовуються стратегії, успішні в лікуванні розладів звичок. Повідомлялося про успішний у підлітків новітній стаціонарний міждисциплінарний підхід, що включає педіатричну психологію, педіатричну гастроентерологію, лікувальне харчування, життя дитини, лікувальний відпочинок і масаж.

Аерофагія

Поняттям аерофагії описують відчуття розпирання в епігастрії, що виникає внаслідок надмірного заковтування повітря і зменшується після відрижки повітрям. Як відомо, заковтування повітря є несвідомим фізіологічним актом, але за аерофагії відбувається надмірне заковтування повітря, причому не обов’язково пов’язане з прийомом їжі.

Епідеміологія. У масштабному демографічному дослідженні в США з використанням Римських критеріїв III аерофагія була виявлена у 4,2% дітей. У великому перехресному дослідженні в школах Шрі-Ланки використовували Римські критерії і повідомили про поширеність в 7,5%. Аерофагія особливо часто зустрічається у пацієнтів з нейрокогнітівними порушеннями (Benninga et al., 2016; Hyams et al., 2016).

Діагностичні критерії, які підтверджують наявність аерофагії, повинні включати все з наведеного нижче принаймні за 2 міс до встановлення діагнозу (Benninga et al., 2016; Hyams et al., 2016):

надмірне ковтання повітря;
здуття живота внаслідок внутрішньопросвітного повітря, яке збільшується протягом дня;
періодична відрижка і/або підвищений метеоризм;
після відповідного обстеження симптоми неможливо повністю пояснити іншим медичним станом.

Як відомо, коли ковтання повітря є надмірним, то газ заповнює шлунково-кишкову порожнину, що призводить до надмірної відрижки, абдомінального здуття, метеоризму і болю. У підгрупі дітей була неможлива відрижка, у цих пацієнтів симптоми розтягнення і болю можуть бути більш серйозними. Було виявлено більш високий відсоток дітей з аерофагією, які зазнавали впливу стресових подій у порівнянні з контрольною групою, тож тривога могла бути причиною надмірного ковтання повітря.

Аерофагію можна сплутати з гастропарезом або іншими порушеннями моторики, такими як хронічна псевдонепрохідність кишечнику. Надмірний бактеріальний ріст і мальабсорбція (зокрема, целіакія і дисахаридазна недостатність) є іншими етіологічними чинниками абдомінального розтягнення і надмірного метеоризму. Діти старшого віку можуть проковтнути велику кількість повітря під час жування гумки або надто швидкого пиття. Було виявлено, що кишкові (біль у животі, нудота та раннє насичення) і позакишкові симптоми (головний біль, порушення сну і запаморочення) були поширені серед хворих дітей.

Лікування. Сьогодні немає контрольованих досліджень щодо ведення терапії в дітей, яка залишається значною мірою підтримуючою і може включати поведінкову терапію, психотерапію і бензодіазепіни.

Функціональна диспепсія

Згідно з визначенням функціональна диспепсія (ФД) – це постійний або рецидивуючий біль у верхній частині живота.

Епідеміологія. Американське загальнонаціональне опитування 949 матерів показало, що у 1,4% їхніх дітей спостерігався біль або дискомфорт у верхній частині живота щонайменше один раз на тиждень, але тільки у 0,2% це відповідало Римським критеріям III для ФД у дітей. У дослідженні, проведеному на рівні громад на Північному Сході США, 5-10% у цілому здорових підлітків повідомили про симптоми диспепсії.

Діагностичні критерії. Для ФД діагностичні ознаки повинні включати один або більше тяжких симптомів, які спостерігаються принаймні за 2 міс до встановлення діагнозу і принаймні 4 дні на місяць (Benninga et al., 2016; Hyams et al., 2016), а саме:

відчуття переповнення в животі в надчеревній ділянці після прийому їжі;
раннє насичення;
біль в епігастрії або печіння, не пов’язане з дефекацією;
після відповідного обстеження симптоми неможливо повністю пояснити іншим медичним станом.

