4 липня, 2019
Острая боль в животе у небеременных женщин: гинекологические причины*
Представляем вашему вниманию обзор статьи американских исследователей Casey A. Boyd и Taylor S. Riall, в которой изложены ключевые аспекты дифференциальной диагностики и лечения гинекологических заболеваний, проявляющихся острой абдоминальной болью.
Пациентки с жалобами на боль в животе часто обращаются к специалистам различного профиля. Диапазон дифференциальной диагностики болевого синдрома достаточно широк и включает заболевания желудочно-кишечного тракта, урогенитальной, сосудистой и легочной систем. Боль в животе может быть вызвана инфекционными, воспалительными или неопластическими процессами, а также анатомическими аномалиями. Лечение больных с этим симптомом зависит от этиологии, и поэтому точный диагноз является основополагающим фактором для назначения адекватной терапии. При обследовании женщин, испытывающих боль в животе, следует учитывать анатомо-физиологические особенности женского организма. Гинекологические заболевания, проявляющиеся острой абдоминальной болью, включают воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), тубоовариальный абсцесс (ТОА), перекрут яичника, геморрагическую овариальную кисту или разрыв таковой, перекрут или дегенерацию лейомиомы матки.
Воспалительные заболевания органов малого таза
ВЗОМТ представляют собой инфекционно-воспалительные заболевания верхних отделов женского полового тракта: шейки матки (цервицит), фаллопиевых труб (сальпингит) и слизистой оболочки матки (эндометрит). Также может наблюдаться перитонит. Предполагается, что ВЗОМТ у женщин возникают в результате восходящего распространения инфекции из нижних половых органов и являются частым осложнением заболеваний, передающихся половым путем. Определению точной локализации воспаления придается меньшее значение, чем ранней диагностике и лечению с целью предотвращения долгосрочной заболеваемости этой категории пациенток. Эпизод острого ВЗОМТ может возникать как рецидив, при синдроме хронической тазовой боли, при внематочной беременности, а также при бесплодии. ВЗОМТ часто наблюдаются у женщин репродуктивного возраста с пиком заболеваемости у лиц 20-40 лет. Средний возраст пациенток составляет 27 лет. В течение репродуктивного периода диагноз ВЗОМТ устанавливается у каждой девятой женщины.
Факторы риска включают наличие ВЗОМТ в анамнезе, большое количество половых партнеров, принадлежность к негроидной расе, использование внутриматочных систем, вредные привычки, низкий социально-экономический статус и недостаточное применение барьерных средств контрацепции.
Наиболее частыми возбудителями ВЗОМТ являются Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, дифтероиды, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma genitalium, Prevotella, Bacteroides, анаэробы и стрептококки. Изначально считалось, что основной причиной ВЗОМТ являются N. gonorrhoeae и C. trachomatis. Однако в настоящее время известно, что лишь две трети случаев воспаления обусловлены данными микроорганизмами. Приблизительно у 30% пациенток заболевание связано с наличием только анаэробов или аэробов без признаков инфицирования N. gonorrhoeae или C. trachomatis. Более чем у половины больных высевается несколько видов бактерий.
Симптомы ВЗОМТ включают боль в животе, тошноту и рвоту, вагинальные выделения, аномальные кровотечения из влагалища, учащение мочеиспускания и боль в нижней части спины. У некоторых пациенток может наблюдаться гипертермия, хотя этот признак не является обязательным. Так, более чем у 50% больных, госпитализированных по поводу ВЗОМТ, не отмечалось повышения температуры тела. Аналогично увеличение количества лейкоцитов, повышение уровня С-реактивного белка, СОЭ и СА-125 – признаки, не специфичные для ВЗОМТ. При физикальном обследовании у женщин с ВЗОМТ обычно определяется болезненность в области живота и таза. При бимануальном исследовании даже незначительное смещение яичников и шейки матки может вызвать болевые ощущения, и, в отличие от острого аппендицита, могут визуализироваться слизисто-гнойные выделения. Поскольку симптомы ВЗОМТ неспецифичны, правильный диагноз устанавливается в 75% случаев.
