2 липня, 2019
Метаболічний синдром: сучасні підходи та небезпека у вагітних
Метаболічний синдром (МС) характеризується експертами Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) як «пандемія XXI століття» у зв’язку з його поширеністю серед населення, високим ризиком розвитку серцево-судинних захворювань (ССЗ) і передчасної смертності.
Метаболічний синдром зустрічається у 15% європейців, а ризик розвитку смерті від всіх причин і ССЗ протягом 8,8 року спостереження був значущо вищим в осіб із МС, ніж без нього [1]. За даними метааналізу 37 проспективних досліджень, кількість випадків ССЗ і смерті у пацієнтів із МС була в 2 рази вищою, ніж без нього [2].
Слід зазначити, що ризик розвитку кардіоваскулярної та загальної смертності збільшується навіть із досягненням показника індексу маси тіла (ІМТ) верхньої межі норми. У пацієнтів з ІМТ >35 кг/м2 спостерігався найвищий ризик смерті від ССЗ (ОР 1,88; ДІ 1,05-3,34) [3]. Подібні ефекти були відзначені при хронічних захворюваннях, у тому числі при хронічному обструктивному захворюванні легень [4], цукровому діабеті (ЦД) 2 типу [5], гострому коронарному синдромі [6], миготливій аритмії [7] і навіть при деяких онкологічних захворюваннях [8]. Встановлено, що у хворих на артеріальну гіпертензію, які страждають ожирінням, ризик розвитку ішемічної хвороби серця (ІХС) підвищений у 2-3 рази, а ризик інсульту – у 7 разів.
Зокрема, доведено, що МС негативно впливає не тільки на глобальний серцево-судинний ризик, а й на функцію нирок. Частота хронічної хвороби нирок (ХХН) у пацієнтів із МС у 1,64 раза вища, ніж у пацієнтів без МС [3], при цьому МС є значущим фактором ризику розвитку ХХН у пацієнтів віком до 60 років, і це співвідношення має лінійний характер [4].
Важливим є той факт, що до проявів МС у даний час відносять схильність до тромбоутворення, печінковий стеатоз/стеатогепатит, мікроальбумінурію/нефропатію, енцефалопатію, нейросенсорну туговухість, жовчнокам’яну хворобу, полікістоз яєчників, гіперурикемію, синдром обструктивного апное під час сну, остеопороз, патологію періодонту, імпотенцію/сексуальну дисфункцію тощо.
Останнім часом дедалі більше наукових досліджень підтверджують, що одним із основних механізмів, які призводять до розвитку серцево-судинних ускладнень (ССУ) у пацієнтів з ожирінням, є специфічна гормональна активність вісцеральної жирової тканини, адипоцити якої в нормі розташовуються не тільки в ділянці живота, а й навколо серця, нирок, печінки, судин [9, 10].
За даними ВООЗ, понад 1,9 млрд дорослих людей мають надлишкову масу тіла. Із них понад 600 млн осіб страждають від ожиріння. Так, за останнє десятиліття кількість хворих на ожиріння збільшилася на 75%. Очікується, що до 2030 року в Європі від ожиріння страждатимуть вже 73% чоловіків і 63% жінок.
Основним компонентом МС прийнято вважати абдомінальне ожиріння як відображення вісцерального ожиріння, ступінь якого оцінюють за непрямим показником – величиною окружності талії (ОТ). Низка досліджень довели важливість визначення ОТ як предиктора кардіометаболічних факторів ризику (артеріальна гіпертензія, дисліпідемія та гіперглікемія) і несприятливі наслідки (ЦД, ІХС та смертність) [11-13]. За результатами досліджень було показано, що ОТ є більш вагомим предиктором кардіометаболічних порушень та їх несприятливих наслідків, ніж ІМТ. На підставі цих досліджень у 1998 році ВООЗ було запропоновано використовувати в якості критерію абдомінального ожиріння ОТ у чоловіків понад 102 см, у жінок – понад 88 см. Ці критерії є також складовою рекомендацій Європейської асоціації кардіологів.
Слід зазначити, що в основі патогенезу МС лежить інсулінорезистентність. Результат метааналізу досліджень тривалістю від 5 до 7,5 року, в яких відстежувалися інциденти розвитку ЦД у різних груп із метаболічними порушеннями, показав, що в осіб із МС та порушенням толерантності до глюкози (ПТГ) ризик розвитку ЦД у найближчі 5 років становить 40%, що в 2,5 раза вище порівняно з групою хворих із ПТГ без МС.
Інсулінорезистентість також є одним із чинників виникнення ССУ. Зокрема, при вираженій інсулінорезистентності існує суттєвий патологічний вплив на міокард багатьох чинників, а саме вільні жирні кислоти, інсуліноподібний фактор росту, які, в свою чергу, відіграють важливу роль у виникненні ремоделювання міокарда та формуванні його електричної нестабільності. У кінцевому підсумку це призводить до розвитку порушень ритму серця, у тому числі й загрозливих шлуночкових порушень.