Тепер прийняті такі підтипи ФД (Benninga et al., 2016; Hyams et al., 2016):

синдром постпрандіального дистресу включає тяжке відчуття переповнення в животі, у надчеревній ділянці, після прийому їжі або раннє насичення, що перешкоджає завершенню звичайного прийому їжі. Супутні симптоми включають здуття живота у верхніх відділах, постпрандіальну нудоту, відрижку або надмірну відрижку;
епігастральний больовий синдром, який включає все з указаного: невідступний біль (досить серйозний, щоб порушувати нормальну діяльність) або печіння, локалізоване в епігастрії. Біль не поширений або не локалізований в інших абдомінальних або грудних ділянках і не заспокоюється від дефекації або відходження газів. Супутні критерії: 1) якість печіння/болю, але без ретростернального компонента; 2) біль зазвичай активується або заспокоюється від прийому їжі, але може і під час голодування.

Функціональна диспепсія є гетерогенним розладом, імовірно, пов’язаним із різними базовими патофізіологічними порушеннями, що мають зв’язок із певними шаблонами симптомів. Гіпотези включають аномалії моторної функції шлунка, вісцеральну гіперчутливість через центральну або периферичну сенсибілізацію, неспецифічне запалення і генетичну схильність. Була продемонстрована порушена шлункова пристосовність, яка проявляється зниженою здатністю шлунка розслабитися у відповідь на прийом їжі. При використанні електрогастрограми і досліджень шлункового вмісту 50% хворих дітей з ФД мали аномальну електрогастрограму, 47% мали повільне випорожнення шлунка. ФД розвинулася в 24% дітей як ускладнення гострого бактеріального, але не вірусного гастроентериту. Еозинофіли і мастоцити у власній шлунковій пластинці слизової оболонки були збільшені кількісно у дітей з атопією і ФД і швидко були дегранульовані після контакту з коров’ячим молоком. За допомогою баростату деякі дослідники показали, що пацієнти з ФД мають нижчі сенсорні пороги при балонному розтягненні проксимальної частини шлунка, ніж здорові добровольці. Немає жодних доказів на користь того, що в дітей хелікобактерний гастрит викликає симптоми диспепсії при відсутності виразки дванадцятипалої кишки.

Клінічна оцінка. Роль езофагогастродуоденоскопіі (ЕГДС) в дитячій ФД є незрозумілою. В одному педіатричному дослідженні було висунуто припущення про те, що тривалість симптомів менше 1 року і блювання є факторами ризику розвитку запалення слизових оболонок. У проспективному дослідженні оцінювалися Римські критерії III та особливості діагностики в 290 дітей (віком 4-18 років), які пройшли ЕГДС через хронічний абдомінальний біль. Вважалося, що ЕГДС була діагностичним засобом у 109 (38%), причому частіше за все виявлявся гастроезофагеальний рефлюкс та еозинофільний езофагіт. У своєму звіті група експертів, яких попросили оцінити необхідність ЕГДС у різних випадках у дітей з диспепсичними симптомами, припустила, що ЕГДС було призначено дітям із диспепсією та сімейною історією виразкової хвороби або хелікобактерною інфекцією, дітям старше 10 років, коли симптоми зберігаються протягом більше ніж 6 міс, і якщо симптоми досить серйозні, щоб вплинути на повсякденну діяльність, включаючи сон. Педіатричний комітет Римських критеріїв IV не вважає, що є переконливі докази на користь того, щоб зробити ЕГДС вимогою для встановлення діагнозу ФД, але визнає, що місцева лікарська практика і соціальні міркування можуть вплинути на рішення.

З визнанням підтипів диспепсії експерти виключили біль із переліку критеріїв для ФД. На цей час доказані підтипи диспепсії у дітей. У дослідженні за участю 100 дітей із ФД, визначеною Римськими критеріями II для дітей, були опитані пацієнти для оцінки особливостей ФД у дорослих в Римських критеріях III, і 29% відповідали критеріям синдрому постпрандіального дистресу, 24% – епігастральному больовому синдрому, 26% відповідали обом критеріям і 21% – жодному. Ці підтипи Римських критеріїв III у дорослих тісніше пов’язані з відмінностями в щільності мастоцитів і оцінками за психологічними субшкалами, ніж із виявленими підтипами Римських критеріїв II (виразкоподібні, моторикоподібні). Згідно зі звітами пацієнтів нічний біль, який пробуджує людину від сну, був пов’язаний із більш високою дуоденальною щільністю мастоцитів, тимчасом як здуття живота було пов’язане з більш низькими рівнями антрального запалення і підвищеними рівнями тривожності та соматизації. Раннє насичення, відповідно до звітів пацієнтів, та відчуття переповнення були пов’язані з більш високим рівнем депресії і тривоги. Фенотип синдрому постпрандіального дистресу відрізняється від функціональної нудоти, оскільки нудота в останньому розладі може статися в будь-який час і часто не пов’язана з прийомами їжі.