По этой причине при неясном диагнозе или отсутствии эффекта от лечения следует использовать визуализационную диагностику, при этом ультразвуковое исследование (УЗИ) является методом выбора. При начальных проявлениях или неосложненном течении ВЗОМТ сонографические данные могут быть неизмененными. Как правило, на ультразвуковых изображениях признаки воспаления определяются билатерально, однако могут быть и асимметричными. Для выявления поражения матки и яичников более чувствительным методом является трансвагинальное УЗИ по сравнению с трансабдоминальным. Матка может быть увеличенной, с утолщенным и нечетким эндометрием. В полости эндометрия или малого таза может визуализироваться дебрис. Яичники также могут быть увеличены вследствие реактивного воспаления. При вовлечении в патологический процесс фаллопиевых труб на сонограммах отмечается их отечность, заполнение жидкостью и расширение. Хроническое воспаление маточных труб приводит к формированию ультразвуковой картины «узлы на веревке». При помощи допплерографии можно определить повышенную васкуляризацию и гиперемию фаллопиевых труб.
Кроме УЗИ для диагностики ВЗОМТ может использоваться компьютерная томография (КТ), особенно в остром периоде, когда диагноз неясен и не исключена другая интраабдоминальная патология. Характерные для ВЗОМТ КТ-признаки включают воспаление в области таза и исчерченность жировой клетчатки, жидкость и дебрис в полости матки, нечеткость границ между тканями. При длительно протекающем ВЗОМТ можно наблюдать обструкцию толстого кишечника, гидронефроз или гидроуретер, а также наличие воспалительного процесса в области правого верхнего квадранта брюшной полости.
У некоторых пациенток более точным и эффективным методом диагностики ВЗОМТ может быть магнитно-резонансная томография (МРТ). В частности, это исследование характеризуется высокой чувствительностью в диагностике пиосальпинкса, который обнаруживается в виде гиперинтенсивной трубчатой структуры на Т2-взвешенных изображениях. Также можно выявить исчерченность жировой клетчатки малого таза и утолщение стенки фаллопиевых труб. Тем не менее МРТ не используется в качестве метода первой линии диагностики ВЗОМТ, поскольку УЗИ и КТ являются более экономически выгодными и общедоступными.
Поскольку симптомы ВЗОМТ неспецифичны, в некоторых случаях неопределенного диагноза может понадобиться хирургическое вмешательство. С целью прямой визуализации органов малого таза и диагностики ВЗОМТ без усугубления воспалительного процесса можно выполнить лапароскопию. Однако в настоящее время этот метод, учитывая его инвазивность, не используется в плановом порядке, а только в случаях неопределенности диагноза или при подозрении на развитие осложнений.
Лечение ВЗОМТ включает прежде всего антибактериальную терапию. На сегодняшний день специалисты Центров по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) рекомендуют эмпирическое назначение антибиотиков широкого спектра, эффективных в отношении N. gonorrhoeae, C. trachomatis и анаэробов, независимо от их наличия в культуре эндоцервикального канала. Рекомендуемые схемы парентерального применения антибактериальных препаратов при ВЗОМТ включают цефалоспорины (цефотетан или цефокситин) в сочетании с доксициклином или клиндамицин с гентамицином. Также используются комбинации фторхинолонов (левофлоксацин) с производным нитроимидазола (орнидазол, метронидазол) с последующим переходом на пероральный режим приема. Антибиотикотерапию следует продолжать в течение 14 дней независимо от пути введения препаратов.
Если ВЗОМТ диагностируется во время лапароскопии, проводимой при подозрении на аппендицит или при тазовой боли неустановленной этиологии, тактика ведения пациентки зависит от полученных результатов и уверенности в диагнозе. В отсутствие ТОА для лечения ВЗОМТ можно использовать орошения и антибиотикотерапию по схемам, указанным выше. При легком течении ВЗОМТ следует рассмотреть целесообразность проведения аппендэктомии во избежание диагностических затруднений в будущем.
Синдром Фитца – Хью – Куртиса развивается при распространении воспалительного процесса в правый верхний квадрант брюшной полости через правый брюшинный карман. Затем в инфекционный процесс вовлекаются перитонеальные поверхности внутренних органов, в т.ч. печени, в результате чего возникает перигепатит. У пациенток с синдромом Фитца – Хью – Куртиса в анамнезе, как правило, есть указание на ВЗОМТ и боль в правом верхнем квадранте живота, что может быть расценено как острый холецистит или гепатит. Повышение температуры тела и лейкоцитоз – необязательные признаки, зато характерно повышение уровня С-реактивного белка и СОЭ. Данные УЗИ не дают четких сведений о диагнозе. На КТ-изображениях определяется воспаление в области печени и утолщение ее капсулы. Также можно выявить утолщение стенки желчного пузыря и наличие жидкости вокруг него и печени. С помощью МРТ обнаруживается усиление кровотока в правом верхнем квадранте брюшной полости. При хирургическом вмешательстве видны тонкие (как скрипичные струны) спайки между печеночной капсулой и висцеральной брюшиной. В случаях неострого течения синдрома Фитца – Хью – Куртиса диагноз, как правило, устанавливается случайно во время проведения лапароскопии по поводу другого диагноза (например, лапароскопической холецистэктомии).