Крім того, поєднання МС і артеріальної гіпертензії збільшує ризик виникнення ССУ, навіть за умови відсутності традиційних факторів ризику їх виникнення.
Три групи діагностичних критеріїв МС
Критерії, рекомендовані експертами Національного інституту здоров’я США, Комісією з лікування атеросклерозу, що діє в рамках національної освітньої програми (NCEP АТР III), є найбільш адаптованими до клінічної практики (табл. 1).
Критерії ВООЗ, крім того, враховують наявність інсулінорезистентності, однак використання цього показника у клінічній практиці є обмеженим через необхідність дорогого й тривалого дослідження стану вуглеводного обміну (табл. 2).
Діагностичні критерії Американської асоціації клінічних ендокринологів поєднують у собі критерії діагностики МС ВООЗ та експертів Національного інституту здоров’я США (табл. 3).
Ожиріння під час вагітності є чинником ризику народження дітей як із дефіцитом маси тіла, так і з патологічно надмірною вагою, що, в свою чергу, підвищує ризик розвитку метаболічних порушень у даної групи дітей протягом життя [14, 15].
За даними досліджень американських авторів, ожиріння відзначається у 20% жінок на момент вагітності й загалом діагностується у 30% жінок репродуктивного віку.
Діагностичним критерієм ожиріння під час вагітності є величина ІМТ >30 кг/м2. Це підвищує ризик розвитку синдрому затримки росту плода, його макросомії, гестаційного ЦД, прееклампсії, синдрому раптової смерті плода [16]. Так, було виявлено, що ІМТ >30 кг/м2 підвищує ризик розвитку прееклампсії у 2-3 рази, у той час як збільшення показника ІМТ на 5-7 кг/м2 перед вагітністю подвоює ризик розвитку цього ускладнення. Є дані, які вказують на те, що наявність ожиріння під час вагітності підвищує ризик індукованих передчасних пологів, на відміну від дефіциту маси тіла, який асоційований із мимовільними передчасними пологами [17-19].
За результатами досліджень, наявність ожиріння підвищує ризик проведення операції кесаревого розтину в 2 рази. Слід зазначити, що ожиріння корелює з більш високим ризиком розвитку ряду післяопераційних ускладнень, таких як кровотеча, тромбоз глибоких вен, розвиток інфекційних ускладнень. Водночас наявність ожиріння асоційована й з більш високим ризиком ускладнень при пологах [19], а під час вагітності вона підвищує ризик перинатальної смертності та розвитку патології плода. Також давно встановлено взаємозв’язок ожиріння з розвитком макросомії плода [20].
Ряд досліджень (Salihu H.M. et al., 2007, Stothard K.J. et al., 2009) показали що ожиріння підвищує ризик внутрішньоутробної загибелі плода в 5 разів, а також наявність кореляції між величиною ІМТ у матері та рівнем дитячої смертності [21]. Є дані, що вказують на взаємозв’язок ожиріння з розвитком ряду вроджених аномалій плода, таких як spina bifida, патологія серцево-судинної системи, омфалоцеле [22].
Наявність МС при вагітності зумовлює вплив метаболічних порушень на систему гемостазу. Фізіологічно під час вагітності спостерігається підвищення ризику тромбоемболічних ускладнень (за даними деяких авторів, у 4-5 разів) порівняно зі станом до вагітності. За результатами сучасних досліджень, МС асоційований із гіперкоагуляцією внаслідок підвищення активності плазматичної ланки гемостазу, зниження фібринолізу, виникнення ендотеліальної дисфункції, підвищення активності тромбоцитів [23, 24]. Ці порушення в системі коагуляції і фібринолізу можуть бути додатковими факторами, що погіршують перебіг вагітності й підвищують ризик тромботичних ускладнень у пацієнток із МС [25].
Отже, МС є суттєвою проблемою для світової медицини, що зумовлено, з одного боку, постійним зростанням його поширеності в загальній популяції, а з іншого – високим ризиком виникнення ССУ. На сьогодні відомо, що ожиріння як один із діагностичних критеріїв МС асоційоване з розвитком цілого ряду гестаційних ускладнень, таких як затримка росту й макросомія плода, гестаційний ЦД, прееклампсія, синдром раптової смерті плода тощо. Негативний вплив МС у вагітних визначається також порушеннями системи гемостазу й підвищенням ризику тромбоемболічних ускладнень.
Література
1. Gami A.S., Witt B.J., Howard O.E. Metabolic syndrome and risk of incident cardiovascular events and death. Asystematic review and meta-analysis of longitudinal studies. J Am Coll Cardiol. 2007;49:403-14.