Лікування. Дослідження щодо лікування ФД у дітей з адекватною вибіркою, подвійним сліпим методом і контролем плацебо відсутні. Слід уникати харчових продуктів, що погіршують симптоми (наприклад, які містять кофеїн, є пряними чи жирними), і нестероїдних протизапальних засобів. Психологічні чинники, які можуть вплинути на тяжкість проблеми, мають бути вирішені. Для симптомів із переважанням болю можна запропонувати кислотну блокаду з антагоністами гістамінових рецепторів та інгібіторами протонної помпи. Якщо якість лікування ФД визначається як повне симптоматичне полегшення після 4 тижнів лікування, то в цьому разі омепразол кращий за ранітидин, фамотидин і циметидин. Незважаючи на відсутність переконливих даних, терапія низькою дозою трициклічного антидепресанту з такими агентами, як амітриптилін та іміпрамін, часто розглядається у складних випадках. Нудота, здуття живота і раннє насичення складніше лікувати, тож можуть бути запропоновані такі прокінетики, як цизаприд і домперидон, якщо вони в наявності. У ретроспективному відкритому дослідженні було припущено, що ципрогептадин є безпечним і ефективним препаратом для лікування симптомів диспепсії у дітей. Електрична стимуляція шлунка видається перспективним варіантом для педіатричних пацієнтів із ФД, резистентних до медичного лікування.

Синдром подразненого кишечнику

Синдром подразненого кишечнику (СПК) можна визначити як функціональний розлад кишечнику, за якого біль у животі пов’язаний із порушенням дефекації або кишкового транзиту. Він описаний William Osler у 1892 році.

Епідеміологія. Дослідження у школах Колумбії та Шрі-Ланки виявили поширеність СПК в 4,9 і 5,4% відповідно. Поширеність СПК серед дітей у США, на основі опитування батьків, коливається від 1,2 до 2,9%.

Діагностичні критерії для СПК повинні включати все, наведене нижче, принаймні за 2 міс до встановлення діагнозу (Benninga et al., 2016; Hyams et al., 2016):

абдомінальний біль щонайменше 4 дні на місяць, пов’язаний з однією або кількома такими чинниками:

– зв’язок з дефекацією;

– зміна частоти випорожнень;

– зміна форми (зовнішнього вигляду) випорожнень;

у дітей із запорами біль не зникає з лікуванням запору (дітям, у яких біль минає, встановлюють діагноз функціональний запор, а не СПК);
після відповідного обстеження симптоми неможливо повністю пояснити іншим медичним станом.

Синдром подразненого кишечнику у дітей можна розділити на підтипи, аналогічні дорослим, що відображають переважний характер випорожнень (СПК із запором, СПК з діареєю, СПК із запором і діареєю та СПК без класифікації).

Термін «дискомфорт» був вилучений із Римських критеріїв III, оскільки не було зрозуміло, чи є розходження між болем і дискомфортом кількісним або якісним. Була з’ясована різниця між функціональним запором і СПК із запором. Одразу 75% дітей, що повідомляли про біль при запорі, а також дослідження показали, що пацієнтам з СПК часто встановлюють діагноз функціональний запор. Комітет рекомендує пацієнтам із запорами й абдомінальним болем спочатку лікувати тільки запор. Якщо біль у животі зникає при лікуванні запорів, то пацієнт має функціональний запор. Якщо біль не зникає при відповідному лікуванні тільки запорів, то пацієнт швидше за все має СПК із запором. Підтипи СПК аналогічні тим, які описані в дорослих, і тепер включені в Римські критерії IV. Хоча доказова база для підтипів СПК у дітей обмежена, комітет визнав, що створення концепції підтипів у дітей може бути корисним для дослідницьких цілей.

