2 липня, 2019
На прийомі – жінка зі спінальною травмою
Репродуктивне та соматичне здоров’я жiнок з iнвалiднiстю
Шановні читачі!
З огляду на численні звернення жінок з особливими потребами, включаючи осіб з інвалідністю, стосовно з’ясування певних питань щодо реалізації їхніх репродуктивних прав, ми започатковуємо рубрику, присвячену висвітленню саме таких проблемних питань – «Репродуктивне та соматичне здоров’я жінок з інвалідністю».
Ми привертатимемо увагу до проблем, з якими найчастіше звертаються жінки з інвалідністю, зокрема зі спінальною травмою. У наступних випусках продовжимо розглядати нагальні питання щодо пацієнток, які мають особливі потреби внаслідок серцево-судинних захворювань, аутоімунної, онкологічної патології та інших проблем, що призводять до довгострокових фізичних, розумових, інтелектуальних або сенсорних порушень.
Адже у комплексі з різними іншими труднощами вони можуть перешкоджати повноцінній та ефективній участі в житті суспільства таких жінок на рівних умовах з іншими.
Особливості гінекологічного огляду жінок зі спінальною травмою
Огляд тазових органів жінки зі спінальною травмою (СТ) має проводитися таким чином, щоб забезпечити як доступність обстеження, так і безпеку та комфорт пацієнтки. Перш за все для цього необхідні регульовані столи, які нижчі від стандартної висоти коляски на 40-50 см, що полегшує доступ лікаря до обстежуваної. Такі столи мають бути оснащені поручнями з обох боків, що забезпечують безпеку пацієнтки й дозволяють їй самостійно рухатися вгору або вниз по столу. Певні моделі столів оснащені альтернативними стременами, що підвищує комфорт для жінок з обмеженим діапазоном рухів нижніх кінцівок.
Важлива роль належить асистенту, який бере участь у такому обстеженні, а за необхідності – може вручну підтримувати нижні кінцівки, регулюючи їх приведення/відведення, позицію згинання/розгинання для пацієнток із СТ, церебральним паралічем (ЦП), інсультом, ортопедичною травмою, розсіяним склерозом та навіть ожирінням. У пацієнток із СТ та ЦП, які часто мають дуже тяжкі згинальні контрактури, може бути краще використовувати положення на спині, з колінами, приведеними до грудної клітки, або у положенні на боці, або лежачи з упором на п’яти. У будь-якому разі, лікарю необхідно відводити більше часу на обстеження пацієнтки із СТ.
У жінок з ушкодженням спинного мозку та ураженнями вище Th6 можуть виникати певні проблеми під час гінекологічного огляду, оскільки ці пацієнтки піддаються підвищеному ризику виникнення епізоду автономної вегетативної дизрефлексії (АВД) під час обстеження цього типу. У таких випадках рекомендується випорожнення сечового міхура до початку обстеження й виконання стандартних програм випорожнення кишечника напередодні візиту до лікаря, щоб мінімізувати ризик виникнення епізоду АВД під час обстеження.
При огляді із дзеркалом необхідно уникати швидкого потягування вниз, обережно регулювати розташування ніг, оскільки грубі дії можуть призвести до збільшення спастичності м’язів. Ми рекомендуємо застосування спрею лідокаїну на промежину перед уведенням дзеркала, що зменшує ймовірність розвитку АВД. Місцеве застосування спрею лідокаїну також може бути корисне для зменшення дискомфорту при обстеженні жінок, які не народжували, або літніх пацієнток. Крім того, слід пам’ятати про необхідність контролю артеріального тиску під час вагінального обстеження та наявності у кабінеті антигіпертензивних засобів швидкої дії.
Основні рекомендації щодо вирішення акушерських проблем
По-перше, необхідно відмовитися від безпідставного залякування жінок із СТ тяжкими ускладненнями під час вагітності. Іноді, на жаль, до такої тактики вдаються і члени їхніх родин.
У чому ми бачимо проблему: медичним працівникам часто бракує базової інформації, необхідної для надання консультацій таким жінкам, що сприяє поширенню серед них необґрунтованих побоювань щодо клінічних наслідків вагітності та пологів.
По-друге, ми стикнулися з проблемою, коли медичні працівники не пропонують пацієнткам із СТ інформацію щодо контрацепції, притому що в більшості випадків фертильність у жінок зберігається навіть після тяжкої СТ.