Тубоовариальный абсцесс
ТОА является серьезным осложнением ВЗОМТ и встречается приблизительно у 5-34% пациенток с данной патологией. Абсцессы также образуются обычно у женщин репродуктивного возраста. Факторы риска развития ТОА аналогичны таковым для ВЗОМТ; этиология связана с первоначальным инфицированием женского полового тракта. Так, предполагается, что обсеменение патогенами эпителия фаллопиевых труб является первым этапом формирования ТОА. В результате деструкции маточной трубы образуется гнойный экссудат, а возникшая среда с низким содержанием кислорода благоприятствует жизнедеятельности анаэробных микроорганизмов. Последующий воспалительный ответ индуцирует развитие отека, ишемии и некроза стенки фаллопиевой трубы. Окружающие структуры (яичник, круглая и широкая связки матки, контралатеральные труба и яичник, аппендикс, кишечник и мочевой пузырь) могут вовлекаться в распространяющийся воспалительный процесс, и таким образом формируется абсцесс. При прогрессировании заболевания может произойти разрыв последнего. ТОА иногда является следствием других заболеваний: дивертикулита, аппендицита, воспаления кишечника, а также хирургических вмешательств.
Этиология ТОА обычно является полимикробной. Наиболее часто высеваются Escherichia coli, Bacteroides fragilis и другие виды Bacteroides, пептострептококки, пептококки, Enterococcus, Klebsiella, Staphylococcus, Streptococcus и Hаemophilus influenzaе. Несмотря на то что N. gonorrhoeae и C. trachomatis часто являются причинами ВЗОМТ, они редко идентифицируются у больных с ТОА. В 60-100% случаев выявляют анаэробные бактерии.
Симптомы ТОА аналогичны таковым при ВЗОМТ и аппендиците – острая или хроническая боль внизу живота, тошнота, рвота. Может наблюдаться повышение температуры тела и озноб, хотя до 50% женщин не испытывают лихорадки. Также некоторые пациентки жалуются на вагинальные выделения и аномальные кровотечения. При вовлечении в процесс кишечника возможно возникновение анорексии, а также диареи.
При физикальном обследовании можно пропальпировать опухолевидное образование в брюшной полости или в тазу. При пальпации живота определяется мышечный дефанс и симптом Щеткина – Блюмберга. Часто наблюдающимся признаком являются болезненные тракции шейки матки при гинекологическом исследовании. Наличие слизисто-гнойных выделений из половых путей свидетельствует в пользу диагноза ВЗОМТ или ТОА и об отсутствии острого аппендицита.
Чувствительность УЗИ в диагнос-тике ТОА составляет более 90%. На сонограммах ТОА имеет вид сложного ячеистого кистозного образования с утолщенными неправильными стенками. При неясном диагнозе показано проведение КТ. МРТ в диагностике данной патологии используется редко.
Цель лечения TOA состоит в купировании очага инфекционно-воспалительного процесса и сохранении фертильности, когда это возможно. Основой терапии является применение антибиотиков с/без дополнительных хирургических вмешательств или дренажных процедур. Антибиотикотерапия должна быть специфичной в отношении наиболее распространенных при ТОА микроорганизмов, включая анаэробы. Современные рекомендации предусматривают использование клиндамицина в сочетании с аминогликозидом или цефокситина с доксициклином. Применение антибиотиков парентерально следует продолжать до нормализации температуры тела на протяжении не менее чем 48 ч с последующим переходом на пероральный режим в течение 14 дней. Рекомендуемые пероральные антибиотики включают левофлоксацин или доксициклин в комбинации с производными нитроимидазола. Эффективность терапии с применением только лекарственных средств варьируется от 42 до 100%. Применение дренажных процедур на начальном этапе лечения способствует сокращению срока пребывания в стационаре, укорочению периода гипертермии и снижению частоты хирургических вмешательств.