Синдром подразненого кишечнику вважається розладом осі головного мозку і кишечнику. Симптоми (наприклад, діарея чи запор, тяжкість, біль, психосоціальні розлади) у конкретного пацієнта показують, які саме компоненти осі головного мозку та кишечнику страждають і якою мірою. У деяких дітей із СПК спостерігається ректальна, а не шлункова гіпералгезія, у деяких – функціональний абдомінальний біль без додаткових уточнень (ФАБ-БДУ). Вісцеральна гіперчутливість може стосуватися психологічних розладів у дитини (тривожність, депресія, імпульсивність, гнів). Збільшений рівень прозапальних цитокінів слизової оболонки і їх відмінності можуть бути викликані гострим інфекційним гастроентеритом (постінфекційний СПК). Були продемонстровані зміни в кишковому мікробіомі, хоча незрозуміло, є ці зміни причиною чи результатом СПК і його симптомів. Пацієнти можуть скаржитися на збільшений рівень стресу, занепокоєння, депресії та емоційні проблеми у дітей із СПК. Шкідливі події раннього етапу життя (наприклад, хірургічне втручання) були пов’язані з більш високим ризиком розвитку функціональних розладів абдомінального болю (ФРАБ) у дитячому віці, у тому числі СПК.

Лікування. Існує дуже мало подвійних сліпих рандомізованих досліджень щодо лікування дітей з СПК. Більшість рандомізованих педіатричних досліджень змішали всі ФРАБ разом. Є дані, що підтверджують корисність пробіотиків. В одному невеликому проспективному подвійному сліпому дослідженні дітей повідомлялося про ефективність м’ятної олії в зниженні тяжкості болю. Нещодавно в подвійному сліпому перехресному дослідженні дітей із СПК (всіх підтипів) було доведено ефективність елімінаційної дієти для скороченого споживання олігосахаридів, дисахаридів, моносахаридів і поліолів, що піддаються ферментації. Поведінкові методи лікування, які описані в розділі ФАБ-БДУ, також можуть бути рекомендовані для дитячих СПК. Основна увага поведінкової терапії повинна бути приділена оптимізації навичок подолання симптомів.

Абдомінальна мігрень

Абдомінальна мігрень – це рекурентний ідіопатичний розлад, що спостерігається переважно в дітей і проявляється нападами серединного болю в животі (серединна лінія). Між нападами стан хворих не порушений, біль помірної або вираженої інтенсивності, супроводжується вазомоторними симптомами, нудотою та блюванням. Термін «абдомінальна мігрень» почав використовуватися в 1921 році, після того як J.A. Buchanan описав напади болю в животі при відсутності головного болю.

Епідеміологія. Частота абдомінальної мігрені коливається від 1 до 23% залежно від діагностичних критеріїв, які використовуються для встановлення діагнозу. Оскільки Римські критерії II були замінені на Римські критерії III, частота її діагностики у дітей істотно зросла. Діагностичні Римські критерії III були більш інклюзивними і менш конкретними, ніж Римські критерії II. Римські критерії III мали високу прогностичну цінність (100%), але низьке негативне прогностичне значення (7,7%), що могло б призвести до неправильного діагностування ФРАБ як абдомінальної мігрені.

Діагностичні критерії для абдомінальної мігрені мають включати все з указаного нижче принаймні двічі за 6 міс до встановлення діагнозу (Hyams et al., 2016):

пароксизмальні напади інтенсивного, гострого біля пупка, середньої лінії або дифузного абдомінального болю тривалістю 1 год або більше (повинні бути тяжкі і виснажливі симптоми);
напади з інтервалом кілька тижнів або місяців;
біль, який викликає непрацездатність і перешкоджає нормальній діяльності;
стереотипні моделі та симптоми в окремих пацієнтів;
біль, пов’язаний з 2 або більше причинами з наведеного переліку:

– анорексія;

– нудота;

– блювання;

– головний біль;

– світлобоязнь;

– блідість;

– після відповідного обстеження симптоми неможливо повністю пояснити іншим медичним станом.

Клінічна оцінка. На користь діагнозу свідчать зв’язок таких неспецифічних продромальних симптомів, як зміна поведінки або настрою (14%), світлобоязнь і вазомоторні симптоми, аналогічні тим, які відчувають діти з мігренню, а також анамнестичні дані про полегшення симптомів на фоні терапії мігрені.