2. Moebus S., Stang A. The metabolic syndrome - a controversial diagnostic concept. Herz. 2007;32 (7):529-40.
3. Romero-Corral A., Montori V.M., Somers V.K. Association of bodyweight with total mortality and with cardiovascular events in coronary artery disease: A systematic review of cohort studies. Lancet. 2006;368:666-78.
4. Schols A.M.W.J., Broekhuizen R., Weling-Scheepers C.A. et al. Body composition and mortality in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Clin Nutr. 2005;82 (1):53-9.
5. Carnethon M.R., De Chavez P.J.D., Biggs M.L. et al. Association of weight status with mortality in adults with incident diabetes. JAMA. 2012;308 (6):581-90.
6. Angerås O., Albertsson P., Karason K. et al. Evidence for obesity paradox in patients with acute coronary syndromes: a report from the Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry. Eur Heart J. 2013;34 (5): 345-53.
7. Lavie C.J., Milani R.V., Ventura H.O. Obesity and cardiovascular disease: risk factor, paradox, and impact of weight loss. J Am Coll Cardiol. 2009;53 (21):1925-32.
8. Dalamaga M. Obesity, insulin resistance, adipocytokines and breast cancer: New biomarkers and attractive therapeutic targets. World J Exp Med. 2013;3 (3):34-42.
9. Roytberg G.E., Dorosh Zh.V., Kurushkinа O.V. Metabolic syndrome and fat distribution: common ground and contradictory relationship. Preventive Medicine. 2010, 13 (1):22-25.
10. Schnabel R., Messow C.M., Lubos E. Association of adiponectin with adverse outcome in coronary artery disease patients: results from the AtheroGene study. JAMA. 2009;302:345-56.
11. Wang Y., Rimm E.B., Stampfer M.J. et al. Comparison of abdominal adiposity and overall obesity in predicting risk of type 2 diabetes among men. Am J Clin Nutr. 2005;81 (3):555-63.
12. Yusuf S., Hawken S., Ounpuu S. et al. Interheart Study Investigators. Obesity and the risk of myocardial infarction in 27,000 participants from 52 countries: a case-control study. Lancet. 2005;366:1640-9.
13. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) Russ J Cardiol. 2014, 1 (105):5-95.
14. Gluckman P.D., Hanson M.A., Cooper C., Thornburg K.L. Effect of in utero and earlylife conditions on adult health and disease. N Engl J Med. 2008; 359(1):61-73.
15. Lakshmy R. Metabolic syndrome: Role of maternal undernutrition and fetal program ming. Rev Endocr Metab Disord. 2013 Sep;14(3):229-40.
16. Kristensen J., Vestergaard M., Wisborg K., Kesmodel U., Secher N.J. Pre-pregnancy weight and the risk of stillbirth and neonatal death. BJOG. 2005; 112(4):403-408.
17. Bhattacharya S., Campbell D.M., Liston W.A. Effect of body mass index on pregnancy outcomes in nulliparous women delivering singleton babies. BMC Public Health. 2007;24:168.
18. Meenakshi, Srivastava R., Sharma N.R., Kushwaha K.P., Aditya V. Obstetric Behavior and Pregnancy Outcome in Overweight and Obese Women. The Journal of Obstetrics and Gynecology of India. 2012; 62(3):276-280.
19. Nohr E.A., Vaeth M., Bech B.H., Henriksen T.B., Cnattingius S., Olsen J. Maternal obesity and neonatal mortality according to subtypes of preterm birth. Obstet Gynecol. 2007;110(5):1083-1090.
20. Yogev Y., Catalano P.M. Pregnancy and Obesity. Obstet Gynecol Clin N Am. 2009; 36:285300.
21. Salihu H.M., Dunlop A., Hedayatzadeh M. Extreme obesity and risk of stillbirth among black and white gravidas. Obstet Gynecol. 2007;110:552-557 41.
22. Yu C.K., Teoh T.G., Robinson S. Obesity in pregnancy BJOG. 2006;113:1117-1125.
23. Despre’s J.P., Lemieux I., Bergeron J., Pibarot P., Mathieu P., Larose E., Rode’s-Cabau J., Bertrand O.F., Poirier P. Abdominalbesity and the metabolic syndrome: contribution to global cardiometabolic risk. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2008;28:1039-1049.
24. Franchini M., Targher G., Montagnana M., Lippi G. Themetabolic syndrome and the risk of arterial and venousthrombosis. Thrombosis Research. 2008; 122:727-735.
25. Jacobsen A.F., Skjeldestad F.E., Sandset P.M. Incidence and risk patterns of venous thromboembolism in pregnancy and puerperium - a register-based casecontrol study. Am J Obstet Gynecol. 2008;198:231-237.