Разрыв кисты яичника или геморрагическая овариальная киста
Разрыв или кровоизлияние в кисту яичника – состояние, требующее проведения экстренного хирургического вмешательства. В ряде случаев постановка окончательного диагноза затруднена, и пациентка в срочном порядке переводится в операционную в связи с наличием гемодинамической нестабильности. Как правило, разрывающиеся кисты являются функциональными (кисты желтого тела, фолликулярные, белого тела). Эндометриодные и дермоидные кисты разрываются реже. Разрыв кист желтого тела и фолликулярных является физиологическим процессом в течение менструального цикла.
Геморрагические кисты яичников наиболее распространены у женщин репродуктивного возраста (средний возраст при постановке диагноза – 27-30 лет). Разрыв может произойти между 20-м и 26-м днем менструального цикла или во время І триместра беременности. Пациентки могут испытывать боль и ощущение высвобождения жидкости, связанное с физиологическим разрывом кисты желтого тела во время овуляции, что называется «болезненной овуляцией» (mittelschmerz). Разрыв кисты яичника чаще происходит справа, что затрудняет дифференциацию с острым аппендицитом или другими гинекологическими причинами боли в животе.
Внезапное начало, острая абдоминальная боль в животе – это наиболее частые проявления геморрагической или разорвавшейся кисты яичника. Также отмечаются вагинальное кровотечение, тошнота, рвота, общая слабость, обморок и боль в плече (за счет раздражения диафрагмы излившейся кровью). При массивном кровоизлиянии может развиться сосудистый коллапс с характерными симптомами (артериальная гипотензия, тахикардия, снижение уровня гематокрита). При пальпации живота можно определить опухолевидное образование, симптом Щеткина – Блюмберга и дефанс мышц.
Дифференциальный диагноз включает следующие состояния: эктопическую беременность, ТОА, эндометриому, неразорвавшуюся кисту, перекрут яичника, аномальное маточное кровотечение, гастроэнтерит и аппендицит.
При постановке диагноза геморрагической кисты УЗИ (трансабдоминальное или трансвагинальное) является методом выбора. В начальном периоде кровоизлияния киста может иметь вид анэхогенного образования с тонкими стенками. По мере свертывания крови могут появляться внутренние эхо-сигналы, формирующие картину тонкой сетчатости («рыболовной сети» или «паутины»). Внутри кисты могут отмечаться уровни «жидкость – жидкость» или «жидкость – дебрис». При слиянии тромбов визуализируются дискретные, округлые, гиперэхогенные, неваскуляризированные образования. Отсутствие кровотока внутри кисты и наличие – по периферии («кольцо огня»), выявляемое при допплерографическом исследовании, подтверждает диагноз геморрагической кисты яичника. В случае массивного кровоизлияния может определяться свободная жидкость в брюшной полости, тогда как сама киста спадается.
Если диагноз остается неопределенным, следует выполнить КТ, а при необходимости – МРТ.
Терапевтическая тактика при наличии геморрагической овариальной кисты зависит от состояния пациентки. При сохранении гемодинамической стабильности возможно консервативное лечение с применением аналгезирующих средств и наблюдение. В противном случае показано срочное хирургическое вмешательство. В случае продолжающегося неконтролируемого кровотечения следует провести оофорэктомию.
Хирургическое лечение также показано лицам, не отвечающим на консервативную терапию (>48 ч) или у которых усугубляются симптомы кровотечения. Предпочтительным методом является лапароскопия, а лапаротомия выполняется в случаях, когда первая небезопасна или невозможна (двустороннее поражение, размер кисты), или при подозрении на злокачественность.
Перекрут яичника
В структуре гинекологических неотложных состояний доля перекрута яичника составляет приблизительно 3%. Данная патология определяется как частичный или полный поворот придатка матки вокруг его сосудистой ножки. Возникающая в результате обструкция кровеносных и лимфатических сосудов может привести к нарушению кровоснабжения и некрозу яичника. Согласно статистическим данным, перекрут правого яичника наблюдается чаще, что, возможно, обусловлено большей длиной правой собственной связки яичника и, следовательно, гипермобильностью придатка. Возникающая симптоматика может имитировать острый аппендицит. Подвижность левого яичника снижена из-за близкого расположения сигмовидной кишки.