Патофізіологічні особливості. Абдомінальна мігрень, СЦБ і головний біль, імовірно, мають спільні патофізіологічні механізми; також вони бувають епізодичними і стереотипними, з безсимптомними інтервалами між нападами. Діти з абдомінальною та класичною мігренню повідомляють про подібні тригери (наприклад, стрес, втома й поїздка), які пов’язані з симптомами (наприклад, анорексія, нудота й блювання) і факторами полегшення (наприклад, відпочинок і сон). І абдомінальна мігрень, і СЦБ може розвинутися в головний біль у зрілому віці. Підвищена активність збудливих амінокислот була виявлена в пацієнтів із класичною мігренню, що, можливо, пояснює ефективність деяких лікарських препаратів, які збільшують рівень γ-аміномасляної кислоти.

Комітет експертів вважає, що дані, засновані на Римських критеріях II, дають краще уявлення про реальну поширеність абдомінальної мігрені. Щоб відповідати діагностичним критеріям СЦБ, комітет експертів вирішив використовувати ту саму частоту й кількість епізодів, а саме 2 рази протягом 6 міс. Комітет експертів змінив такі компоненти основних критеріїв: «біль навколо пупка» замінюється на «серединний біль, біль навколо пупка або дифузний біль у животі», як описано в різних публікаціях, «напади, інтервал між якими становить кілька тижнів або кілька місяців» замінено на «повернення до вихідного рівня здоров’я», хоча останнє формулювання не може пояснити базових шлунково-кишкових симптомів і здатне ввести в оману батьків. Для підвищення специфічності діагностики комітет експертів вирішив додати «стереотипні моделі і симптоми в окремих пацієнтів». Діагноз не виключає наявності інших ФРАБ для симптомів поза епізодами. Крім того, експерти підкреслили, що основним симптомом має бути абдомінальний біль.

Лікування. План лікування визначається частотою, тяжкістю і впливом нападів абдомінальної мігрені на якість життя дитини та її сім’ї. При подвійному сліпому плацебо-контрольованому перехресному дослідженні за участю 14 дітей було доведено перевагу профілактичного перорального використання пізотифену (Pizotifen) – препарату з антисеротоніновим, антитриптаміновим і антигістамінним ефектами. Було проведено успішну профілактику такими лікарськими засобами, як амітриптилін, пропранолол і кіпрогептадін.

Функціональний абдомінальний біль без додаткових уточнень

Термін «функціональний абдомінальний біль без додаткових уточнень» у Римських критеріях IV замінює поняття функціонального абдомінального болю і синдрому ФАБ у Римських критеріях III.

Епідеміологія. У середньому від 35 до 38% дітей молодшого шкільного віку повідомляють про абдомінальний біль щотижня. Тільки близько в однієї третини з цих дітей симптоми відповідають Римським критеріям для діагностики будь-якого ФРАБ. Поширеність ФАБ-БДУ становить 2,7% у школярів Колумбії і 4,4% у школярів Шрі-Ланки, відповідно до Римських критеріїв III. Проведені у США й Німеччині дослідження з використанням опитування батьків виявили, що поширеність ФАБ-БДУ становить 1,2 і 2% відповідно.

Діагностичні критерії. Для встановлення діагнозу ФАБ-БДУ мають спостерігатися всі нижчевказані симптоми принаймні 4 рази на місяць протягом 2 міс до встановлення діагнозу (Hyams et al., 2016):

епізодичний або безперервний абдомінальний біль, який виникає не тільки під час фізіологічних подій (наприклад, харчування, менструація);
недостатні критерії для СПК, функціональної диспепсії або абдомінальної мігрені;
після відповідного обстеження симптоми неможливо повністю пояснити іншим медичним станом.

Обґрунтування зміни діагностичних критеріїв. Частота абдомінального болю, необхідна для діагностики, змінюється від щотижневої до 4 разів на місяць для узгодження з іншими критеріями ФРАБ. Це дозволяє включити дітей, захворювання яких інакше не кваліфікувалися б як ФРАБ. Формулювання «який виникає не тільки під час фізіологічних подій (наприклад, харчування, менструації)» було додано для узгодження з критеріями у дорослих і демонстрації спостережень того, що у пацієнтів із ФРАБ симптоми можуть погіршитися під час таких фізіологічних подій, як харчування і менструація, а також виникати в інших випадках. Комітет також скоротив категорію ФАБ, ураховуючи те, що втрата функції може супроводжуватися іншими діагнозами з Римських критеріїв, таких як СПК.