По-третє, ми часто спостерігаємо ситуацію, коли пацієнтка з обмеженими можливостями не звертається й не отримує консультацію, оскільки має побоювання, що надавачі медичних послуг та родина негативно поставляться до її рішення мати сім’ю й народжувати дітей.
Які питання мають бути висвітлені під час консультації жінок із СТ?
- Вплив її індивідуальної ситуації на перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду.
- Вплив вагітності, пологів на її індивідуальну ситуацію.
- Яким чином медикаменти, які вона приймає внаслідок свого захворювання, можуть вплинути на стан плода.
- Що потрібно змінити у стилі життя, який об’єм обстеження до настання вагітності та яку преконцепційну (перед зачаттям) підготовку провести, щоб процес вагітності й народження дитини був максимально успішним.
- Які корективи слід внести до внутрішньосімейних відносин для забезпечення догляду за новонародженим.
- Як дізнатися про громадські інформаційні ресурси, про підтримку спільноти стосовно жінок із СТ та їхніх родин.
Під час такої консультації лікар має визначити, наскільки жінка здатна сама себе обслуговувати. Важливою є наявність відповідних груп підтримки, що об’єднують жінок із позитивним досвідом материнства.
Надзвичайно важливо пам’ятати, що у випадку здійснення антенатального догляду за жінкою із СТ акушер-гінеколог стає лікарем первинної допомоги, а отже, має знати, які соматичні й неврологічні особливості існують під час вагітності у жінок із СТ.
Антенатальний догляд при СТ у жінки
У жінок з інвалідністю може бути наявний широкий спектр фізичних і психічних розладів, кожен з яких у різний спосіб впливає на вагітність. Тому якісна допологова допомога починається з ретельного вивчення історії та фізичного обстеження й оцінки цих показників. Після цього акушер-гінеколог має займатися питаннями і проблемами, більш специфічними для жінок з інвалідністю.
Питання контрацепції
Бажано, щоб лікарі, які надають невідкладну медичну допомогу при СТ, або фахівці з реабілітації при травмах чи захворюваннях спинного мозку мали певні знання стосовно контрацепції зважаючи на певні особливості у жінок із СТ, а також щоб під час перебування жінки репродуктивного віку у хірургічному або травматологічному відділенні їй проводилося б консультування акушером-гінекологом.
Слід зазначити, що презервативи можуть бути найпростішим методом контрацепції, якщо немає індивідуальної чутливості до латексу. Для жінки з обмеженим контролем рухів рук використання сперміцидної піни, губок, діафрагми або гелю може становити складнощі. Якщо партнер бере на себе відповідальність за введення даних препаратів або пристроїв, то даний метод також можна використовувати.
На окрему увагу заслуговують комбіновані оральні контрацептиви, оскільки через підвищений ризик тромбоемболічних ускладнень їх використання є сумнівним.
Внутрішньоматкові спіралі (ВМС) можуть спричиняти проблеми, якщо жінка має відсутність відчуття тазових органів і не може перевірити позиціонування такого засобу. Це може призвести до того, що випадіння спіралі залишиться непоміченим Крім того, слід пам’ятати про підвищений ризик інфікування сечовивідних шляхів, тому існують певні обмеження до введення ВМС.
Як альтернативу можна розглядати внутрішньом’язові ін’єкції Депо-провера, оскільки вони виконують подвійну роль контрацепції та пригнічення об’єму менструальних крововтрат.
Планування вагітності
Кожна жінка повинна мати право самостійно вирішувати, чи готова вона до материнства й коли саме вона хоче завагітніти, оскільки це суто особисте рішення. Однак, приймаючи таке рішення, варто оцінити, чи в змозі вона впоратися з фізіологічними змінами під час вагітності та із подальшими завданнями материнства, враховуючи індивідуальні фізичні обмеження. Однак за правильної підготовки й підтримки родини можливо подолати багато з існуючих пересторог – як реальних, так і уявних.
Слід бути емоційно підготовленою до зачаття, переживань під час вагітності та пологів, пов’язаних з обмеженими фізичними можливостями. Попереду багато змін, і важливою частиною емоційної підготовки буде навчитися справлятися з ними і пристосовуватися до них. Ретельне планування вагітності (разом із партнером або родиною), поінформованість стосовно змін, які вплинуть на життя усіх членів родини, допоможе підготуватися до пов’язаних із вагітністю та пологами навантажень. За умови спільних зусиль, сумісного планування й розподілу відповідальності між близькими людьми вагітність і материнство можуть стати керованим і приємним процесом.