Перекрут яичника может случиться в любом возрасте, однако средний возраст таких пациенток составляет 32 года. У взрослых женщин эта патология часто ассоциирована с объемным образованием яичника (киста или опухоль), создающим фиксированную точку, вокруг которой возможен поворот органа. Предполагается, что у детей и подростков перекрут возникает благодаря повышенной подвижности яичников. Установлено, что пациентки, подвергавшиеся хирургическим вмешательствам на органах малого таза (лигирование маточных труб, цистэктомия, гистерэктомия), имеют повышенный риск развития перекрута яичников. Это может быть обусловлено наличием послеоперационных спаек, вокруг которых происходит ротация придатков матки. Овариальная гиперстимуляция способствует увеличению массы и размера яичников, что может быть одним из факторов возникновения перекрута. Аналогичный механизм лежит в основе повышения риска развития данного состояния у женщин, прибегнувших к вспомогательным репродуктивным технологиям.
Характерным симптомом перекрута яичника является остро возникающая боль в животе, как правило, в нижнем квадранте. Длительно сохраняющийся болевой синдром ассоциирован с более высоким риском развития овариального некроза. У 47-97% пациенток пальпируется опухолевидное образование в области малого таза. Другие симптомы перекрута яичника включают тошноту, рвоту, дизурические явления, задержку мочи. В тяжелых случаях могут возникать симптомы раздражения брюшины.
Дифференциальная диагностика проводится с острым аппендицитом, ВЗОМТ, ТОА, внематочной беременностью, овариальной или парапельвикальной кистой почки, холециститом и абдоминальной болью неясной этиологии. У значительной части больных установление правильного диагноза откладывается в связи с недостаточной настороженностью врачей в отношении перекрута яичников на ранних этапах заболевания.
При подозрении на перекрут яичника диагностическим методом выбора является УЗИ. На сонограммах обычно определяется увеличенный (>5 см в диаметре) и отечный яичник с эхогенными зонами кровоизлияний. «Симптом водоворота» (whirlpool sign) считается единственным непосредственным сонографическим признаком перекрута яичника. Он определяется посредством допплерографии и обусловлен ротацией сосудистой ножки вокруг своей оси, что создает вид спирали или водоворота. Высокоспецифичным допплеровским признаком перекрута яичника является отсутствие артериального и венозного кровотока, что ассоциируется с нежизнеспособностью органа. При развитии овариального инфаркта и кровоизлияния может визуализироваться свободная жидкость в полости малого таза.
Золотым стандартом терапии перекрута яичника признано оперативное вмешательство. Методы хирургического лечения варьируются от консервативных, органосберегающих операций до радикальной оофорэктомии или сальпингоэктомии. В настоящее время стандартным лечением является деторсия с сохранением яичника, обычно путем лапароскопии. В большом литературном обзоре (Valsky D.V. et al., 2010) сообщается, что овариальная функция была восстановлена у 88-100% пациенток после устранения перекрута яичника с признаками некроза. Оофорэктомия или аднексэктомия выполняется в случаях тяжелого нарушения кровоснабжения, некроза, перитонита или при наличии объемного образования. Вопрос о тотальной абдоминальной гистерэктомии/билатеральной сальпинго-оофорэктомии рассматривается при возникновении перекрута яичника у женщин постменопаузального возраста. Дополнительной опцией хирургического лечения перекрута яичника является овариопексия. Данная операция проводится при наличии мальформаций или при чрезмерной длине маточно-яичниковой связки.
Лейомиома матки
Лейомиомы (фибромиомы) матки – это доброкачественные опухоли, состоящие из гладкомышечных клеток. Эти опухоли являются чувствительными к гормонам, что обусловливает их прогрессирование во время беременности или при использовании оральных контрацептивов и регресс в периоде менопаузы. Кроме того, наличие лейомиомы ассоциировано с высокими уровнями эпидермального фактора роста; инсулиноподобных факторов роста; факторов роста, связывающих гепарин; трансформирующих факторов роста β и содержанием коллагена типа III.
Клинические проявления отличаются у половины женщин, имеющих лейомиому матки, преимущественно в возрасте после 40 лет. Наиболее распространенные симптомы включают аномальные маточные кровотечения, боль и ощущение тяжести в области таза. В результате давления большой опухоли на мочевой пузырь могут возникать дизурические явления (например, учащение и ургентность мочеиспусканий).
При быстром росте лейомиомы возможно развитие ее дегенерации, связанной с недостаточностью кровоснабжения. При этом может возникать острая боль в животе.
Диагноз фибромиомы устанавливается посредством УЗИ. Типичная сонографическая картина представляет собой хорошо определяющееся гипоэхогенное образование, исходящее из миометрия.