Патофізіологія. У дослідженнях, що відокремлюють ФАБ-БДУ від СПК, припускається, що діти з ФАБ-БДУ взагалі не мають ректальної гіперчутливості на відміну від дітей з СПК. Повідомляється, що діти з ФАБ-БДУ мають нижчі антральні скорочення і повільніший пасаж рідкої їжі в порівнянні зі здоровими, але клінічне значення цього висновку є незрозумілим. Доведений зв’язок між психологічним стресом і хронічним абдомінальним болем у дітей і підлітків. Хронічний абдомінальний біль пов’язаний зі стресовими життєвими подіями, такими як розлучення батьків, госпіталізація, знущання і жорстоке поводження в дитинстві.

Клінічна оцінка. Діти з ФАБ-БДУ часто повідомляють про неспецифічні та позакишкові соматичні симптоми, які не обов’язково вимагають лабораторного або рентгенологічного дослідження. Часто для заспокоєння батьків виконується обмежена діагностика. Особливу увагу слід приділити наявності вегетативних симптомів, зокрема в дітей із синдромом постуральної ортостатичної тахікардії.

Лікування. Хоча випробування в дорослих показали ефективність спазмолітиків, мебеверин не був значно кращим за плацебо у дітей. Невелике випробування амітриптиліну виявило переваги, тимчасом як у великому багатоцентровому дослідженні це не вдалося повторити. Нещодавнє велике дослідження з циталопрамом виявило його ефективність порівняно з плацебо в лікуванні дітей із ФАБ. Лікарі, пацієнти і батьки повинні бути поінформовані про особливе попередження, видане Управлінням з контролю за якістю харчових продуктів і лікарських засобів (FDA) США через підвищений ризик суїцидальних нахилів у підлітків. Гіпнотерапія і когнітивно-поведінкова терапія мають короткострокові та довгострокові переваги в цих пацієнтів.

Функціональний запор (ФЗ)

Це стан, який виявляється зміною випорожнень кишечнику до 2 разів на тиждень або менше і відходженням твердих калових мас, що супроводжується утрудненням акту дефекації, а також відчуттям неповного випорожнення.

Епідеміологія. Пік захворюваності на запори відзначається під час навчання дитини користуванню туалетом, без будь-яких статевих відмінностей. ФЗ у дитинстві не залежить від соціального статусу, розміру сім’ї, порядкового положення дитини в сім’ї або віку батьків. Хлопчики із запором мали більш високі показники фекального нетримання, ніж дівчатка.

Діагностичні критерії мають включати 2 або більше з таких ознак, що реєструються щонайменше 1 раз на тиждень протягом як мінімум 1 міс з недостатніми критеріями для діагностики СПК:

принаймні 2 або менше актів дефекації на тиждень у дитини віком 4 роки;
щонайменше 1 напад нетримання калу на тиждень;
в історії хвороби є повторювана ригідність або надмірне вольове утримання випорожнень;
в історії хвороби є хворобливі або жорсткі рухи кишечнику;
наявність великої фекальної маси в прямій кишці;
в історії хвороби – дані про випадки утрудненої дефекації з виділенням калових мас;
після відповідного обстеження симптоми неможливо повністю пояснити іншим медичним станом.

Обґрунтування зміни діагностичних критеріїв. Єдиною зміною є зниження тривалості симптомів з 2 міс до 1 міс, необхідних для виконання критеріїв, з метою гармонізації рекомендацій стосовно запору з керівництвами Європейського та Північноамериканського товариств дитячої гастроентерології, гепатології та харчування (ESPGHAN, NASPGHAN), які вказують, що 2-місячний інтервал, наведений в Римських критеріях III для дітей старшого віку, може невиправдано затримувати початок лікування.

Патофізіологія. Оскільки ФЗ рівною мірою зустрічається в обох статей, у дітей, що живуть у різних соціально-економічних умовах, дотримуються різних дієтичних практик і зазнають різного культурного впливу, швидше за все, ключовим фактором є універсальний інстинкт з метою уникнення дефекації через біль або соціальні причини (наприклад, школу, подорожі). Через утримання слизова оболонка товстої кишки поглинає воду з фекалій і утримувані випорожнення стають все більш важкими для виходу. Цей процес призводить до порочного кола тримання випорожнень, у якому пряма кишка стає все більш розтягнутою, що спричиняє її переповнення та нетримання калу, втрату відчуття прямої кишки і, зрештою, втрату нормального позиву до дефекації. Збільшення обсягу калових мас у прямій кишці також викликає зменшення рухливості у вище розташованих відділах кишечнику, що призводить до анорексії, здуття живота й болю.

Клінічна оцінка. Ми підтримуємо керівні принципи консенсусу для оцінки та лікування дітей з ФЗ, опублікованого Європейським та Північноамериканським товариствами дитячої гастроентерології, гепатології та харчування. Деякі з рекомендацій і керівних принципів перераховані тут:

Римські критерії рекомендуються для визначення ФЗ у всіх вікових групах;
діагноз ФЗ базується на історії хвороби та фізичному обстеженні;
тривожні ознаки, симптоми та діагностичні ключі повинні бути використані для ідентифікації основного захворювання, відповідального за запор;
якщо наявний тільки один Римський критерій і діагноз ФЗ є невизначеним, рекомендується цифрове дослідження аноректуму, щоб підтвердити діагноз і виключити основні медичні умови;
немає сенсу в повсякденному використанні абдомінального рентгену для діагностики ФЗ;
у дітей може бути використана проста абдомінальна рентгенограма, якщо є підозра на фекальне ущільнення, але в яких фізичне обстеження є ненадійним або не можливе;
не рекомендується регулярна діагностика алергії на коров’яче молоко дітям із запорами за відсутності тривожних симптомів;
дітям із запорами за відсутності тривожних симптомів не рекомендуються лабораторні аналізи для виявлення гіпотиреозу, целіакії та гіперкальціємії;
основним показанням для виконання аноректальної манометрії при обстеженні дитини зі стійким запором є оцінка наявності проктогенного гальмівного рефлексу;
ректальна біопсія є золотим стандартом для діагностики хвороби Гіршпрунга;
не слід використовувати барієву клізму як початковий діагностичний інструмент для оцінки ФЗ.

Лікування. Систематичний огляд показав, що тільки 50% дітей звернулися по високоспеціалізовану медичну допомогу, пройшли терапію від 6 до 12 міс і в них успішно було усунуто необхідність у застосуванні застосування проносних засобів. Просвітницька робота так само важлива, як і медикаментозна терапія, вона має включати консультування сімей з визначення «поведінки утримання», використовувати такі поведінкові втручання, як привчання до регулярного використання туалету, щоденники для відстеження випорожнень і систему винагороди за успішне випороження. Рекомендується прийом звичайної клітковини і рідин, тимчасом як додавання пребіотиків і пробіотиків до режиму в цей час не підтримується адекватними доказами.

Фармакологічний підхід включає 2 етапи: ректальне або пероральне звільнення товстої кишки від калових мас у дітей з фекаломою та підтримуюча терапія для запобігання повторному накопиченню калу з використанням різних агентів. Поліетиленгліколь використовується в терапії першої лінії для дітей із запором. У трьох останніх Кокранівських оглядах поліетиленгліколь був кращим за лактулозу, хоча якість доказів була незадовільною через обмежену кількість даних, гетерогенність і високий ризик похибки в проаналізованих дослідженнях.

Література

Майданник В.Г. Римські критерії III (2006) діагностики функціональних гастроінтестинальних розладів у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2007. – № 3. – С. 5-13.
Майданник В.Г. Болезни органов пищеварения у детей. – К.: СП «Інтертехнодрук», 2010:1157.
Майданник В.Г. Римські критерії IV (2016): що нового? // Міжнародний журнал педіатрії, акушерства та гінекології. – 2016. – № 10 (1). – С. 10-18.
Benninga M.A., Nurko S., Faure C. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler. Gastroenterology. 2016; 150(6): 1443-1455.
Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology. 2006; 130 (5): 1377-1390.
Drossman D.A. Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features, and Rome IV. Gastroenterology. 2016; 150(6): 1262-1279.
Hyams J.S., Di Lorenzo C., Saps M. et al. Functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology. 2016; 150(6): 1456-1468.

Повний список літератури, що включає 90 джерел,
знаходиться в редакції.

Номер: Тематичний номер «Педіатрія» №3 (38), вересень 2016 р.