Острые осложнения лейомиомы матки развиваются редко и включают тромбоз глубоких вен с/без тромбоэмболии легочной артерии, острую задержку мочи с/без почечной недостаточности, разрыв с интраперитонеальным кровоизлиянием, тромбоз мезентериальных вен, острую дегенерацию или перекрут опухоли. В большинстве случаев тактика ведения пациенток разрабатывается с учетом клинических проявлений с отсрочкой окончательного лечения лейомиомы до стабилизации состояния.
Плановое лечение лейомиомы матки может быть медикаментозным или хирургическим. Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона снижают уровни циркулирующих эстрогена и прогестерона, что приводит к уменьшению объема кровотечения и размеров фибромиомы. Вместе с тем применение этих препаратов вызывает состояние, напоминающее менопаузу, с характерными побочными эффектами, такими как приливы, сухость влагалища, головная боль, депрессия и остеопороз. Терапия прикрытия (аdd-back therapy) рекомендована для уменьшения выраженности побочных эффектов, однако добавление препаратов эстрогена или прогестерона в низкой дозе также может уменьшить воздействие агонистов гонадотропин-рилизинг гормона на размер опухоли.
Известно, что антиандрогенная терапия (даназол, гестринон) оказывает положительное влияние на проявления аменореи, меноррагии и боли у женщин с лейомиомой. Тем не менее значительные побочные эффекты ограничивают применение этих лекарственных средств у многих пациенток.
Дополнительными опциями медикаментозной терапии лейомиомы матки являются как прогестагенные, так и антигестагенные препараты, антифибротические средства, селективные модуляторы рецепторов эстрогена, пероральные контрацептивы и нестероидные противовоспалительные средства.
В прошлом хирургическое лечение лейомиомы матки состояло в проведении лапаротомии и гистерэктомии. Однако проблема сохранения фертильности ставит под сомнение целесообразность этого метода. На сегодняшний день наиболее малоинвазивным вмешательством является миомэктомия путем гистероскопии. Лапароскопический доступ для выполнения миомэктомии или гистерэктомии используется у лиц с симптомной фибромиомой. Кроме того, лапароскопически могут осуществляться термолизис, криомиолизис и лигирование маточной артерии. Лапаротомия применяется в случае больших размеров лейомиомы или множественных узлов, не поддающихся удалению путем лапароскопии.
Для иллюстрации изложенного материала в статье приведен клинический случай.
Клинический случай
Пациентка С., 24 лет, обратилась в отделение неотложной помощи с жалобами на боль в правом нижнем квадранте живота в течение 48 ч, повышение температуры до 38,8 °С, тошноту и рвоту. Женщина сексуально активна, небеременная. При поступлении осмотрена хирургом. При пальпации живота определялась болезненность в нижних квадрантах, преимущественно справа, при гинекологическом обследовании – болезненные тракции шейки матки.
Дифференциальный диагноз проводился между острым аппендицитом, ВЗОМТ, ТОА, пиосальпинксом, эктопической беременностью, эндометриозом, геморрагической овариальной кистой или разрывом таковой, перекрутом яичника (нормального, кисты или опухолевидного образования), перекрутом или дегенерацией фибромиомы матки.
Ввиду подозрения на острый аппендицит была проведена КТ органов малого таза. Обнаружено увеличенное, заполненное жидкостью трубчатое образование, расположенное на некотором расстоянии от слепой кишки (рисунок). На дистальных срезах визуализировалось скопление жидкости в области правого яичника и киста левого. Учитывая неопределенность полученных результатов, было выполнено УЗИ органов малого таза, выявившее трубчатое перистальтирующее образование позади правого яичника, овариальную кисту слева и свободную жидкость в полости малого таза. После консультации гинеколога диагноз остался невыясненным, проводилась дифференциация между аппендицитом, ВЗОМТ и ТОА. Было принято решение о проведении лапароскопии. В результате диагностировали перфоративный аппендицит, обнаружен аппендикс и абсцесс в нижнем отделе малого таза поблизости от правого яичника.
Таким образом, женщины часто испытывают острую боль в животе, и хотя симптомы могут быть сходными с острым аппендицитом и другими хирургическими заболеваниями, диагноз не всегда оказывается ясным. При дифференциальной диагностике у пациенток детородного возраста следует учитывать широкий спектр гинекологических заболеваний.
Подготовила Виктория Лисица
* Медичні аспекти здоров’я жінки. Збірник клінічних рекомендацій, 2017.
По материалам: C. A. Boyd, T. S. Riall Unexpected Gynecological Findings during Abdominal Surgery.
Curr Probl Surg. 2012 ; 49 (4): 195-251.